Homem de 70 anos, submetido a sigmoidectomia por diverticulite perfurada e peritonite difusa, apresenta-se persistentemente ao longo de 8 horas com pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg, apesar da reposição volêmica adequada com cristaloides, tendo sido afastadas causas cardíacas e sepse sistêmica. O achado de exame subsidiário que poderia ser encontrado nessa condição metabólica é:

A. hiperglicemia
INCORRETO: Embora o estresse cirúrgico e inflamatório possa elevar a glicemia por liberação de catecolaminas e cortisol, na insuficiência adrenal relativa a glicemia tende a ser normal ou baixa devido à redução da gliconeogênese e glicogenólise, não representando o achado diagnóstico principal nessa hipotensão persistente.
B. concentração normal de cortisol sérico medida ao acaso
INCORRETO : Em insuficiência adrenal relativa durante estresse grave o cortisol basal pode ser normal ou ligeiramente elevado, mas insuficiente para as demandas, não diferenciando o quadro; o diagnóstico requer avaliação dinâmica com estimulação, não apenas medição aleatória.
C. aumento pouco significativo do cortisol sérico à estimulação com cosintropina
CORRETO : O quadro de hipotensão refratária a reposição volêmica em paciente idoso pós-cirurgia abdominal por diverticulite perfurada sugere insuficiência adrenal relativa ou crise adrenal aguda, comum em contextos de estresse grave como peritonite e sepse, onde a resposta do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal pode ser inadequada; o teste de estimulação com cosintropina (ACTH sintético) avalia a reserva adrenal, e um aumento inferior a 9 mcg/dL no cortisol sérico 30-60 minutos após a administração indica falha na resposta adrenal, confirmando a condição metabólica e justificando terapia com glicocorticoides para estabilização hemodinâmica.
D. hipernatremia
INCORRETO : Hipernatremia está incorreta porque a insuficiência adrenal tipicamente causa hiponatremia por deficiência de mineralocorticoides (aldosterona), levando a perda renal de sódio e retenção de água, agravada por hipotensão; hipernatremia seria mais associada a desidratação ou hiperaldosteronismo, não ao contexto descrito.
E. hipopotassemia
INCORRETO : Na insuficiência adrenal primária ou relativa há hiperpotassemia por redução da excreção renal de potássio devido à falta de aldosterona, promovendo retenção; hipopotassemia ocorreria em condições opostas como hiperaldosteronismo ou uso excessivo de diuréticos, não compatível com o quadro de hipotensão pós-cirúrgica.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Qual é o achado do exame da figura?
Presença de ascite á ectoscopia (0,125 p) com circulação colateral (0,125 p).
Discussão: O paciente apresenta ascite na inspeção o que indica uma ascite de razoável volume com 5 litros ou mais. Esta ascite era de moderado volume, pois ao paciente ao ficar em pé o abdome tendia a cair sobre regiões crurais.configurando o chamado abdome em avental ou pêndulo,quando o abdome tende a ficar globoso quando o paciente fica em pé e o abdome fica globoso e com pele lisa e estendida indica ascite de grande volume. Pode-se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de presença de hipertensão portal.
2) Qual é a etiologia provável da alteração de consciência?
Encefalopatia hepática. (0,125 p)
Discussão: Paciente apresentando quadro de confusão mental com sonolência predominantemente diurna como acontece na encefalopatia hepática em que alterações no padrão do sono (inversão do ritmo, insónia e sonolência excessiva) e graus variáveis de alterações nos níveis de consciência e comportamento, apesar destes achados serem inespecificos o fato do paciente apresentar aparentemente um quadro de hepatopatia com hipertensão portal sugere que esta seja a causa da alteração mental. A presença de flapping é também sugestiva de encefalopatia hepática embora possa ocorrer em outros casos como narcose e uremia. O diagnóstico é de exclusão e outros diagnósticos devem ser procurados, um paciente com febre e confusão mental poderia, por exemplo, ter uma meningite.
3) Qual é o grau de encefalopatia neste paciente?
Paciente com encefalopatia grau 2. (0,125 p)
Discussão: Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flapping indica encefalopatia de grau 2 e 3, mas não aparece na grau 1 e desaparece no paciente em grau 4, que está em coma hepático. Veja a baixo a classificação de West Haven da encefalopatia hepática: