Um homem sofrendo de alcoolismo com idade de 50 anos é levado ao serviço de emergência após ter sido encontrado em um parque da cidade, no frio, não-responsivo. A ultima vez foi visto pela filha, mais ou menos 12 horas antes de ser levado à emergência. A filha declara que ele saiu de casa intoxicado e agitado, provavelmente à procura de mais álcool. Na apresentação, o paciente está com temperatura corporal central de 31,1°C, frequência cardíaca de 46 bpm, tem uma frequência respiratória de 27 respirações/min e pressão arterial de 88/44 mmHg. A saturação de oxigênio é indeterminável.
GASOMETRIA ARTERIAL: pH de 7,04, PaCO₂ de 32 mmHg e PaO₂ de 56 mmHg.
A bioquímica inicial do sangue demonstra sódio de 132 mEq/L, potássio de 5,2 mEq/L, cloreto de 94 mEq/L bicarbonato de 10 mEq/L, ureia de 120 mg/dL e creatinina de 1,8 mg/dL. Glicemia é de 63 mg/dL. O nível sérico de etanol é de 65 mg/dL. A osmolalidade medida é de 328 mOsm/kg. O ECG demonstra bradicardia sinusal com bloqueio atrioventricular de primeiro grau longo e ondas J. Além de iniciar um protocolo de reaquecimento, que outros exames devem ser realizados nesse paciente?

A. Intubação endotraqueal com hiperventilação com objetivo de obter uma PaCO₂ inferior a 20 mmHg
INCORRETO: Um erro comum no tratamento de indivíduos com hipertensão intracraniana consiste em efetuar uma hiperventilação agressiva na presença dessa redução conhecida na produção de dióxido de carbono.
B. Hidratação intravenosa com 1 a 2 L de solução de Ringer lactato aquecida
INCORRETO : No tratamento da hipotermia desse paciente, pode-se indicar o uso de líquidos intravenosos aquecidos. Entretanto, deve-se evitar a solução de Ringer lactato, visto que o fígado pode ser incapaz de metabolizar o lactato, com consequente agravamento da acidose metabólica.
C. Não há necessidade de outras medidas, visto que a interpretação do estado acidobásico não é confiável para esse grau de hipotermia
INCORRETO : Nesse paciente, apesar da hipotermia, observa-se uma frequência respiratória aumentada no contexto de uma acidose metabólica. Esse achado sugere uma lesão do sistema nervoso central ou a ingestão de um álcool capaz de desenvolver e acidose metabólica
D. Medição os níveis de etilenoglicol e metanol
CORRETO : Quando se avalia um paciente com hipotermia, é importante considerar todos os fatores possíveis que podem ter contribuído para a condição, visto que o tratamento isolado de hipotermia, sem tratar a causa subjacente, pode levar a um diagnóstico tardio e a desfechos precários. Em alguns casos, é evidente que a causa da hipotermia consiste simplesmente em exposição prolongada ao frio sem roupas apropriadas. Todavia, em pacientes como esse, o médico precisa proceder a uma investigação à procura de fatores. Esse paciente apresenta grau moderado de hipotermia (entre 28°C e 32,2°C). Nessa faixa, a apresentação clínica esperada consiste em redução geral do metabolismo. Clinicamente, isso deve incluir diminuição do nível de consciência com dilatação das pupilas. Com frequência, esses indivíduos apresentam um instinto paradoxal de tirar a roupa. Além disso deve-se esperar uma redução da frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória. A produção de dióxido de carbono pelos tecidos diminui em 50% para cada queda de 8°C na temperatura corporal. . A ingestão é confirmada pela presença de um hiato aniônico muito alto (28), bem como hiato osmolar. O hiato osmolar pode ser calculado da seguinte maneira: (sódio x 2) + (nitrogênio ureico sanguíneo/2,8) + (glicose/ 18) + (etanol/4,6). Neste paciente, a osmolaridade calculada seria de 301,6. Por conseguinte o hiato osmolar é de 26, indicando a presença de algum outro composto osmoticamente ativo. No caso, é prudente medir os níveis de alcoóis tóxicos, como metanol e etilenoglicol.
E. Colocação de marca-passo cardíaco transvenoso.
INCORRETO : As complicações cardíacas da hipotermia podem levar a bradiarritmias, porém a colocação de marca-passo cardíaco raramente está indicada. Se houver necessidade, prefere-se a via transtorácica, pois a colocação de qualquer fio no coração pode levar a arritmias ventriculares refratárias.

Gabarito:  D

1. Insufle o manguito até não ouvir mais sons (como de costume). 0,1 pontos
2. Diminua lentamente a pressão no manguito 0,1 pontos
3. observe o ponto no qual os primeiros sons de Korotkoff são ouvidos inicialmente, que será quando a criança está expirando 0,1 pontos
4. Continue a desinflar o manguito lentamente e observe o ponto no qual os sons de Korotkoff são ouvidos regularmente durante todo o ciclo respiratório 0,1 pontos
5. Se a diferença entre esses dois pontos for maior que 10 mmHg, a criança tem pulso paradoxal clinicamente significativo. 0,1 pontos

FONTE:

 Febre acima de cinco dias associada a quatro dos cinco critérios restantes ou a presença de febre e aneurisma coronariano associado a três dos demais critérios. : congestão ocular bilateral não exsudativa, hiperemia e/ou ressecamento e/ou fissuras e/ou descamação de lábios e/ou hiperemia de orofaringe com proeminência das papilas linguais, exantema polimorfo não vesicular que se inicia no tronco e se estende para membros, eritema e edema endurado de mãos e pés que evolui para descamação periungueal, linfadenopatia cervical aguda não supurativa uni ou bilateral superior a 1,5 cm de diâmetro são dados importantes para suspeitar de doença de Kawasaki.