Uma menina de 7 anos, que urina muitas vezes durante o dia, frequentemente se contorce e se agacha. Por vezes ocorrem episódios de incontinência urinária, referindo não sentir vontade de urinar. Já apresentou ao menos 2 episódios de infecção urinária. A cistouretrografia miccional revela uretra dilatada próximo ao colo e afilamento na região do esfíncter externo (uretra 'em pião'). Sobre essa afecção, pode-se afirmar que:

A. quando ocorre constipação, seu tratamento só é efetivo após a melhora urológica
INCORRETO: Na disfunção miccional, a constipação intestinal é componente frequente e interligado (disfunção vesico-intestinal), e o manejo da evacuação (dieta rica em fibras, laxantes osmóticos e treino intestinal) melhora significativamente os sintomas urinários ao reduzir compressão vesical e facilitar o relaxamento do assoalho pélvico; o tratamento da constipação não depende de melhora urológica prévia, mas deve ser instituído de forma concomitante ou prioritária à uroterapia.
B. é caracterizada por alterações anatômicas do ureter, e não apenas funcionais
INCORRETO : A uretra em pião reflete mecanismo funcional (dissonância entre detrusor e esfíncter externo por hábito adquirido ou imaturidade), sem alterações anatômicas primárias no ureter; eventuais dilatações ureterais ou refluxo vesicoureteral são secundários ao alto pressão vesical, e não definem a natureza da doença de base.
C. a uretra em pião indica obstrução anatômica da uretra que requer correção cirúrgica
INCORRETO : A imagem de uretra em pião não representa obstrução anatômica fixa ou estenose que exija dilatação endoscópica ou cirurgia; trata-se de contração dinâmica do esfíncter externo durante a micção, resolvida por uroterapia comportamental, biofeedback e, quando necessário, medidas farmacológicas, sem indicação cirúrgica.
D. crianças com enurese noturna podem também apresentar essa sintomatologia
CORRETO : A afecção descrita corresponde à disfunção miccional (disfunção do trato urinário inferior não neurogênica), caracterizada por dissinergia detrusor-esfincteriana funcional com contração inadequada do esfíncter externo durante a micção, o que produz o sinal radiológico clássico de uretra em pião. Essa condição integra o espectro da disfunção vesico-intestinal e apresenta forte associação com enurese noturna, frequentemente na forma de enurese não monossintomática, em que os sintomas diurnos de frequência, manobras de contenção (contorção e agachamento), incontinência e esvaziamento incompleto coexistem com perda noturna em até 60-70% dos casos, conforme padrões urodinâmicos e clínicos bem estabelecidos na uropediatria.
E. os sintomas desaparecem com o controle adequado das infecções urinárias
INCORRETO : As infecções urinárias são complicação secundária ao resíduo pós-miccional e à estase urinária gerados pela disfunção; o controle isolado das infecções com antibióticos não corrige a coordenação vesicoesfincteriana, de modo que frequência, incontinência e manobras de contenção persistem até que a disfunção subjacente seja abordada por meio de reprogramação miccional e manejo intestinal.

Gabarito:  D

Aborde os conceitos teóricos da carcinogênese nas neoplasias não-melanomas da parede abdominal.

1. Classifique os fatores carcinogênicos em categorias e dê exemplos principais................................ (Subtotal: 0,20 p)
2. Diferencie os estágios de iniciação e promoção na carcinogênese................  (Subtotal: 0,17 p)
3. Conceitue e exemplifique proto-oncogenes/oncogenes e genes supressores............. (Subtotal: 0,13 p)

• Fatores físicos envolvem formas de energia ou lesões mecânicas: raios UV-B (290-320 nm) induzem dímeros de pirimidina (timina) associados a carcinomas basocelulares, espinocelulares e melanoma (0,04 p); radiação ionizante (raios Grenz ou X) causa quebras de dupla fita e radicais livres (0,02 p); calor crônico e traumatismo repetitivo promovem inflamação persistente e cicatrização aberrante (0,02 p).
• Fatores químicos formam adutos ao DNA: alcatrão (benzo[a]pireno) e arsênico (inibe reparo de DNA) (0,03 p).
• Fatores biológicos modulam ambiente celular: papilomavírus humano (HPV), Epstein-Barr, hepatite B/C e hormônios esteroides (estrogênios/androgênios) estimulam proliferação (0,03 p).

