Um homem de 45 anos com colite ulcerativa foi tratado nos últimos 5 anos com infliximabe, com resolução dos sintomas intestinais e evidências endoscópicas de mucosa colônica normal. É saudável nos demais aspectos. Foi examinado por um dermatologista devido a uma lesão que no início apareceu como pústula no membro inferior direito, mas que aumentou de amanho e sofreu ulceração. A úlcera é moderadamente dolorosa. Não lembra ter sofrido nenhum traumatismo nessa região. Ao exame, a úlcera mede 15 cm por 7 cm, e verifica-se a presença de necrose central. As bordas da úlcera são violáceas. nenhuma outra lesão é identificada. Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Eritema nodoso
INCORRETO: O eritema nodoso é mais comum na doença de Crohn, e as crises correlacionam-se com os sintomas intestinais. As lesões consistem em múltiplos nódulos quentes, vermelhos e hipersensíveis, que medem 1 a 5 cm e ocorrem nas pernas e nos braços.
B. Doença de Crohn metastática
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Psoríase
INCORRETO : A psoríase é mais comum na colite ulcerativa.
D. Pioderma gangrenoso
CORRETO : A doença inflamatória intestinal (DII) apresenta diversas manifestações dermatológicas, e cada tipo de DII exibe uma predileção particular por diferentes condições dermatológicas. Esse paciente apresenta pioderma gangrenoso. O pioderma gangrenoso pode ser observado em até 12% dos pacientes com colite ulcerativa, e caracteriza-se por uma lesão que começa na forma de pústula e espelha-se concentricamente para a pele normal circundante. As lesões ulceram, com bordas violáceas e eritema circundante, e são encontradas nos membros inferiores. Com frequência, as lesões são difíceis de tratar e respondem de modo insatisfatório à colectomia; de modo semelhante, o pioderma gangrenoso não é evitado pela colectomia. O tratamento em geral consiste em antibióticos IV, glicocorticoides, dapsona, infliximabe e outros agentes imunomoduladores.
E. Piodermite vegetante
INCORRETO : A piodermite vegetante é um distúrbio raro que acomete as áreas intertriginosas, considerado uma manifestação da doença inflamatória intestinal na pele.

Gabarito:  D

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica: Leishmaniose tegumentar americana – forma mucosa (tardia ou concomitante) ou cutâneo-mucosa

• Lesão cutânea inicial típica: nódulo pruriginoso → úlcera redonda/oval, grande, rasa, bordas elevadas, violácea, pouco dolorosa, membros inferiores, envolvimento de cordão linfático, possibilidade de cura espontânea (0,04 p)
• Evolução com metástase para mucosas da nasofaringe (epistaxe, crostas, secreção, dor, hiperemia, deformidade) em <5% dos casos, podendo surgir concomitantemente, até 2 anos ou décadas após cicatrização da lesão cutânea (0,04 p)
• Epidemiologia compatível: área endêmica no Brasil (Norte/Nordeste), ocupação rural, desmatamento, reservatórios como cães (0,04 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Infecção por Leishmania (Viannia) braziliensis transmitida por flebótomo

• Protozoário do gênero Leishmania, ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae; principal agente da forma mucosa é L. (V.) braziliensis (menos frequentemente L. amazonensis e L. guyanensis) (0,05 p)
• Transmissão nas Américas: picada de fêmeas de flebótomos (família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gêneros Lutzomyia e Psychodopygus) que inoculam promastigotas (0,04 p)
• No hospedeiro vertebrado: forma amastigota parasita células do sistema fagocítico mononuclear; ciclo completo com transformação promastigota → amastigota após 4-5 dias no vetor (0,04 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Diagnóstico parasitológico direto (exame parasitológico direto de primeira escolha)

• Procedimento de eleição: pesquisa direta por escarificação da borda da lesão mais recente ou impressão por aposição de biópsia, corada por Giemsa/Leishman para visualização de amastigotas arredondadas/ovóides (2-3 µm, núcleo e cinetoplasto) (0,04 p)
• Sensibilidade alta em lesões recentes (até 100% em <2 meses para L. braziliensis); diminui com tempo de evolução; complementado por PCR (sensibilidade 97% em cutânea, 62-97% em mucosa) ou imunoistoquímica (0,04 p)
• Métodos auxiliares (não definitivos isoladamente): intradermorreação de Montenegro (>90% positiva), histopatologia, cultivo em NNN/Schneider (0,04 p)

IV. Tratamento indicado: Antimoniato de N-metilglucamina (antimonial pentavalente) como droga de primeira escolha

• Para forma mucosa: 20 mg SbV/kg/dia por 30 dias seguidos, preferencialmente via endovenosa lenta ou intramuscular, em ambiente hospitalar (0,05 p)
• Dose máxima adulto: 3 ampolas/dia (1.275 mg SbV); nunca exceder; monitorar ECG semanal, função renal/hepática e efeitos colaterais (artralgia, mialgia, náuseas, etc.) (0,04 p)
• Cuidados locais: limpeza com água/sabão + compressas KMnO4 1/5000; se falha após 12 semanas, repetir esquema uma vez ou passar para segunda escolha (anfotericina B) (0,04 p)