Um paciente de 70 anos procura o pronto-socorro com queixa de dor abdominal muito intensa, difusa, contínua, associada à distensão abdominal e náuseas. Não vomitou. A última evacuação tinha coloração escurecida. Diz ter apresentado várias crises de dor semelhante, mas não tão intensa, sempre após as refeições. As crises cessavam espontaneamente. Ao exame, apresenta fácies de dor, mas o abdome é flácido, sem defesa, não condizente com a intensidade da dor referida. Os ruídos hidroaéreos estão presentes e até um pouco aumentados, embora o timbre não seja metálico.
A radiografia simples de abdome mostra dilatação de alças de delgado. Diagnóstico mais provável:

A. abdome agudo vascular
CORRETO: O abdome agudo vascular representa o diagnóstico mais provável, pois o quadro clínico sugere isquemia mesentérica aguda sobreposta a uma forma crônica, caracterizada por dor abdominal intensa e desproporcional aos achados físicos (abdome flácido sem defesa), história de crises pós-prandiais recorrentes (angina intestinal), evacuação escurecida (melena indicativa de sangramento digestivo alto ou médio), distensão abdominal com dilatação de alças delgadas na radiografia e ruídos hidroaéreos presentes, compatíveis com hipoperfusão vascular mesentérica, frequentemente associada a aterosclerose em idosos, levando a necrose intestinal se não tratada precocemente.
B. pancreatite aguda recorrente
INCORRETO : O quadro típico envolve dor epigástrica irradiada para dorso, vômitos intensos, elevação de amilase e lipase, e ausência de melena como achado primário; a distensão abdominal seria por íleo paralítico, mas os ruídos hidroaéreos aumentados e a desproporcionalidade da dor não se alinham perfeitamente, além de a radiografia mostrar dilatação delgada sem sinais de pseudocistos ou calcificações crônicas.
C. neoplasia obstrutiva de cólon direito
INCORRETO : Obstruções no cólon direito causam dilatação predominante de cólon proximal e alças delgadas apenas em obstruções avançadas com válvula ileocecal incompetente, mas o quadro agudo intenso com melena sugere sangramento mais proximal, e as crises pós-prandiais recorrentes não são típicas de neoplasia obstrutiva, que evolui com constipação progressiva e perda de peso, sem dor desproporcional ao exame físico.
D. gastroenterocolite grave
INCORRETO : Infecções gastrointestinais graves apresentam febre, diarreia profusa, vômitos e desidratação, com ruídos hidroaéreos hiperativos de timbre metálico em casos de obstrução mecânica secundária, mas a ausência de vômitos, a melena isolada e a dor contínua desproporcional apontam contra infecção aguda, e a radiografia isolada de dilatação delgada não é o achado radiológico principal em colites infecciosas.
E. aneurisma dissecante de aorta abdominal
INCORRETO : A dissecção aórtica abdominal tipicamente causa dor lombar ou abdominal irradiada para flancos, com massa pulsátil palpável, hipotensão ou choque, sem melena como manifestação primária; a distensão abdominal e dilatação de alças delgadas não são achados característicos, e as crises pós-prandiais recorrentes não se relacionam com dissecção vascular aórtica, que é mais abrupta e associada a fatores de risco como hipertensão descontrolada.

Gabarito:  A

FONTE:

I) O que que a amniocentese provavelmente iria revelar neste caso?

A morte fetal é bastante provável. (0,05 p). Caso a amniocentese seja realizada um líquido escuro (0,05 p) que pode ser causado por mecônio (0,05 p) ou sangramento (0,05 p).

II) Que teste seria valioso para realizar neste momento?

Na presença de morte fetal há algum tempo, a mãe pode desenvolver uma coagulopatia de consumo (0,05 p). Uma coagulograma seria o melhor teste neste momento (0,05 p).

III) Qual é a complicação materna mais bem reconhecida que pode ocorrer neste caso?

Um feto morto retido no útero por mais de 5 semanas (0,05 p) provavelmente vai provocar uma hipofibrinogenemia (0,05 p); portanto, a capacidade de coagulação materna deve ser avaliada (0,05 p), pelo menos 1 vez por semana (0,05 p). Há indicação para expulsão do feto morto.