Uma mulher de 36 anos com AIDS e contagem de células CD4 de 35/mm² procura assistência com odinofagia e disfagia progressiva. A paciente relata febre diária e perda 9 kg. Têm sido tratada com pastilhas de clotrimazol sem qualquer alívio. Ao exame físico, a paciente apresenta caquexia com índice de massa corporal (IMC) de 16 e peso de 39 kg. A temperatura é de 38,2°C e tem pressão arterial e pulso ortostáticos. O exame da orofaringe não revela nenhuma evidência de candidíase. A paciente é submetida a esofagogastroduodenoscopia (EGD), que revela úlceras serpiginosas na parte distal do esôfago, sem vesículas. Não se observa nenhuma placa amarela. São realizadas várias biopsias que demonstram inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas em grandes células endoteliais e fibroblastos. Qual é o melhor tratamento para a esofagite dessa paciente?

A. Ganciclovir
CORRETO: Essa paciente apresenta sintomas de esofagite.Em pacientes com HIV várias infecçôes podem causar essa condição, incluindo herpes-vírus simples (HSV), citomegalovírus (CMV), vírus varicela-zóster, Candida e o próprio HIV. A ausência de candidíase exclui a Candida como causa da esofagite, e a EGD é necessária para estabelecer o diagnóstico. O CMV classicamente causa úlceras serpiginosas no esôfago distal, que podem coalescer, formando úlceras gigantes. O escovado isoladamente náo é suficiente para o diagnóstico, e é necessário efetuar biópsias. As biópsias revelam inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas com núcleos aumentados em grandes fibroblastos e células endoteliais. Tendo em vista os sintomas notáveis de deglutição, o ganciclovir intravenoso (IV) é o tratamento de escolha.
B. Glicocorticoides
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Fluconazol
INCORRETO : A esofagite por Candida tem o aspecto de placas nodulares amarelas com eritema circundante. O tratamento em geral requer fluconazol.
D. Foscarnete
INCORRETO : O foscarnete é útil no tratamento do CMV resistente ao ganciclovir.
E. Talidomida
INCORRETO : O HIV pode causar esofagite, podendo ser muito resistente ao tratamento. Na EGD, as úlceras aparecem profundas e lineares. Emprega-se o tratamento com talidomida ou glicocorticoides orais, e deve-se considerar a terapia antirretroviral altamente ativa.

Gabarito:  A

• sexo masculino; - 0,05 pontos
• prematuridade e baixo peso ao nascer; - 0,05 pontos
• uso de oxigênio no periodo neonatal; - 0,05 pontos
• antecedentes pessoais de atopia; - 0,05 pontos
• IgE elevado; - 0,05 pontos
• infecção com virus sincicial respiratorio ante de 1 ano de idade; - 0,05 pontos
• aspiração de conteudo alimentar; - 0,05 pontos
• doença de refluxo gastroesofagico; - 0,05 pontos
• historia materna de asma; - 0,05 pontos
• mãe tabagista; - 0,05 pontos

FONTE:

1) Qual é a sequência de atendimento desse RN?

1. prover calor (0,02 p)
2. posicionar a cabeça em leve extensão (0,02 p)
3. aspirar boca e narinas (se necessário) (0,02 p)
4. secar (0,02 p)
5. ventilar com pressão positiva nos primeiros 60 segundos após o nascimento (0,02 p) e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco (0,02 p) e a saturação de oxigênio (SatO2) pelo oxímetro de pulso. (0,02 p)

1. gestação a termo? NÃO SIGNIFICA: diferente do termo (34 0/7 -  36 6/7 semanas - pré-termo tardios ou ≥42 0/7 semanas - pós-termo)
2. respiração ou choro presente? NÃO não iniciam movimentos respiratórios regulares
3. tônus muscular em flexão? NÃO SIGNIFICA: o tônus muscular está flácido

• ventilação com máscara facial não efetiva (após a correção de possíveis problemas técnicos, a FC permanece <100 bpm); (0,05 p)
• ventilação com máscara facial prolongada o paciente não retoma a respiração espontânea (0,05 p)
• aplicação de massagem cardíaca (não é o caso, a criança está com 87 bpm, acíma de 60). (0,05 p)
• pacientes portadores de hérnia diafragmática que necessitam de VPP (intubação traqueal e a inserção imediata de sonda gástrica) (0,05 p)