Um homem de 78 anos com diabetes melito procura assistência médica com febre, cefaleia e alteração do sensório. Ao exame físico, a temperatura é de 40,2'C, a frequência cardíaca, de 103 bpm, e a pressão arterial, de 84/52 mmHg. O pescoço está rígido e o paciente apresenta fotofobia. O exame do líquido cerebrospinal (LCS) revela 2.100 células/pL, com 100% de neutrófilos, nível de glicose de 10 mg/dl e proteína de 78 mg/dl. A coloração de Gram do LCS é negativa. Alem dos antibióticos antibacterianos empíricos, qual dos seguintes fármacos deve ser incluído no tratamento inicial?

A. Aciclovir
INCORRETO: O aciclovir pode ser usado como tratamento empírico inicial em casos de suspeita da infecção do SNC por herpes-vírus. Todavia, nesse caso, a PL é altamente sugestiva de infecção bacteriana aguda.
B. Dexametasona após os antibióticos
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Dexametasona antes dos antibióticos
CORRETO : A liberação de componentes da parede celular bacteriana após a ação bactericida dos antibióticos pode desencadear uma acentuada resposta inflamatória das citocinas no espaço subaracnoideo. Essa inflamação pode resultar em lesão aumentada da barreira hematencefálica e lesão do sistema nervoso central. Os glicocorticoides podem atenuar essa resposta ao inibir o fator de necrose tumoral e a interleucina-1. Esses fármacos atuam de forma mais adequada quando administrados antes dos antibióticos. Os ensaios clínicos realizados demonstraram que a dexametasona, em uma dose de 10 mg IV administrada 20 minutos antes dos antibióticos, reduziu os desfechos desfavoráveis, incluindo a morte. Nesse caso, os antibióticos empíricos devem incluir uma cefalosporina de terceira geração, vancomicina e ampicilina. Entretanto, a dexametasona pode diminuir a penetração da vancomicina no LCS, de modo que o seu uso deve ser considerado com cuidado nos casos em que o microrganismo etiológico mais provável exige cobertura com vancomicina.
D. Gama-globulina IV
INCORRETO : A gamaglobulina intravenosa é usada como terapia adjuvante em crianças com deficiência de imunoglobulina conhecida que correm risco de meningite/encefalite viral.
E. Valaciclovir
INCORRETO : O valaciclovir pode ser usado como tratamento empírico inicial em casos de suspeita da infecção do SNC por herpes-vírus. Todavia, nesse caso, a PL é altamente sugestiva de infecção bacteriana aguda.

Gabarito:  C

• Bilirrubina total e frações indireta e direta (0,0625 p);
  
• Hemoglobina e hematócrito com morfologia de hemácias, reticulócitos e esferócitos (0,0625 p);
  
• Tipo sanguíneo da mãe e RN para sistemas ABO e Rh (antígeno D) (0,0625 p);
  
• Coombs direto no sangue de cordão ou do RN (0,0625 p);
  
• Pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto) se mãe Rh (D ou Du) negativo (0,0625 p);
  
• Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, antiKell, outros) se mãe multigesta/transfusão sanguínea anterior e RN com Coombs direto positivo (0,0625 p);
  
• Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) (0,0625 p);
  
• Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (exame do pezinho) (0,0625 p);

FONTE:

1) A paciente apresenta hiponatremia verdadeira? Justifique.
Determinar osmolaridade sérica ou verificar se mensuração de sódio foi realizado por método íon seletivo.
Comentário: A hiponatremia verdadeira cursa com diminuição da osmolaridade. Caso a osmolaridade maior que 280 mOsm/Kg o paciente apresenta pseudo-hiponatremia.
Cálculo da osmolaridade: 2 x Na + Ureia/6 + glicemia/18
Porém a ureia é difusível e no cálculo da osmolaridade efetiva não é incluída.
Portanto temos 2 x 113 + 126/18 = 226 +7 = 233 mOsm/Kg.
Importante é determinar o método de mensuração pois o método de espectrofotometria é suscetível a erros ao contrário da ionometria que não apresenta resultados falseados por aumento de glicemia, hipergamaglobulinemia entre outras situações.portanto não é associado com pseudo-hiponatremia. (0,1 p)
2) Classifique a hiponatremia desta paciente.
Paciente com hiponatremia e em estado de euvolemia.
Comentários: A hiponatremia pode ser classificada conforme o estado da volemia do paciente. As causas de hiponatremia variam conforme a classificação da volemia.
Hipernatremia com hipovolemia: Ocorre em pacientes com desidratação por diarreia, uso de diuréticos, deficit de mineralocorticoides.
Hipernatremia com hipervolemia: ICC, IRC, Síndrome nefrótica.doença hepática.
O paciente não apresenta no caso clínico descrito sinais de desidratação nem sinais de hipervolemia portanto o paciente apresenta hiponatremia com euvolemia. (0,2 p)
3) Quais são as causas da hiponatremia desta paciente?
São as que cursam com euvolemia,como as seguintes:
Secreção inapropriada de ADH (SIADH)
Hipotireoidismo
Polidpsia psicogenica
Insuficiência adrenal
Hiponatremia pós-cirúrgica
Medicações (0,2 p)