Uma mulher de 47 anos chega ao pronto-socorro com queixa principal de 'dedos gelados'. Relata que teve outros vários episódios desta condição por vários anos, mas que hoje a dor era insuportável. Na revisão dos sistemas, ela menciona sintomas crônicos de refluxo e dificuldade progressiva de mover os dedos. Quando o médico a examina, ele nota a aparência característica dos dedos dela (como visto na imagem), e também percebe múltiplas telangiectasias e nódulos endurecidos nas superfícies extensoras de seus antebraços.

A. Insulina e bicarbonato
INCORRETO: Estes são tratamentos para hipercalemia. A insulina promove absorção celular de potássio e o bicarbonato aumenta o pH, o que também altera o potássio intracelular.
B. Gluconato de cálcio intravenoso
INCORRETO : Este também é um tratamento para hipercalemia. Gluconato de cálcio não vai corrigir a hipercalemia; no entanto, é o método mais conveniente para estabilizar o miocárdio.
C. Glicose intravenosa
INCORRETO : Glicose intravenosa pode ser administrada em casos graves e sintomáticos de hipoglicemia. Além disso, no caso de hipercalemia, a glicose promove a secreção de insulina, que subsequentemente promove a absorção intracelular de potássio. A glicose não tem efeito sobre a hipercalcemia.
D. Solução salina normal intravenosa
CORRETO : Este paciente tem síndrome CREST, que consiste em Calcinose, fenômeno de Raynaud (apresentar queixa), Dismotilidade esofágica, esclerodactilia e Telangiectasias. CREST é um tipo de esclerodermia. O prognóstico é dependente da extensão do envolvimento da pele. O tratamento inicial da hipercalcemia é sempre a hidratação, que pode normalizar o nível de cálcio sem necessidade de tratamento posterior. O uso empírico de agentes redutores de ácido, particularmente inibidores da bomba de prótons, geralmente é recomendado a fim de prevenir o desenvolvimento de estenoses esofágicas. Bloqueadores de canais de cálcio são úteis para diminuir a frequência de ataques agudos de Raynaud. As telangiectasias causam um problema principalmente estético que pode ser melhorado com maquiagem base verde ou terapia a laser para lesões particularmente grandes.
E. Bloqueador do canal de cálcio oral
INCORRETO : Canal de oral bloqueadores de canais de cálcio via oral são usados no tratamento de longo prazo para o fenômeno de Raynaud (prevenir ataques recorrentes), mas, na verdade não têm papel no tratamento agudo da hipercalcemia, o que é o assunto da questão.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Qual é a principal suspeita diagnóstica?
O diagnóstico mais provável é de um acidente vascular cerebral, possivelmente isquêmico na região irrigada pela artéria cerebral média. Os AVC-s devem ser diferenciados da maioria dos processos expansivos cerebrais (neoplasias, abscessos, granulomas, hematomas subdurais) por estes terem uma instalação mais lenta e gradual no decorrer de semanas, geralmente sem regressão do quadro, a não ser que recebem tratamentos específicos. (0,1 p)
2) Justifiquem o diagnóstico.
Os AVC-s devem ser diferenciados da maioria dos processos expansivos cerebrais (neoplasias, abscessos, granulomas, hematomas subdurais) por estes terem uma instalação mais lenta e gradual no decorrer de semanas, geralmente sem regressão do quadro, a não ser que recebem tratamentos específicos. (0,2 p)
Os AVC-s se caracterizam por:
- Seu perfil evolutivo, com início abrupto dos sintomas, instalando-se o máximo do défice em horas, com posterior regressão.
- Evidência de lesão focal no sistema nervoso central.
- Quadro clínico correspondente a disfunção do território de irrigação de determinada artéria ou ramo arterial cerebral
3) Quais são as causas prováveis?
Hemiplegia, hemi-hipoestesia, hemianopsia homônima contra lateral, cegueira monocular ipsilateral passageira (amaurose fugaz) e afasia (em se tratando do hemisfério dominante para a fala, geralmente o esquerdo), antecedentes de amaurose fugaz, mais o sopro carotidiano bem audivel sugerem uma obstrução carotidiana, ou seja uma insuficiencia circulatoria extracraniana. (0,2 p)