Um lactente de 9 meses recebeu, pela 1ª vez, ovo na papa de legumes. Alguns minutos depois, apresentou dispneia e edema de lábios. Foi levado imediatamente ao serviço de emergência, aonde chegou hipotenso, com sibilância, estridor laríngeo e lesões urticariformes pelo corpo.
Com relação a esse caso, podemos afirmar que:

A. as dosagens de triptase sérica e histamina plasmática e urinária são necessárias para a confirmação do diagnóstico
INCORRETO: O diagnóstico de anafilaxia é primariamente clínico, baseado em critérios como os da NIAID/FAAN (envolvimento agudo de ≥ 2 sistemas ou hipotensão isolada após exposição a alérgeno conhecido), sem necessidade de marcadores laboratoriais para confirmação inicial ou manejo emergencial. Embora níveis elevados de triptase sérica (pico em 1-2 h pós-evento) e histamina (plasmática ou urinária) possam apoiar retrospectivamente o diagnóstico (ex.: triptase >11,4 ng/mL sugere mastocitose ou anafilaxia), eles não são obrigatórios, podem ser falsos negativos em anafilaxia alimentar ou bifásica, e não alteram o tratamento imediato. Diretrizes da AAP e KDIGO enfatizam que atrasar terapia por testes laboratoriais é contraproducente, especialmente em lactentes.
B. os beta-2-adrenérgicos, por via inalatória, não têm nenhuma utilidade
INCORRETO : Beta-2 agonistas inalatórios (ex.: albuterol/salbutamol, dose 2,5-5 mg nebulizado em pediatria) têm utilidade como adjuvantes para broncoespasmo persistente ou sibilância refratária à epinefrina inicial, aliviando sintomas respiratórios por broncodilatação. Embora não sejam de primeira linha (epinefrina é prioritária), eles são recomendados em protocolos como os da Children´s Hospital of Philadelphia e Johns Hopkins para casos com componente asmático ou obstrução de vias aéreas inferiores, melhorando a oxigenação enquanto se aborda a causa subjacente. Afirmar ”nenhuma utilidade” ignora evidências de suporte em anafilaxia com wheezing.
C. a medicação de 1ª linha é a adrenalina por via subcutânea na face anterolateral da coxa
INCORRETO : Embora a adrenalina (epinefrina) seja de fato a medicação de primeira linha (dose pediátrica: 0,01 mg/kg IM, max 0,3 mg em < 30 kg), a via preferida é intramuscular (IM), não subcutânea (SC), na face anterolateral da coxa (vasto lateral) para absorção mais rápida (pico plasmático em 8 min vs. 34 min na SC). Diretrizes unânimes da AAP, WAO, EAACI e sociedades pediátricas (ex.: Johns Hopkins, CHOP) contraindicam SC devido à lentidão, que pode piorar desfechos em anafilaxia grave; autoinjetores como EpiPen Jr. são projetados para IM. Essa via errada poderia atrasar a reversão dos sintomas.
D. os anti-histaminicos H2 não têm nenhuma indicação
INCORRETO : Anti-H2 (ex.: famotidina ou ranitidina IV) têm indicação como adjuvantes em anafilaxia, especialmente para sintomas gastrointestinais (náuseas, cólicas) ou cutâneos persistentes, complementando anti-H1 (ex.: difenidramina ou cetirizina). Embora não sejam de primeira linha (não revertem choque ou via aérea), guidelines da AAFP e Johns Hopkins os recomendam em combinação com H1 para bloqueio completo da histamina, melhorando o controle sintomático sem alterar o curso vital. Afirmar ”nenhuma indicação” subestima seu papel de suporte.
E. se o paciente fizer uso de betabloqueador e evoluir com hipotensão refratária a adrenalina. o glucagon poderá ser necessário
CORRETO : Esse lactente de 9 meses apresenta um quadro clássico de anafilaxia IgE-mediada (provavelmente desencadeada pela introdução do ovo como alérgeno alimentar novo), com sintomas multissistêmicos agudos: dispneia (respiratório), edema de lábios (mucoso), hipotensão (cardiovascular), sibilância e estridor (via aérea), e urticária (cutânea). Em casos de anafilaxia refratária, especialmente em pacientes usando betabloqueadores (embora raro em lactentes, a afirmativa é hipotética e válida como princípio geral), esses medicamentos antagonizam os efeitos beta-adrenérgicos da adrenalina (epinefrina), reduzindo sua capacidade de aumentar o AMPc intracelular e reverter a hipotensão. Nesses cenários, o glucagon IV (dose típica em pediatria: 0,02 - 0,03 mg/kg, max 1 mg/dose) é recomendado como adjuvante porque atua independentemente dos receptores beta, elevando o AMPc via receptores glucagon e promovendo inotropismo positivo, vasodilatação pulmonar e reversão da hipotensão. Diretrizes pediátricas, como as da Johns Hopkins Medicine e da Resuscitation Council UK, endossam o glucagon para anafilaxia refratária em usuários de betabloqueadores, com proteção das vias aéreas devido ao risco de vômitos.

Gabarito:  E

(I) Define e descreva o choque compensado.

