Um homem de oitenta anos é admitido no hospital com queixas de náuseas, dor abdominal, distensão e diarréia. Um enema opaco realizado cautelosamente revela uma imagem em maçã mordida em região de retossigmóide. A conduta apropriada nesse caso incluiria:

A. descompressão colonoscópica
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. enemas salinas e desimpactação digital do fecaloma do reto
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. resseção do cólon com colostomia de sigmóide
CORRETO : Um cólon marcadamente distendido pode ter várias causas nesse senhor de 80 anos. O estudo contrastado, de qualquer modo, revela uma lesão clássica em 'maçã mordida' no cólon distai, que é diagnóstico de câncer de cólon. Nenhum outro estudo diagnóstico é apropriado antes da resolução dessa grande obstrução intestinal. Depois da preparação clínica do paciente (p. ex., hidratação, normalização eletrolítica), ele deveria ser submetido a conduta cirúrgica imediata para resolução dessa obstrução mecânica; o tratamento conservador com resseção e colostomia proximal deveria ser preferido nesse paciente idoso com obstrução e apresentando um cólon sem preparo anterior.
D. administração de metronidazol oral e investigação de infecção por Clostridium difficile
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. realização de um eletrocardiograma e realização de uma angiografia para avaliação de uma possível isquemia mesentérica
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  C

Sobre a Síndrome de Cushing, responda de forma puramente teórica aos itens a seguir:

1. Defina a Síndrome de Cushing e classifique-a quanto à dependência do ACTH. (0,10 pontos)
2. Descreva os principais mecanismos fisiopatológicos do hipercortisolismo endógeno.  (0,10 pontos)
3. Enumere os testes laboratoriais de triagem e de confirmação diagnóstica da Síndrome de Cushing.  (0,10 pontos)
4. Explique os princípios teóricos que orientam a diferenciação entre as formas hipofisária, adrenal e ectópica. (0,10 pontos)
5. Discuta as bases teóricas do tratamento cirúrgico nas diferentes etiologias da Síndrome de Cushing. (0,10 pontos)

2. Os mecanismos fisiopatológicos centrais incluem:

• Hipersecreção autônoma de cortisol por adenoma ou carcinoma adrenal, com feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipófise (0,04 p);
• Produção excessiva de ACTH por adenoma hipofisário (doença de Cushing), estimulando bilateralmente as adrenais (0,03 p);
• Secreção ectópica de ACTH por tumores não hipofisários, gerando hipercortisolismo intenso e hipocalemia (0,03 p).

4. Princípios teóricos de diferenciação:

• ACTH plasmático baixo (< 5–10 pg/mL) indica origem adrenal (ACTH-independente) (0,05 p);
• ACTH normal ou elevado, associado a resposta ao CRH e/ou cateterismo de seios petrosos, diferencia origem hipofisária da ectópica (0,05 p).

5. Bases teóricas do tratamento cirúrgico:

• Na doença de Cushing hipofisária, a adenomectomia transesfenoidal visa a remoção seletiva do microadenoma produtor de ACTH (0,04 p);
• Nos tumores adrenais, a adrenalectomia unilateral remove a fonte autônoma de cortisol (0,03 p);
• Na secreção ectópica, a ressecção do tumor primário é o tratamento etiológico ideal, quando localizável e ressecável (0,03 p).

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  SÍNDROME DE CUSHING DE ORIGEM ADRENAL (HIPERCORTISOLISMO ACTH-INDEPENDENTE)

1) Qual é a alteração apresentada na imagem?

Baqueteamento digital dos dedos. (0,0625 p)
DISCUSSÃO: O baqueteamento digital é o sinal clínico mais antigo da história da medicina. Foi descrito por Hipócrates em IV AC, definido pelo índice digital, utilizando o perímetro digital ao nível do leito ungueal e da articulação interfalangeana distai, se esta relação for maior que 1 define a presença do sinal.

2) O que sugere a presença desse sinal?

A presença do baqueteamento digital sugere a presença de doenças pulmonares (0,0625 p), neoplasias (0,0625 p), doenças cardiológicas com shunt direita-esquerda (0,0625 p) entre outras causas.

3) Qual é a fisiopatologia dessa alteração?

Hoje a teoria mais aceita é de que existem patologias que permitem, por meio de shunts venoso-arteriais a passagem de megacariócitos da circulação venosa para arterial (megacariócitos estes que em condições normais não passariam da circulação pulmonar), estes ao chegarem às extremidades distais de ossos acometidos liberariam PDGF (fator de crescimento derivado de laquetas) que levaria a periostose de ossos tubulares e baqueteamento digital, estes achados são corroborados pelo aumento do PDGF e o achado de megacariócitos na circulação arterial dos pacientes com osteoartropatia hipertrófica, também a produção de PDGF por tumores pode estar relacionada com a fisiopatologia da síndrome. (0,0625 p)

4) Cite 3 casos de doença NÃO CARDIOPULMONAR que evolui com isso.

Resposta: Cirrose hepática (0,0625 p), hipertireoidismo (0,0625 p), doenças inflamatórias intestinais (0,0625 p).
DISCUSSÃO: Condições que levam ao aparecimento de shunt podem ocasionar o aparecimento do baqueteamento digital, em pacientes com as 3 condições associadas por vasodilatação no caso da cirrose e hipertireoidismo e por shunts localizados no caso da doença inflamatória intestinal podemos ter condição em que o PDGF atinge a circulação sistêmica e leve ao aparecimento destas lesões, também é descrito seu aparecimento em pacientes com síndrome do anticorpo anti-fosfolípide embora o mecanismo seja incerto. No caso de pacientes com hipertireoidismo este sinal é denominado de acropacia tireóide