Os exames clínico e laboratorial de um RN a termo, do sexo masculino, demonstraram-no com discreta hepatoesplenomegalia, com anemia e trombocitopenia. Sua mãe fez o pré-natal e trouxe, no dia do parto, duas sorologias realizadas entre o primeiro e o oitavo mês de gestação, ambas positivas para lues. O exame do líquor, a princípio, revelou-se inconclusivo. Qual a conduta mais acertada a ser adotada?

A. o RN deverá ser conveniente e imediatamente tratado com penicilina benzatina
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. o RN deverá ser tratado como se tivesse neurossífilis confirmada
CORRETO : Trata-se de um RN sintomático, filho de uma mulher que apresentou duas sorologias positivas para sífilis durante a gestação. Não há menção a tratamento materno. O exame de líquor é descrito como inconclusivo o que parece sugerir a presença de anormalidades ao exame. A decisão terapêutica neste caso envolve a necessidade ou não de tratar o paciente e qual o esquema adequado. O paciente deverá ser tratado pois é um RN sintomático, filho de mãe portadora de sífilis durante a gestação. O tratamento materno não influi nesse caso pois o RN é sintomático. No caso de qualquer alteração liquórica (pleocitose, aumento da proteinorraquia) ou na impossibilidade de realização desse exame, o paciente deve ser considerado como portador de neurossífilis (mesmo que o VDRL do líquor seja negativo) e tratado com esquema apropriado: penicilina cristalina na dose de 150.000U/kg/dia por 14 dias.
C. a associação de uma penicilina e um aminoglicosídeo, por 7 dias, será o tratamento mais adequado, pois o RN apresenta-se trombocitopênico
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. o tratamento deverá ser iniciado somente após resultados de VDRL e FTA-abs
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. o RN poderá ser convenientemente tratado com duas doses de penicilina benzatina, em intervalo de 7 dias.
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

(II) Os cinco alérgenos mais comuns que podem causar choque anafilático são:

• amendoim
• marisco
• leite
• ovo
• pólen
• medicamentos
• latex
• picadas de insetos (0,015625 p para cada um dos cinco enumerados nesta lista)

(III) Sintomas: Os sintomas do choque anafilático podem incluir:

• inchaço dos lábios (0,015625 p), língua (0,015625 p) e garganta (0,015625 p)
  
• respiração ofegante (0,015625 p)
  
• sudorese (0,015625 p)
  
• náusea (0,015625 p), vômito (0,015625 p)
  
• tontura (0,015625 p)
  
• palpitações (0,015625 p)
  
• colapso circulatório (0,015625 p)
  
• queda da pressão arterial (0,015625 p)

(IV) O objetivo do tratamento

• parar os sintomas (dificuldade para respirar, inchaço e urticária) (0,015625 p)
  
• estabilizar a pressão arterial. (0,015625 p)

(V) O tratamento para o choque anafilático consiste em:

• aplicar imediatamente a adrenalina (epinefrina) (0,015625 p) por via subcutânea (0,015625 p) ou intramuscular (0,015625 p),
• administração de corticosteróides sistêmicos (0,015625 p)
• anti-histamínicos. (0,015625 p)
  
• broncodilatador (0,015625 p), se a vítima sofrer de asma
  
• administrar oxigênio para manter o nível de oxigenação adequado (0,015625 p)
  
• monitorar continuamente os sinais vitais (0,015625 p)
  
• administrar volume para garantir o equilíbrio de líquidos e ajudar na correção da pressão sanguínea. (0,015625 p)

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica principal

• Hematúria (macroscópica franca ou total, ou microscópica) representa o sinal clínico mais frequente nos tumores uroteliais do trato urinário superior (0,04 p)
• Dor no flanco constitui o segundo sintoma mais comum (pode ser crônica por hidronefrose gradual ou aguda por coágulos simulando cólica renal) (0,03 p)
• Até 15% dos pacientes permanecem assintomáticos com diagnóstico incidental por imagem; aqui o quadro sintomático + hidronefrose + citologia alterada apontam para carcinoma urotelial do trato urinário superior (pelve renal) (0,03 p)

II. Possível causa etiológica mais relevante

• Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina constitui fator de risco bem estabelecido para carcinomas uroteliais do trato urinário superior (0,05 p)
• Nefropatia induzida por fenacetina associa-se a necrose papilar, insuficiência renal secundária e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica) (0,03 p)
• Efeito combinado (necrose papilar + fenacetina) eleva de maneira importante o risco, com clara evidência de relação dose-resposta e apresentação em idade mais precoce (0,02 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Tomografia computadorizada é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico, oferecendo sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% para lesões papilíferas com 5-10 mm (0,05 p)
• Quando o diagnóstico permanece incerto após imagem, ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,03 p)
• Ureteroscopia com biópsia permite visualização direta, obtenção de material para histologia (correlação 78-92% com anatomopatológico definitivo) e eleva acurácia diagnóstica para 85-90% quando associada à urografia excretora (0,02 p)

IV. Tratamento padrão-ouro

• Nefroureterectomia com ressecção de cuff vesical (retalho vesical) constitui o tratamento padrão-ouro para os tumores uroteliais do trato urinário superior (0,10 p)
• Não existem diferenças significativas nos resultados oncológicos entre as técnicas aberta e laparoscópica (transperitoneal, retroperitoneal ou hand-assisted) (0,05 p)
• Todas as variantes laparoscópicas oferecem benefícios consistentes de menor morbidade quando comparadas à aberta; o tempo entre diagnóstico e tratamento não deve exceder três meses (0,05 p)