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HERNIAS (ÁREA DE CIRURGIA)

A correção cirúrgica das hérnias abdominais está entre os três procedimentos mais realizados por cirurgiões nos Estados Unidos, totalizando 700.000 operações por ano; estes números demonstram a impressionante prevalência desta condição, que acomete todas as faixas etárias em ambos os sexos. A seguir estudaremos a anatomia da região inguino-femoral seguindo-se da epidemiologia, a clínica e o tratamento das hérnias da parede abdominal.

OBJETIVA: (990944 votos)..........95.96% das questões objetivas receberam votos.
Homem de 70 anos, submetido a sigmoidectomia por diverticulite perfurada e peritonite difusa, apresenta-se persistentemente ao longo de 8 horas com pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg, apesar da reposição volêmica adequada com cristaloides, tendo sido afastadas causas cardíacas e sepse sistêmica. O achado de exame subsidiário que poderia ser encontrado nessa condição metabólica é:
A. hiperglicemia
B. concentração normal de cortisol sérico medida ao acaso
C. aumento pouco significativo do cortisol sérico à estimulação com cosintropina
D. hipernatremia
E. hipopotassemia

  RATING: 2.67

Homem de 70 anos, submetido a sigmoidectomia por diverticulite perfurada e peritonite difusa, apresenta-se persistentemente ao longo de 8 horas com pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg, apesar da reposição volêmica adequada com cristaloides, tendo sido afastadas causas cardíacas e sepse sistêmica. O achado de exame subsidiário que poderia ser encontrado nessa condição metabólica é:

A. hiperglicemia
INCORRETO: Embora o estresse cirúrgico e inflamatório possa elevar a glicemia por liberação de catecolaminas e cortisol, na insuficiência adrenal relativa a glicemia tende a ser normal ou baixa devido à redução da gliconeogênese e glicogenólise, não representando o achado diagnóstico principal nessa hipotensão persistente.
B. concentração normal de cortisol sérico medida ao acaso
INCORRETO : Em insuficiência adrenal relativa durante estresse grave o cortisol basal pode ser normal ou ligeiramente elevado, mas insuficiente para as demandas, não diferenciando o quadro; o diagnóstico requer avaliação dinâmica com estimulação, não apenas medição aleatória.
C. aumento pouco significativo do cortisol sérico à estimulação com cosintropina
CORRETO : O quadro de hipotensão refratária a reposição volêmica em paciente idoso pós-cirurgia abdominal por diverticulite perfurada sugere insuficiência adrenal relativa ou crise adrenal aguda, comum em contextos de estresse grave como peritonite e sepse, onde a resposta do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal pode ser inadequada; o teste de estimulação com cosintropina (ACTH sintético) avalia a reserva adrenal, e um aumento inferior a 9 mcg/dL no cortisol sérico 30-60 minutos após a administração indica falha na resposta adrenal, confirmando a condição metabólica e justificando terapia com glicocorticoides para estabilização hemodinâmica.
D. hipernatremia
INCORRETO : Hipernatremia está incorreta porque a insuficiência adrenal tipicamente causa hiponatremia por deficiência de mineralocorticoides (aldosterona), levando a perda renal de sódio e retenção de água, agravada por hipotensão; hipernatremia seria mais associada a desidratação ou hiperaldosteronismo, não ao contexto descrito.
E. hipopotassemia
INCORRETO : Na insuficiência adrenal primária ou relativa há hiperpotassemia por redução da excreção renal de potássio devido à falta de aldosterona, promovendo retenção; hipopotassemia ocorreria em condições opostas como hiperaldosteronismo ou uso excessivo de diuréticos, não compatível com o quadro de hipotensão pós-cirúrgica.

Gabarito:  C

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.67)

DISCURSIVA: (176048 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.
A síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) é caracterizada pela secreção contínua ou pelo aumento da atividade do hormônio arginina-vasopressina (A-VP) e responde por 14 a 40% do total de casos de hiponatremia. Está relacionada a uma extensa gama de doenças, terapias medicamentosas e procedimentos cirúrgicos, sendo muitas vezes subdiagnosticada. Referente á essa entidade clinica, respondam ás seguintes questões:
1) Quais são os principais quatro grupos de etiologias do SIADH?
2) Enumeram os criterios diagnosticos essenciais.


RATING: 3.01

A síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) é caracterizada pela secreção contínua ou pelo aumento da atividade do hormônio arginina-vasopressina (A-VP) e responde por 14 a 40% do total de casos de hiponatremia. Está relacionada a uma extensa gama de doenças, terapias medicamentosas e procedimentos cirúrgicos, sendo muitas vezes subdiagnosticada. Referente á essa entidade clinica, respondam ás seguintes questões:
1) Quais são os principais quatro grupos de etiologias do SIADH?
2) Enumeram os criterios diagnosticos essenciais.

