Após o desenvolvimento de úlcera peniana um homem de 45 anos é diagnosticado pelos testes de reagina plasmática rápida e de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente com sífilis primária. Inicia-se, então, penicilina G benzatina, em dose única de 2,4 milhões de unidades por via intramuscular.
Após 10 dias da injeção, o paciente procura o serviço de emergência com queixa de febre, exantema e dor articular difusa com mialgia. Apresenta, na admissão, temperatura de 38,3°C, frequência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial de 112/76 mmHg, exantema urticariforme no tronco, nas costas e nos membros - dor à palpação das inserções tendíneas dos tendões do calcâneo e da patela bilateralmente. Há edema e calor dos joelhos, punhos e articulações metacarpofalangeanas bilateralmente. A úlcera peniana diminuiu.
Hemograma completa: leucócitos de 10.100/μL (80% de neutrófilos, 15% de linfócitos, 3% de monócitos e 2% de eosinófilos).
Os achados do exame otorrinolaringológico, de tórax, cardiovascular e abdominal são normais. A velocidade de hemossedimentação é de 55 segundos. Os resultados dos anticorpos antinucleares e fator reumatóide são negativos. O swab uretral é negativo para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Infecção gonocócica disseminada
INCORRETO: A infecção gonocócica disseminada manifesta-se na forma de poliartrite migratória assimétrica, com febre e exantema papular ou pustuloso. Pode ocorrer artrite séptica. Um swab uretral com resultado negativo não afasta essa possibilidade, porém a apresentação clínica do paciente não é compatível com infecção gonocócica disseminada.
B. Tratamento inadequado da sífilis secundária
INCORRETO : A sífilis secundária só se manifesta dentro de 4 a 10 semanas após a infecção primária. O exantema consiste em erupção maculopapular eritematosa que acomete as palmas das mãos e plantas dos pés. A sífilis secundária deve ser tratada com dose única de penicilina benzatina, contanto que a infecção primária tenha ocorrido no ano anterior.
C. Reação de Jarisch-Herxheimer
INCORRETO : Observa-se a ocorrência de uma reação de Jarisch-Herxheimer quando há uma reação sistêmica à destruição dos microrganismos causadores da sífilis. Essa reação começa nas primeiras 24 horas após o tratamento e está associada à febre, mialgias, cefaleia e taquicardia.
D. Artrite reumatóide soronegativa
INCORRETO : Cerca de 10 a 20% dos pacientes com artrite reumatoide apresentam fator reumatoide negativo. Embora a doença se manifeste mais frequentemente com artrite inflamatória simétrica das grandes articulações, a apresentação aguda no paciente torna esse diagnóstico menos provável.
E. Doença do soro causada pela penicilina benzatina
CORRETO : As reações adversas aos fármacos causam morbidade significativa no tratamento das doenças. As classes mais comuns de fármacos que provocam reações adversas incluem: antimicrobianos, anti-inflamatórios não esteroides, ácido acetilsalicílico, analgésicos, anticoagulantes, glicocorticoides, agentes antineoplásicos, diuréticos, digoxina e agentes hipoglicemiantes. Esses fármacos são responsáveis por cerca de 90% de todas as reações adversas aos fármacos. As reações adversas podem ser amplamente classificadas em reações relacionadas ou não relacionadas com a ação farmacológica pretendida do fármaco. Nesse caso, o paciente desenvolveu doença do soro após a administração de penicilina benzatina. A doença do soro é uma reação imunológica à penicilina que não faz parte da ação farmacológica pretendida do fármaco. A doença do soro é uma reação mediada por imunocomplexos do tipo III, que ocorre quando o complexo formado pelo fármaco e anticorpo correspondente deposita-se sobre as células endoteliais. Após a primeira exposição ao fármaco são necessárias cerca de 1 a 2 semanas para que ocorra a reação imune; entretanto, com exposições subsequentes, essa reação pode ocorrer mais rapidamente. O depósito de imunocomplexos leva à ativação do complemento com inflamação neutrofílica. Clinicamente, a doença do soro manifesta-se com febre, exantema urticariforme, linfadenopatia, artrite inflamatória e glomerulonefrite. A recuperação clínica ocorre em 7 a 28 dias. As causas farmacológicas comuns da doença do soro são antibióticos e proteínas estranhas, incluindo estreptoquinase, vacinas e anticorpos terapêuticos.

Gabarito:  E

FONTE:

ETAPA 1: É acidose ou alcalose? Vamos olhar o pH, que é 7,14, ou seja temos uma acidose.
ETAPA 2: É uma acidose RESPIRATÓRIA ou METABÓLICA?. Qual parâmetro é o mais modificado? O CO₂ é baixo, então provavelmente que predomina uma ACIDOSE METABOLICA.
ETAPA 3: Essa acidose é uma acidose metabólica pura? Para isso vamos ter que calcular o ANION GAP. Para o calculo deste parâmetro ou vamos utilizar a formula que leva em consideração Na^+, Cl^- e HCO₃^- (dados que não foram fornecidos pelo enuncio) ou podemos utilizar o bicarbonato standard e real, sendo que: HCO₃^‐ corrigido (10 mEq/l) = HCO₃^‐ (12 mEq/l) - (AG-12)  
Ou seja, o AG=14, e, sendo maior que 12. Convencionalmente ele estará aumentado se for maior de 12 mEq e baixo se for menos que 12 mEq.

As acidoses com AG aumentado, então, são caracterizadas pelo cúmulo de outros ácidos que HCl ou H₂CO₃, refletindo, então, a retenção de fosfatos, ácidos orgânicos, ou tóxicos endógenos. Nestes casos a cloremia vai ser normal. É explicável, já que, consecutivamente ao esforço físico, aparece a acidose láctica (anaerobiose - desvio do ciclo Krebs - glicólise anaeróbica).

Ou seja, existem outros ácidos (neste caso, o acido láctico) que abaixa o pH. A administração de bicarbonato é necessária para tamponar a acidemia láctica.