Paciente F de 45 anos é internada com mal-estar, ganho de peso, aumento da circunferência abdominal e edema. Os sintomas apareceram há cerca de 3 meses e progrediram de forma gradual. A paciente relata um aumento da cintura de aproximadamente 15 cm. O edema das pernas tem ficado cada vez pior, de modo que ela agora também sente as coxas inchadas. Tem dispneia ao esforço e ortopneia com dois travesseiros. Tem história pregressa de doença de Hodgkin diagnosticada aos 18 anos. Na época, foi tratada com quimioterapia e irradiação mediastinal. Ao exame físico, apresenta consunção temporal e parece cronicamente doente. O peso atual é de 96 kg, refletindo um aumento de 11 kg nos últimos 3 meses. Os sinais vitais são normais. A pressão venosa jugular é de aproximadamente 16 cm e as veias cervicais não sofrem colapso na inspiração. As bulhas cardíacas estão abafadas. Há uma terceira bulha audível pouco depois do fechamento da valva aórtica. A bulha é curta e abrupta e mais bem audível no ápice. O figado está aumentado e pulsátil. Verifica-se a presença de ascite. Há edema depressível que se estendem pelos membros inferiores e a parede abdominal. O ecocardiograma revela espessamento do pericárdio, dilatação da veia cava inferior e veias hepáticas e cessação súbita do enchimento ventricular no início da diástole. A fração de ejeção é de 65%. Qual é a melhor abordagem para o tratamento dessa paciente?

A. Diurese agressiva
INCORRETO: A diurese e a restrição de sal são úteis no manejo pré-operatório do estado de volume e pode haver necessidade de paracentese.
B. Transplante cardíaco
INCORRETO : A função cardíaca subjacente está normal, de modo que não há indicação para transplante cardíaco.
C. Substituição da valva mitral
INCORRETO : A estenose da valva mitral pode se manifestar com anasarca, insuficiência hepática congestiva e ascite. Todavia, o edema pulmonar e os derrames pleurais também são comuns. Espera-se que o exame demonstre um sopro diastólico, e o ecocardiograma deva revelar um pericárdio normal e espessamento da valva mitral imóvel. A substituição da valva mitral estaria indicada se a estenose mitral fosse a causa dos sintomas dessa paciente.
D. Resseção do pericárdio
CORRETO : A apresentação e o exame físico dessa paciente são mais compatíveis com o diagnóstico de pericardite constritiva. À causa mais comum de pericardite constritiva no mundo inteiro é a tuberculose; todavia, com a baixa incidência de tuberculose nos EUA, a pericardite constritiva é uma condição rara nesse país. Com a possibilidade cada vez maior de curar a doença de Hodgkin com irradiação mediastinal, muitos casos de pericardite constritiva nos EUA envolvem pacientes submetidos à radioterapia curativa há 10 a 20 anos. Esses pacientes também correm risco de doença arterial coronariana prematura. Os riscos dessas complicações incluem dose de radiação e janelas de radiação que incluem o coração. Outras causas raras de pericardite constritiva são a pericardite aguda recorrente, a pericardite hemorrágica, a cirurgia cardíaca anterior, a irradiação do mediastino, a infecção crônica e a doença neoplásica. Do ponto de vista fisiológico, a pericardite constritiva caracteriza-se pela incapacidade de enchimento dos ventrículos, em razão da não complacência do pericárdio. No início da diástole, ocorre rápido enchimento dos ventrículos, que cessa abruptamente quando o limite elástico do pericárdio é alcançado. Clinicamente, os pacientes apresentam mal-estar generalizado, caquexia e anasarca. A dispneia ao esforço é comum, e a ortopneia em geral é leve. Ocorrem ascite e hepatomegalia devido à pressão venosa elevada. Em casos raros, pode haver desenvolvimento de cirrose devido à hepatopatia congestiva crônica. A pressão venosa jugular está elevada e as veias cervicais não sofrem colapso durante a inspiração (sinal de Kussmaul). As bulhas cardíacas podem estar abafadas. Com frequência, uma batida pericárdica é audível. Trata-se de uma terceira bulha cardíaca que ocorre 0,09 a 0,12 segundo após o fechamento da valva aórtica no ápice do coração. O cateterismo cardíaco direito revela o “sinal da raiz quadrada” caracterizado por uma deflexão y abrupta, seguida de elevação gradual da pressão ventricular. Entretanto, esse achado não é patognomônico da pericardite constritiva e pode ser observado na miocardiopatia restritiva de qualquer etiologia. O ecocardiograma mostra espessamento pericárdico, dilatação da veia cava inferior e das veias hepáticas e interrupção abrupta do enchimento ventricular no início da diástole, A resseção do pericárdio constitui o único tratamento definitivo da pericardite constritiva. A mortalidade cirúrgica varia de 5 a 10%.
E. Pericardiocentese
INCORRETO : A pericardiocentese está indicada para a remoção diagnóstica de liquido pericárdico e tamponamento cardíaco, que não está presente no ecocardiograma dessa paciente.