O choque é classificado como compensado ou descompensado (0,013 p) , de acordo com seu efeito na pressão arterial. (0,013 p)

O choque é definido como compensado (0,013 p) quando os mecanismos compensatórios (0,013 p) são capazes de manter a pressão arterial normal (0,013 p), ou seja, o paciente apresenta sinais e sintomas de perfusão tecidual inadequada (0,013 p), mas a pressão arterial sistólica é normal (0,013 p).

(II) Define e descreva o choque hiperdinâmico.

O choque é classificado segundo o débito cardíaco (0,013 p) em hipodinâmico ou frio (0,013 p) e hiperdinâmico ou quente (0,013 p).

O choque hiperdinâmico ou quente se associa a alto débito cardíaco (0,013 p) e baixa resistência vascular sistêmica (0,013 p). Caracteriza-se por extremidades quentes (0,013 p), avermelhadas (0,013 p), com alargamento da pressão de pulso (0,013 p) e perfusão periférica rápida (0,013 p). O fluxo sanguíneo é distribuído inadequadamente (0,013 p). Alguns tecidos recebem fluxo sanguíneo insuficiente (p.ex., a circulação esplâncnica) (0,013 p), enquanto outros (p.ex., pele e músculos) recebem fluxo sanguíneo excessivo em relação às suas demandas metabólicas (0,013 p).

(III) Classifique os choques segundo a etiologia.

O choque é classificado segundo a etiologia (0,013 p) em hipovolêmico (0,013 p), cardiogênico (0,013 p), distributivo (0,013 p), obstrutivo (0,013 p) e séptico (0,013 p).

(IV) Cite 3 cardiopatias congênitas que são causas de choque cardiogênico em crianças.

São as cardiopatias congênitas que evoluem com obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo (0,013 p) - Interrupção do arco aórtico (0,021 p), coarctação da aorta (0,021 p), estenose aórtica crítica (0,021 p), síndrome do coração esquerdo hipoplásico (0,021p).

(V) Em caso de pneumotórax hipertensivo que tipo de choque que se encontra, frequentemente?

No pneumotórax hipertensivo, a compressão do pulmão (0,013 p) causa falência respiratória (0,013 p), e a compressão das estruturas mediastinais (coração e grandes vasos) (0,013 p) leva à diminuição do retorno venoso (0,013 p) e do débito cardíaco (0,013 p). Em crianças, geralmente, ocorre choque obstrutivo (0,013 p).

FONTE:

(I) Descreva o Plano de Tratamento Inicial desta crise.

1. Oxigenoterapia (0,0125 p) para melhorar a saturação de oxigênio (0,0125 p).
2. Nebulização com broncodilatador de curta ação (salbutamol) (0,0125 p) repetida a cada 20 minutos nas primeiras doses. (0,0125 p)
3. Corticosteróide sistêmico (0,0125 p) (prednisolona oral (0,0125 p) ou metilprednisolona intravenosa (0,0125 p)) para manejo de crise aguda.
4. Avaliação frequente dos sinais vitais (0,0125 p) e da saturação de oxigênio. (0,0125 p)
5. Preparar para possível admissão hospitalar (0,0125 p) para controle e monitoramento intensivo (0,0125 p), considerando a resposta ao tratamento inicial (0,0125 p). 

(II) Qual seria a estratégia ambulatorial para esse caso depois desta crise?

A exacerbação sugere necessidade de reavaliação do tratamento de manutenção (0,0125 p). A adesão ao tratamento (0,0125 p), técnica do inalador (0,0125 p) e possíveis desencadeantes ambientais (0,0125 p) ou infecciosos (0,0125 p) devem ser revisitados após estabilização da condição aguda (0,0125 p).

(III) Como classificaria a gravidade desta crise? Justifique a sua resposta.

A crise apresentada por Sofia pode ser classificada como uma crise asmática grave. (0,0125 p)

A justificativa para essa classificação baseia-se nos seguintes sinais e sintomas:

1. Taquipneia (0,0125 p) e taquicardia (0,0125 p): Frequência respiratória de 36 irpm (0,0125 p) e frequência cardíaca de 130 bpm (0,0125 p) indicam esforço respiratório significativo (0,0125 p) e ativação do sistema simpático (0,0125 p).

2. Saturação de O₂ baixa (0,0125 p): A saturação de oxigênio de 88% em ar ambiente (0,0125 p) indica hipoxemia significativa (0,0125 p), que é um sinal de gravidade (0,0125 p).

3. Uso de musculatura acessória (0,0125 p) e retrações (0,0125 p): Esses sinais indicam esforço respiratório elevado (0,0125 p) e são característicos de crises graves (0,0125 p).

4. Sibilos difusos (0,0125 p) e diminuição dos murmúrios vesiculares (0,0125 p): A presença de sibilos intensos  e redução dos sons respiratórios pode indicar obstrução significativa das vias aéreas (0,0125 p) e, em crises mais graves, fluxo de ar reduzido pode resultar em "ausência" de sibilos, o que é particularmente preocupante (0,0125 p).

5. Alteração do estado geral (0,0125 p) com cianose leve (0,0125 p): A cianose periungueal e o cansaço extremo são também indicativos de insuficiência respiratória iminente ou em curso, comuns em crises graves (0,0125 p).