1) Quais são os principais quatro grupos de etiologias do SIADH?

As principais etiologias podem ser divididas em quatro grupos:
  1. neoplasias,(0,0625 pontos)
  2. distúrbios do sistema nervoso central (SNC),(0,0625 pontos)
  3. doenças pulmonares(0,0625 pontos)
  4. uso de medicamentos(0,0625 pontos)

2) Enumeram os critérios diagnósticos essenciais:

Os critérios diagnósticos da SIADH são basicamente os mesmos descritos por Bartter e Schwartz em 1967 e são atualmente divididos em critérios essenciais e suplementares. A questão solicita só os essenciais.
  • Diminuição da osmolalidade efetiva do líquido extra-celular (Posm < 275 mOsm/kg H2O);(0,05 pontos)
  • Concentração urinária inadequada (Uosm > 100 mOsm/kg H2O com função renal normal) para determinado nível de hiposmolaridade;(0,05 pontos)
  • Euvolemia clínica, definida pela ausência de sinais de hipovolemia (ortostase, taquicardia, diminuição do turgor da pele, mucosas secas) ou hipervolemia (edema subcutâneo e ascite);(0,05 pontos)
  • Excreção aumentada de sódio urinário na presença de ingesta adequada de água e sal;(0,05 pontos)
  • Ausência de outras causas de hipoosmolaridade euvolêmica: (hipotireoidismo, hipocortisolismo e utilização de diuréticos (0,05 pontos);

FONTE:

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.01)

CASO CLINICO: (204470 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.
Paciente de 58 anos é levado ao hospital por alteração do nível de consciência. Tem história de etilismo(1-2 cervejas por dia), nega outras doenças, transfusões, cirurgias.
Há 3 meses com queda do estado geral e perda de peso e há 1 mês, aumento do volume abdominal e edema de MMII.
Há 2 semanas parou de beber e há 4 dias vem apresentando febre não aferida por termômetro e a 2 dias com sonolência diurna excessiva e agitação.
Ao exame:
Desidratado (2+/4+), descorado (2+/4+), Temperatura: 38,9 graus e ictérico (3+/4+).
PA = 100 x 60 mmHg. Pulso = 98.
Flapping(+).
Sem déficit localizatório, Glasgow 14 (AO=4, RM=5, RV=5).

1) Qual é o achado do exame da figura? - 0,25 pontos
2) Qual é a etiologia provável da alteração de consciência? - 0,125 pontos
3) Qual é o grau de encefalopatia neste paciente? - 0,125 pontos


RATING: 3.06

1) Qual é o achado do exame da figura?
Presença de ascite á ectoscopia (0,125 p) com circulação colateral (0,125 p).
Discussão: O paciente apresenta ascite na inspeção o que indica uma ascite de razoável volume com 5 litros ou mais. Esta ascite era de moderado volume, pois ao paciente ao ficar em pé o abdome tendia a cair sobre regiões crurais.configurando o chamado abdome em avental ou pêndulo,quando o abdome tende a ficar globoso quando o paciente fica em pé e o abdome fica globoso e com pele lisa e estendida indica ascite de grande volume. Pode-se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de presença de hipertensão portal.
2) Qual é a etiologia provável da alteração de consciência?
Encefalopatia hepática. (0,125 p)
Discussão: Paciente apresentando quadro de confusão mental com sonolência predominantemente diurna como acontece na encefalopatia hepática em que alterações no padrão do sono (inversão do ritmo, insónia e sonolência excessiva) e graus variáveis de alterações nos níveis de consciência e comportamento, apesar destes achados serem inespecificos o fato do paciente apresentar aparentemente um quadro de hepatopatia com hipertensão portal sugere que esta seja a causa da alteração mental. A presença de flapping é também sugestiva de encefalopatia hepática embora possa ocorrer em outros casos como narcose e uremia. O diagnóstico é de exclusão e outros diagnósticos devem ser procurados, um paciente com febre e confusão mental poderia, por exemplo, ter uma meningite.
3) Qual é o grau de encefalopatia neste paciente?
Paciente com encefalopatia grau 2. (0,125 p)
Discussão: Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flapping indica encefalopatia de grau 2 e 3, mas não aparece na grau 1 e desaparece no paciente em grau 4, que está em coma hepático. Veja a baixo a classificação de West Haven da encefalopatia hepática:

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.06)




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