Gabarito:  D

a. manter junto a mãe; (0,06 p)

b. secar e proteger com campos secos; (0,06 p)

c. posicionar o recém-nascido sobre o abdome da mãe ou ao nível da placenta por, no mínimo, um minuto, até o cordão umbilical parar de pulsar (aproximadamente 3 minutos após o nascimento), para só então realizar-se o clampeamento; (0,06 p)

d. favorecer e estimular, sempre que a mãe desejar, sucção ao seio materno; (0,06 p)

e. observar continuamente: respiração e a frequência cardíaca (para determinar a necessidade de intervenções). (0,06 p)

FONTE:

(I) Diagnóstico: HIpoglicemia neonatal (0,08 pontos)

DISCUSSÃO: Em RN sadios de termo, os valores séricos de glicose são pelo menos ou acíma de:

• 35 mg/dl entre a 1ª e a 3ª h de vida,
• 40 mg/dl da 3ª à 24ª h
• 45 mg/dl (2,5 mmol/l) após 24 horas.

(II) Qual é o risco á curto e á longo prazo?

A curto prazo: óbito peri-natal. (0,08 pontos)

A longo prazo: deficiências no desenvolvimento neurológico na presença de hipoglicemia persistente. Este risco está relacionado com a intensidade e duração da hipoglicemia.(0,08 pontos)

(III) Qual a primeira medida a ser tomada?

A primeira iniciativa é administrar 200 mg/kg de glicose durante 1 min (equivalente a 2 ml/kg de solução glicosada a 10%).(0,09 pontos)

O recém-nascido está com 3 kg, logo, é necessario fazer primeiro um bolus de 6 ml de solução glicosada 10%.(0,09 pontos)

(IV) Qual é a meta da terapia proposta?

Manter uma glicemia de pelo menos 45 mg/dl.(0,08 pontos)

DISCUSSÃO:  

Limiares operacionais sugeridos:

1. Recém-nascido a termo sadio < 24 horas de idade – 30 a 35 mg/dl são aceitáveis na primeira medição
   • o limiar é elevado para 45 mg/dl após o início da alimentação ou se a medição for repetida nas primeiras 24 horas.
   • Após 24 h, o limiar deve ser aumentado para 45 a 50 mg/dl

2. Neonato com sinais ou sintomas anormais – 45 mg/dl

3. Neonatos assintomáticos com fatores de risco para hipoglicemia – 36 mg/dl. É fundamental o acompanhamento cuidadoso, e a intervenção é feita se a glicose plasmática permanecer abaixo desse nível, não se elevar após a alimentação ou se houver sinais clínicos anormais
4. Para qualquer neonato, se o nível glicêmico estiver abaixo de 20 a 25 mg/dl, glicose IV é necessária para aumentar o nível de glicose plasmática para > 45 mg/dl.