Uma criança de 2 anos é atendida no pronto-socorro com quadro pneumônico confirmado. Está dispneica, edemaciada, com peso de 13 kg e na pele apresenta lesões eritematosas exulceradas generalizadas especialmente em extremidades.

A. subnutrição energético-proteica, com deficiência de zinco ou isoleucina associada
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. sobrepeso, com síndrome da pele escaldada por Staphylococcus
INCORRETO : A estafilococcia cursa com quadro bem adverso.
C. obesidade, com deficiência de zinco ou isoleucina associada
INCORRETO : A leucinose é uma doença heterogênea causada pela deficiência das enzimas responsáveis pelo metabolismo dos aminoácidos Ieucina, isoleucina e valina, e que, quando não tratada, implica em graves sequelas neurológicas.
D. subnutrição predominantemente proteica, com deficiência de zinco ou isoleucina associada
CORRETO : A acrodermatite enteropática está associada ao distúrbio do metabolismo do zinco, caracterizado por dermatite, alopecia e alteração do crescimento, podendo haver episódios diarreicos. As alterações de pele caracterizam-se inicialmente por lesões eritematosas ao redor de olhos, nariz, boca e períneo, evoluindo para lesões vesicobolhosas, erosões e hiperqueratose na face, na região glútea e extremidades. O diagnóstico da acrodermatite enteropática propriamente dita associada à deficiência do zinco é relativamente fácil, devido às características das lesões dermatológicas, eventualmente associadas a outros sinais e sintomas, como distúrbios do crescimento, imunodeficiência e quadros diarreicos. Devido a todas essas alterações é frequente também associar-se ao quadro a desnutrição proteica. A desnutrição é eminentemente proteica por estar associada a distúrbio do metabolismo dos aminoácidos. O aumento de peso dessa condição está relacionado ao edema pela deficiência de proteínas e não a ganho de massa corpórea.
E. crescimento normal, com deficiência de niacina
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

1. Conhecimento do ambiente;   .....0,05 p
2. Usar toda a infmração disponível;   .....0,05 p
3. Antecipar e planejar;   .....0,05 p
   
4. Identificar claramente o líder da equipe;   .....0,05 p
   
5. Comunicar-se de forma efetiva;   .....0,05 p
6. Delegar a carga de trabalho de modo otimizado;   .....0,05 p
   
7. Alocar a sua atenção de maneira sábia;   .....0,05 p
   
8. Empregar todos os recursos disponíveis;   .....0,05 p
   
9. Pedir ajuda quando necessária;   .....0,05 p
   
10. Manter o comportamento profissional;   .....0,05 p

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica: Febre tifóide (febre entérica por S. entérica sorotipo typhi)

• Quadro clássico de febre entérica com cronologia de semanas: Semana I (febre elevada, cefaleia, mal-estar, anorexia, constipação intestinal) (0,03 p)
• Semana II: toxemia mais evidente, febre sustentada até 40 °C, bradicardia relativa (pouca elevação do pulso contrastando com febre alta), abdome distendido, esplenomegalia palpável em até 80 % dos casos, roséolas tíficas (pápulas avermelhadas 2-4 mm no abdome superior e tronco) (0,03 p)
• Semana III: diarreia líquida, distensão abdominal proeminente e astenia profunda (0,03 p)
• Fatores facilitadores no hospedeiro: gastrite atrófica + uso de inibidor de bomba de prótons permitem infecção com inóculo menor que 10⁵ microrganismos (0,03 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Ingestão de alimentos contaminados por Salmonella entérica sorotipo typhi (adaptada ao homem)

• Transmissão principal: ingestão de água e alimentos contaminados com as bactérias (ex.: ovos crus por via transovariana, carcaças de frango contaminadas no abate/evisceração) (0,04 p)
• Fatores favorecedores: saneamento básico inadequado e contaminação fecal de frutas/legumes/queijos artesanais (0,03 p)
• Dose infectante mínima de 10⁵ microrganismos, reduzida pela barreira gástrica vencida em gastrite atrófica ou uso de inibidores da bomba de prótons (0,03 p)
• Sorotipos typhi/paratyphi adaptados ao homem e causadores de febres entéricas (diferentes dos sorotipos não-typhi, adaptados a animais) (0,03 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Isolamento da bactéria por hemocultura (primeiras 2 semanas) ou mielocultura

• Hemoculturas positivas na maioria dos casos (> 80 %) nas primeiras 2 semanas de doença (0,04 p)
• Mielocultura (aspirado de medula óssea): permite isolamento em mais de 90 % dos casos e permanece positiva durante todo o período, mesmo após antibióticos prévios (0,04 p)
• Coproculturas positivam-se geralmente após 2 semanas (técnicas modernas podem detectar na 1ª semana); reação de Widal tem baixa sensibilidade (60 %) e especificidade (0,04 p)

IV. Tratamento de escolha: Quinolonas (ex.: ciprofloxacina) por 14 dias + medidas de suporte e precauções entéricas

• Quinolonas são as drogas de escolha modernas: excelente atividade bactericida e penetração intracelular (onde as salmonelas se multiplicam) (0,05 p)
• Ciprofloxacina 500 mg VO ou 400 mg IV 12/12 h por 14 dias nas febres entéricas (0,03 p)
• Alternativas: ceftriaxona 2 g IV a cada 24 h por 14 dias ou azitromicina (0,03 p)
• Suporte: hidratação; precauções entéricas rigorosas e lavagem das mãos para evitar disseminação (0,02 p)