Uma paciente de 79 anos de idade, com antecedente apenas de HAS, em uso de HCTZ, foi levada por familiares para avaliação por quadro de confusão mental e sonolência iniciado há doze horas. Ao exame físico, a paciente encontrava‐se desidratada ++/4, corada, sonolenta, desorientada em tempo e espaço, sem outras alterações. Toque retal mostrou fezes pastosas em ampola. Nos exames, foram evidenciados: Hb 12,3 mg/dl; glicemia 112 mg/dl; Cr 0,8 mg/dl; U 20 mg/dl; Na 109 mEq/l; K 3,9 mEq/l; PCR 0,1 mg/dl; ácido úrico 3 mg/dl; e urina 1 normal. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o provável diagnóstico e a conduta a ser adotada.

A. hiponatremia normovolêmica e repor sódio com solução hipertônica, visando à correção de, no máximo, 12 mEqs, em 24 horas, e investigar a causa
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. hiponatremia normovolêmica e repor sódio com solução hipertônica, visando à correção de, no máximo, 24 mEqs, em doze horas, e investigar a causa
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. hiponatremia hipervolêmica e administrar diuréticos, como, por exemplo, a furosemida, na dose de 1 mg/kg
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. hiponatremia hipovolêmica e administrar SF 0, 9% 1.500 mL e suspender HCTZ
CORRETO : Na hiponatremia hipovolêmica, tanto a água corporal total, quanto o sódio corporal total estão baixos, mas há uma perda desproporcional de sódio em relação à água. Isto é resultado da secreção aumentada de ADH, que ocorre em estados hipovolêmicos, causando aumento da reabsorção de água. A hiponatremia é muitas vezes agravada por pacientes com sede, que consomem fluidos hipotônicos inapropriadamente, em uma tentativa de restaurar o volume circulante. A perda de sódio pode ser renal ou extra-renal, e a determinação do nível de sódio urinário é importante para fazer essa distinção. Um nível de sódio urinário abaixo de 20 mmol/L é sugestivo de uma causa extra-renal. Causas extra-renais são comumente de origem gastrointestinal. Outras causas incluem a hiponatremia associada ao exercício (também comumente observada em pessoas que trabalham em condições de calor), queimaduras, trauma e pancreatite. Causas renais incluem excesso de diurético, insuficiência renal, nefropatia perdedora de sal, deficiência de aldosterona, pielonefrite crônica, nefrocalcinose, acidose tubular renal proximal e cetonúria. Na hiponatremia hipovolêmica, o objetivo é corrigir o déficit de volume, como o excesso relativo de água irá corrigir-se através da diurese, uma vez que o volume circulante é restaurado. Fluidos tais como 0,9% devem ser administrados até que a pressão arterial seja restaurada e o paciente esteja euvolêmico. Hiponatremia hipovolêmica é quase sempre um exemplo de hiponatremia crônica, deve ser realizada correção lenta.
E. hiponatremia hipervolêmica e realizar restrição hídrica de 1.000 mL/dia e, se necessário, utilizar diuréticos de alça
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

FONTE:

1) Podem ser sugeridas diversas hipóteses diagnósticas:

• viroses,  (0,0125 p)
• dengue,  (0,0125 p)
  
• influenza,  (0,0125 p)
  
• Hantavírus,  (0,0125 p)
  
• apendicite aguda,  (0,0125 p)
  
• bacteremias,  (0,0125 p)
  
• septicemias,  (0,0125 p)
  
• colagenoses,  (0,0125 p)
  
• colecistite aguda,  (0,0125 p)
  
• febre tifóide,  (0,0125 p)
  
• infecção de vias aéreas superiores e inferiores,  (0,0125 p)
  
• malária,  (0,0125 p)
  
• pielonefrite aguda,  (0,0125 p)
  
• riquestsioses,  (0,0125 p)
  
• toxoplasmose,  (0,0125 p)
  
• meningites  (0,0125 p)
  

2) Qual é o diagnóstico mais pertinente?

No entanto, confirmamos o diagnóstico da leptospirose (0,0125 p) através o incremento substancial (maior do que quatro vezes o normal) (0,0125 p) dos títulos de anticorpos de hemaglutinação indireta.(0,0125 p)

3) Tratamentoi da leptospirose:

• Penicilina G, 2.4 a 3.6 milhões de U/dia  (0,0125 p)
• Tetraciclina, 2.0 g/dia por via oral   (0,0125 p)

DISCUSSÃO: Os antibióticos devem ser iniciados de forma empírica, antes da confirmação sorológica (Cecil, 2002). “O tratamento visa, de um lado, a combater o agente causal (antibioticoterapia) e, de outro, a debelar as principais complicações, principalmente o desequilíbrio hidro-eletrolítico, as hemorragias, as insuficiências respiratórias e renal agudas e perturbações cardiovasculares, incluindo arritmias, insuficiência cardíaca, hipotensão e choque. As medidas terapêuticas de suporte constituem-se nos aspectos de maior relevância e devem ser iniciadas precocemente, na tentativa de evitar complicações da doença, principalmente as renais.” (FUNASA, Guia de Vigilância Epidemiológica).

4) Segundo o Ministério da Saúde, as medidas de controle devem ser:

• Controle da população de roedores por meio de medidas de anti-ratização e desratização;  (0,0125 p)
• Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou situação de risco;  (0,0125 p)
• Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos a risco, através do uso de roupas especiais, luvas e botas;  (0,0125 p)
• Uso de sacos plásticos duplos amarrados nas mãos e nos pés representam alguma proteção, quando for possível usar luvas e botas;  (0,0125 p)
• Limpeza e desinfecção com hipoclorito de sódio de áreas físicas domiciliares ou que não estejam contaminadas  (0,0125 p)
• Utilização de água filtrada, fervida ou clorada para ingestão;  (0,0125 p)
• Vigilância sanitária dos alimentos, descartando os que entraram em contato com águas contaminadas;  (0,0125 p)
• Armazenagem correta dos alimentos em locais livres de roedores  (0,0125 p)
• Armazenagem e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento e abrigo do roedor;  (0,0125 p)
• Eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores;  (0,0125 p)
• Desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;  (0,0125 p)
• Construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em áreas urbanas;  (0,0125 p)
• Emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente contaminadas;  (0,0125 p)
• Ações permanentes de educação em saúde alertando sobre as formas de transmissão, medidas de prevenção, manifestações clínicas, tratamento e controle da doença;  (0,0125 p)
• Em caso de suspeita clínica, procurar orientação médica, relatando a história epidemiológica nos vinte dias que antecederam os sintomas.  (0,0125 p)
• A critério médico, poderá ou não ser indicado o uso de antibioticoterapia em casos de exposição de alto risco;  (0,0125 p)
• Tratamento de animais doentes, com especial atenção para o uso de procedimentos terapêuticos que sustem a eliminação urinária de leptospiras;  (0,0125 p)
• Vacinação de animais (caninos, bovinos e suínos) através do uso de bacterinas preparadas com as variantes sorológicas prevalentes na região;  (0,0125 p)
• Higiene, remoção e destino adequado de excretas animais e desinfecção permanentes dos canis ou locais de criação de animais.  (0,0125 p)