Mulher de 48 anos com feocromocitoma adrenal direito de 5,5 cm, bioquimicamente ativo, sem mutação germinativa identificada e sem evidência de invasão local ou metástase. Qual a abordagem cirúrgica recomendada de primeira linha?

A. Adrenalectomia aberta com linfadenectomia estendida em todos os casos
INCORRETO: A abordagem aberta com linfadenectomia rotineira não é necessária na ausência de suspeita de malignidade ou metástase; aumenta morbidade sem benefício.
B. Adrenalectomia laparoscópica apenas se o tumor for < 3 cm
INCORRETO : O limite de tamanho para laparoscopia é bem superior a 3 cm (a maioria dos centros realiza com segurança tumores de 5-6 cm ou mais).
C. Adrenalectomia minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica) como procedimento de escolha, com conversão para aberta se necessário
CORRETO : As diretrizes da Endocrine Society e consensos internacionais recomendam a adrenalectomia minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica) como padrão de ouro para a maioria dos feocromocitomas, inclusive aqueles até 6-8 cm (ou maiores em mãos experientes), desde que não haja invasão local ou metástase. A abordagem oferece menor morbidade, menor tempo de internação e resultados oncológicos equivalentes à aberta quando realizada por cirurgiões experientes. A conversão para aberta é indicada se houver dificuldade técnica, suspeita de malignidade ou comprometimento de estruturas adjacentes. Para paragangliomas extra-adrenais o limiar para aberta é mais baixo.
D. Adrenalectomia parcial (cortical-sparing) de rotina, independentemente do status genético
INCORRETO : A adrenalectomia parcial (cortical-sparing) é reservada a casos de mutação genética com alto risco de bilateralidade (ex.: VHL, RET, SDHD) e não é rotina em tumores esporádicos.
E. Embolização arterial pré-operatória seguida de ressecção aberta
INCORRETO : A embolização pré-operatória não faz parte do manejo padrão de feocromocitoma ressecável e não substitui o bloqueio alfa adequado.

Gabarito:  C

FONTE:

Resposta à Questão I (Suspeita Diagnóstica)

A suspeita diagnóstica é estado de mal epiléptico (crise prolongada >30 minutos).

• Crise tônico-clônica generalizada sem interrupção por 45 minutos, com cianose e perda esfincteriana (0,05 p).
• Distinção de crise febril simples: duração >15 minutos e ausência de recuperação pós-ictal imediata (0,04 p).
• Classificação como complexa quando duração superior a 15 minutos e achados pós-ictal prolongados (0,03 p).

Resposta à Questão II (Possível Causa da Doença Diagnosticada)

A possível causa é crise febril complexa (dependente da idade, febre alta e infecção extracraniana).

• Crises febris dependentes da idade (pico 14-18 meses) e associadas a temperatura que aumenta rapidamente até 39°C ou mais (0,05 p).
• Causa não é infecção de SNC ou alteração metabólica, mas sim doença febril (ex.: infecção viral de vias aéreas superiores ou otite) (0,04 p).
• A causa da febre NÃO influencia na ocorrência da convulsão febril, mas a duração >15 minutos define complexidade (0,03 p).

Resposta à Questão III (Melhor Modalidade para Confirmar o Diagnóstico)

A melhor modalidade é o eletroencefalograma (EEG), obrigatório e necessário.

• EEG está OBRIGATÓRIO em caso de crise acima de 30 minutos, pois a exaustão muscular pode mascarar crise elétrica contínua com efeitos destruidores (0,08 p).
• Não se justifica EEG em crise febril simples, mas é essencial aqui para confirmar atividade ictal persistente (0,04 p).
• Durante avaliação aguda, priorizar causa da febre, mas EEG diferencia de pseudo-estado (0,02 p).

Resposta à Questão IV (Tratamento Inicial na Emergência)

O tratamento inicial é a conduta geral ABC + anticonvulsivante de ação rápida.

• A - B - C: permeabilizar VAS (posicionamento e aspiração), proteção (evitar objetos na boca), uso de oxigênio, monitorização, destrostix e acesso venoso periférico (0,03 p).
• Anticonvulsivante: diazepam I.V. 0,3 mg/kg/dose (máx. 10 mg/dose) – início de ação 1-3 minutos, duração 5-15 minutos (0,03 p).
• Se não houver acesso venoso: midazolam (IM 0,2 mg/kg/dose, intranasal 0,3 mg/kg/dose ou bucal 0,5 mg/kg/dose) como primeira opção (0,03 p).
• Evitar profilaxia prolongada com fenobarbital ou valproato em crise febril (excelente prognóstico); pesquisar causa da febre simultaneamente (0,03 p).