Criança do sexo feminino, 3 meses de idade, é levada pela mãe ao pediatra por causa de uma lesão avermelhada elevada na região palpebral superior direita. Diz que a criança não nasceu com a lesão, mas que, com 15 dias de vida, uma pápula eritematosa, que cresceu rapidamente, já era notada. A coloração é vermelho viva e tem cerca de 2 cm, com ptose da pálpebra desse lado. Tendo como base essa descrição, qual a alternativa correta?

A. O diagnóstico é hemangioma da infância e o tratamento é expectante
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. O diagnóstico é hemangioma da infância e deve ser tratado pela possibilidade de alteração visual
CORRETO : O hemangioma da infância é o tumor vascular mais comum na criança. E benigno, afeta mais meninas, prematuros e ocorre mais na cabeça e no pescoço. Possui história muito típica de não estar presente ao nascimento ou ocorrer como lesão precursora mínima (telangiectasia, mácula ou pá pula eritematosa ou área anêmica) que cresce muito rapidamente nas primeiras semanas de vida até próximo dos 3 meses e mais lentamente até o 8° ou 9° mês, para então entrar em um período de involução espontânea lenta. A lesão é vermelho-vinhosa, elevada e pode ser classificada em superficial, profunda e mista. A indicação de tratamento deve ser precoce, principalmente nos hemangiomas que interferem com alguma função, como a visão, a alimentação, a respiração, ou quando são lesões potencialmente desfigurantes. Os hemangiomas não costumam sangrar e, quando o fazem, geralmente o sangramento é secundário à ulceração (principal complicação) e de pequeno porte, sendo a hemorragia extremamente rara nesse tipo de tumor. O tratamento atual preconizado é o propranolol. As malformações venosas geralmente já estão presentes ao nascimento, são azuladas e não tendem à regressão espontânea. As malformações arteriovenosas ou arteriais são um dilema terapêutico e devem ser manejadas por equipe experiente, multiprofissional, geralmente de tratamento cirúrgico. O laser geralmente não está indicado nas malformações arteriais, mas pode ser utilizado nas malformações capilares, também chamadas manchas 'vinho do porto'.
C. O diagnóstico é malformação venosa e deve ser tratada cirurgicamente por causa da localização
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. O diagnóstico é hemangioma da infância e deve ser tratado pelo risco de hemorragia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. O diagnóstico é malformação arterial e deve ser tratada com laser.
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

1) Como que é, usualmente, adquirida a paracoccidiomicose? 

A paracocidiomicose é adquirida usualmente por via inalatória: propágulos infecciosos de até 5 μ de diâmetro alcançariam brônquios terminais e alvéolos. (0,2 p)

2) Indicam os remédios utilizados no tratamento da paracoccidiomicose no Brasil. 

As drogas mai utilizadas são:

a) A anfotericina B, hoje reservada para casos mais graves e disseminados, tem sido usada com frequência cada vez menor. É ainda a droga de escolha quando se trata de casos com risco de vida iminente ou quando há alterações do trato gastrointestinal, que impeçam a correia absorção por via oral. Recomenda-se a dose total de 1 a 2g, substituída a seguir por uma medicação por via oral até que sejam considerados os critérios de cura. (0,05 p)

b) A sulfadiazina, uma sulfa de ação rápida, é usada na maioria dos casos na dose de 60 a 100 mg/kg/dia, até no máximo 6g/dia, dividida em quatro vezes. (0,05 p)

c) Em muitos centros, a sulfadiazina tem sido substituída com comparável eficácia pela associação SMX-TMP (comprimidos de 400 e 80mg respectivamente), com a vantagem de melhor facilidade posológica, dois comprimidos duas a três vezes ao dia, de acordo com a gravidade do caso. Possui a vantagem de permitir a formulação parenteral, se necessário.O tratamento de manutenção também pode ser feito com essa droga, um comprimido de 12/12h. (0,05 p)

d) cetoconazol pode ser usado na dose de 200 a 400mg/dia. (0,05 p)

e) Atualmente, itraconazol tem sido mais usado, por ser mais potente in vitro, absorvido melhor e menos hepatotóxico. É administrado na dosagem de 100 a 200mg/dia, por 6 meses em média, dependendo da resposta clínica, após os quais alguns serviços recomendam terapêutica de manutenção com sulfas de ação lenta ou SMX-TMP. (0,05 p)

f) A experiência clínica com fluconazol - melhor opção para o tratamento da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentração no SNC é bem menor, e estudos mostram menor atividade in vitro anti-P. brasiliensis, comparativamente ao itraconazol. (0,05 p)

FONTE:

1) Qual o diagnóstico da doença de base? Justifique.
Lupus eritematoso sistêmico.(0,03125 p) O diagnóstico é provável (0,03125 p), pois não há 4 critérios(0,03125 p). O que temos é uma mulher jovem (0,03125 p) com manifestações constitucionais (0,03125 p) e VHS elevada (0,03125 p), que apresenta rash malar (discóide?) (0,03125 p) e trombocitopenia (0,03125 p)
2) Descreva o que você encontrou de anormal nos exames hematológicos:
Anemia normocítica (doença crônica) (0,03125 p), trombocitopenia (0,03125 p) , linfocitopenia (0,03125 p) e VHS elevada (0,03125 p) .
3) Qual o diagnóstico da complicação apresentada nas últimas 24 horas?
Púrpura trombocitopênica imune (0,03125 p) como provável conseqüência do LES (0,03125 p).
4) Qual o tratamento da complicação?
Prednisona 1mg/kg/dia (0,03125 p). Transfusão de plaquetas na dose de 6 UI/10kg de peso (0,03125 p).