• A carcinogênese não é linear e envolve sequência de eventos moleculares e celulares. Iniciação é o estágio inicial em que agente externo causa alterações permanentes e hereditárias no genoma (mutações, inserções, deleções ou rearranjos cromossômicos), irreversível mesmo após remoção do agente, exigindo apenas exposição breve (0,07 p).
• Promoção ocorre obrigatoriamente após iniciação e depende de exposições repetidas e prolongadas ao agente promotor, induzindo alterações reversíveis na célula (inflamação crônica, irritação tecidual e hiperplasia por proliferação acelerada), sem dano direto ao DNA; se a exposição cessar, as mudanças podem regredir (0,07 p).
• A radiação ultravioleta (UV) atua em ambas as fases (0,03 p).

• Proto-oncogenes são genes normais presentes em todas as espécies, essenciais para regular crescimento, diferenciação e sobrevivência celular (codificam fatores de crescimento, receptores, proteínas de transdução e fatores de transcrição); mutações (amplificações, translocações ou substituições pontuais) convertem-nos em oncogenes que atuam de forma dominante (0,05 p).
  • Exemplos: oncogene MYC (núcleo, fator de transcrição pró-proliferativo, associado a linfomas e carcinomas); oncogene RAS (citoplasma, GTPase sinalizadora, mutações ativadoras em códon 12/61 associadas a pâncreas, cólon e pulmão) (0,03 p).
• Genes supressores (antioncogenes) funcionam como freios no crescimento, proliferação, estabilidade genômica e apoptose; requerem mutações em ambos os alelos (modelo de dois hits de Knudson) (0,03 p).
  • Exemplo: TP53 (cromossomo 17p13.1, guardião do genoma – induz parada celular via p21, reparo ou apoptose via BAX); família Hedgehog (PTCH1/SMO, sinalização intercelular) implicada em carcinoma basocelular (0,02 p).

FONTE:

NEOPLASIAS NÃO-MELANOMAS DA PAREDE ABDOMINAL - PLATAFORMA MISODOR

1) O que poderia ter causado a apneia, nesse caso?
A injeção de Midazolam. (0,05 p)
Discussão: O midazolam deve ser usado somente quando materiais de ressuscitação apropriados para o tamanho e a idade estão disponíveis, já que a administração do mesmo pode deprimir a contratilidade miocárdica e causar apneia. Eventos adversos cardiorrespiratórios graves têm ocorrido em raras ocasiões. Esses eventos têm incluído depressão respiratória, apneia, parada respiratória e/ou parada cardíaca. A ocorrência de tais incidentes de risco à vida é mais provável em adultos acima de 60 anos, naqueles com insuficiência respiratória preexistente ou comprometimento da função cardíaca, e em pacientes pediátricos com instabilidade cardiovascular, particularmente quando a injeção é administrada muito rapidamente ou quando é administrada uma alta dose.

2) Qual é a arritmia apresentada no monitor? É ritmo chocável ou não?
Atividade elétrica sem pulso. (0,05 p) Não é ritmo chocável. (0,05 p)
Discussão: AESP é, sem duvida, uma catástrofe... Ela não é um ritmo especifico - na verdade, podemos descrever ela como atividade elétrica organizada (quer dizer, não é nem FV e nem assistolia) que aparece no ECG ou no monitor cardíaco mas... não tem pulso nenhum. A frequência de atividade elétrica pode ser baixa (mais comum, denominada agônica), normal ou alta. Pior é que as pulsações podem ser detectadas por uma forma de onda artéria ou estudo Doppler, mas os pulsos não são palpáveis. Ou seja, neste caso não há um fluxo satisfatório de sangue para os órgãos.
O ECG pode exibir complexos QRS normais ou largos. É muito importante, então avaliar o ritmo monitorado e observe a frequência e a largura dos complexos QRS. Salvo se for possível identificar e tratar rapidamente a causa da AESP, o ritmo provavelmente se deteriorará e se transformará em assistolia.

3) Qual é a intervenção a ser feita, imediatamente?
A primeira medida a ser feita neste momento é instituir imediatamente RCP de alta qualidade (0,05 p): como a lactente está no hospital e provavelmente tem dois reanimadores, utiliza-se o método com dois polegares (0,05 p). O ritmo das compressões cardíacas/ventilações é de 15 compressões:2 ventilações (0,05 p) cada compressão devendo descer 4 cm (criança pequena) (0,05 p) esperando o retorno total do tórax após cada compressão (0,05 p), com uma frequência de 100-120/minuto (0,05 p). Ás ventilações tem que ser aplicadas em menos de 10 segundos (0,05 p)