Homem de 61 anos, com AVC isquêmico de duas horas de evolução e NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) de 12, é candidato a alteplase intravenosa. A pressão arterial na sala de emergência é de 198/116 mmHg. Sobre o controle pressórico peri-trombolítico segundo as diretrizes da AHA/ASA (American Heart Association / American Stroke Association), assinale a alternativa correta:

A. A pressão deve ser reduzida agressivamente para menos de 140/90 mmHg antes do bolus de alteplase, reproduzindo o alvo do ensaio INTERACT2 no hematoma intraparenquimatoso
INCORRETO: O alvo inferior a 140 mmHg de sistólica pertence ao manejo do AVC hemorrágico (INTERACT2, ATACH-2, feixe INTERACT3), não à preparação para trombólise do AVC isquêmico. Redução excessiva pode comprometer a penumbra
B. Qualquer anti-hipertensivo está contraindicado, porque a autorregulação exige hipertensão permissiva irrestrita até 220/120 mmHg também após o fibrinolítico
INCORRETO : Na ausência de trombólise ou trombectomia, admite-se até cerca de 220/120 mmHg. Após fibrinolítico, esse teto permissivo não se aplica, justamente pelo risco de transformação hemorrágica
C. O nitroprussiato de sódio em bolus único é o agente de primeira escolha pela previsibilidade e pela ausência de risco de queda abrupta da pressão de perfusão
INCORRETO : Nitroprussiato pode ser usado em infusão titulável, mas não é primeira linha em bolus único. Quedas abruptas da pressão arterial média reduzem a pressão de perfusão cerebral e ameaçam o tecido isquêmico
D. Se a pressão não cair abaixo de 185/110 mmHg, administra-se mesmo assim a alteplase e titula-se o anti-hipertensivo apenas depois
INCORRETO : Pressão sustentada acima de 185/110 mmHg é contraindicação à alteplase enquanto não for controlada. Administrar o fibrinolítico com esses níveis aumenta o risco de hemorragia intracraniana sintomática
E. Deve-se reduzir a pressão para menos de 185/110 mmHg antes de iniciar a alteplase e mantê-la abaixo de 180/105 mmHg nas 24 horas seguintes
CORRETO : Esse é o alvo clássico das diretrizes da AHA/ASA: tratar a hipertensão para obter menos de 185/110 mmHg antes do bolus e manter menos de 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas após a trombólise, com agentes tituláveis (labetalol, nicardipina, clevidipina)

Gabarito:  E

1. Alteração de temperatura corpórea - hipertermia ou hipotermia(0,05 p)
2. Taquicardia - frequência cardíaca (FC) inapropriada para idade na ausência de estímulos externos ou bradicardia para criança <1 ano (0,05 p)
3. Taquipneia - frequência respiratória (FR) inapropriada para idade(0,05 p) OU necessidade de ventilação mecânica para um processo agudo não relacionado à doença neuromuscular de base ou necessidade de anestesia geral. (0,05 p)
4. Alteração de leucócitos – leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia, ou presença de formas jovens de neutrófilos no sangue periférico.(0,05 p)

FONTE:

1) Abuso infantil é a mais provável. (0,2 pontos)
Preste atenção às fontanelas e ao fundo de olho da criança: fontanelas tensas ou quaisquer anormalidades no exame de fundo do olho são extremamente significativas. O abuso infantil nessa situação tem maior probabilidade de ter sido na forma de sacudir violentamente o bebê. Nessa situação, o movimento de chicote da cabeça da criança pode causar ruptura das veias corticais em ponte, que ligam as veias da dura e aracnoide, levando à formação de um hematoma subdural. Estes podem ocorrer bilateralmente, com uma freqüência 5 a 10 vezes maior que o sangramento epidural.
Os hematomas subdurais podem ocorrer de forma crônica em crianças pequenas que sofrem maus tratos, estando associados a fraturas cranianas em 30% dos casos. Hemorragias retinianas são encontradas em 75% dos pacientes com hematomas subdurais. Os exames neurológicos de imagem classicamente revelam lesões em forma de meia-lua entre o cérebro e o crânio.

2) Também considere:
- sepse (0,1 pontos)
- intussuscepção (0,1 pontos)
- anormalidades metabólicas congênitas (0,1 pontos)