Um homem de 48 anos é examinado devido à ocorrência de hipoxia de etiologia desconhecida. Recentemente, percebeu a presença de dispneia, que se agrava ao fazer esforço e na posição ereta. É aliviada ao deitar. Ao exame físico, o paciente está visivelmente dispneico ao esforço minimo. Apresenta saturação de oxigênio em repouso de 89% no ar ambiente. Quando deita, a saturação de oxigênio aumenta para 93%. O exame pulmonar não revela sibilos nem estertores. O exame cardíaco é normal, sem sopros. A radiografia de tórax revela um possível nódulo pulmonar de 1 cm no lobo inferior direito. Com oxigênio a 100% e na posição ortostática, o paciente apresenta uma saturação de oxigênio de 90%. Qual é a causa mais provável da hipoxia desse paciente?

A. Hipoxia circulatória
INCORRETO: A hipoxia circulatória refere-se à hipoxia tecidual que ocorre devido a uma diminuição do débito cardíaco, resultando em maior extração tecidual de oxigênio. Em consequência, a pressão parcial venosa de oxigênio encontra-se reduzida e ocorre aumento no gradiente de oxigênio arterial-venoso misto.
B. Hipoventilação
INCORRETO : A hipoxia causada por hipoventilação também pode ser corrigida com oxigênio, porém com frequência apresenta um gradiente normal de oxigênio arterial-alveolar.
C. Derivação intracardíaca direita para a esquerda
INCORRETO : A derivação intracardíaca da direita para a esquerda é causada por malformações cardíacas congênitas e síndrome de Eisenmenger. Se houvesse uma causa intracardíaca de derivação o exame cardíaco deveria demonstrar um sopro e/ ou evidências de hipertensão pulmonar.
D. Derivação intrapulmonar direita para a esquerda
CORRETO : Quando um paciente procura assistência devido a hipoxia, é importante considerar o mecanismo subjacente da hipoxia para determinar a sua etiologia. As principais causas de hipoxia estão relacionadas com doença respiratória e incluem desequilíbrio de ventilação-perfusão (V/Q), hipoventilação e derivação intrapulmonar direita para esquerda. As causas de hipoxia fora do sistema respiratório incluem derivação intracardíaca da direita para a esquerda, hipoxia das grandes altitudes, hipoxia anêmica, hipoxia circulatória e envenenamento por monóxido de carbono. Neste paciente, o mecanismo da hipoxia pode ser redundo a duas possibilidades — derivação intracardíaca versus intrapulmonar da direita para a esquerda — com bastante facilidade visto que a hipoxia não foi corrigida com oxigênio a 100%. A história de platipneia e ortodeoxia sugere que a provável causa seja uma derivação intrapulmonar, mais do que intracardíaca. O achado de um possível nódulo pulmonar na radiografia de tórax nos campos pulmonares inferiores também sustenta uma causa pulmonar de derivação por meio de malformação arteriovenosa, que pode aparecer como nódulo pulmonar na radiografia de tórax.
E. Desequilíbrio ventilação-perfusão
INCORRETO : O desequilíbrio V/Q constitui a causa mais comum de hipoxia e resulta da perfusão de áreas do pulmão que recebem ventilação limitada. Exemplos de desequilíbrio V/Q incluem a asma, a doença pulmonar obstrutiva crônica e a embolia pulmonar. A hipoxia causada por desequilíbrio V/Q pode ser corrigida com oxigênio suplementar. A hipoventilação pode ser devida a múltiplas causas, incluindo depressão respiratória aguda ou insuficiência respiratória crônica com elevações da PaCO₂.

Gabarito:  D

Cite e explique o motivo para a realização, antes da alta hospitalar, de todos os testes de triagem neonatal, conforme recomendação do Ministério da Saúde.

A recomendação do Ministério da Saúde é realizar, antes da alta da maternidade (0,01 p) , o conjunto da triagem neonatal:

• biológica (teste do pezinho, quando já se completaram 48 horas de vida), (0,01 p)
• auditiva (orelhinha), (0,01 p)
• ocular (reflexo vermelho / olhinho) (0,01 p)
• cardiológica (oximetria de pulso / coraçãozinho). (0,01 p)

Essas triagens são as ações obrigatórias do alojamento conjunto antes da alta (0,01 p).

O motivo central é garantir cobertura universal e impedir perda de seguimento (0,12 p).

A triagem existe para detectar doenças na fase pré-sintomática (0,08 p).
Detectar cedo permite intervenção precoce (dieta, hormônio, antibiótico, implante/AASI, cirurgia ocular, prostaglandina/cirurgia cardíaca) e, com isso (0,08 p),

Prevenir sequelas irreversíveis e óbito (deficiência intelectual, surdez, ambliopia/cegueira, choque ou morte no fechamento do canal arterial). (0,08 p)

Há ainda janela temporal biológica: o coraçãozinho deve ser feito entre 24 e 48 horas, ainda internado, porque a oximetria perde sentido se o canal já se fechou em casa; o pezinho só após 48 horas e ingestão proteica (evitar falso-negativo de fenilcetonúria e falso-positivo de TSH); olhinho e orelhinha são factíveis nos primeiros dias, no próprio serviço. (0,08 p)

FONTE:

Portaria GM/MS nº 2.068/2016 (triagens neonatais antes da alta no alojamento conjunto), citada no guia de triagem ocular.

1) Qual o diagnóstico da doença de base? Justifique.
Lupus eritematoso sistêmico.(0,03125 p) O diagnóstico é provável (0,03125 p), pois não há 4 critérios(0,03125 p). O que temos é uma mulher jovem (0,03125 p) com manifestações constitucionais (0,03125 p) e VHS elevada (0,03125 p), que apresenta rash malar (discóide?) (0,03125 p) e trombocitopenia (0,03125 p)
2) Descreva o que você encontrou de anormal nos exames hematológicos:
Anemia normocítica (doença crônica) (0,03125 p), trombocitopenia (0,03125 p) , linfocitopenia (0,03125 p) e VHS elevada (0,03125 p) .
3) Qual o diagnóstico da complicação apresentada nas últimas 24 horas?
Púrpura trombocitopênica imune (0,03125 p) como provável conseqüência do LES (0,03125 p).
4) Qual o tratamento da complicação?
Prednisona 1mg/kg/dia (0,03125 p). Transfusão de plaquetas na dose de 6 UI/10kg de peso (0,03125 p).