Um homem de 37 anos de idade é avaliado para infertilidade. Ele e sua esposa tentaram conceber uma criança nesses últimos dois anos, porém sem sucesso. Inicialmente, procurou um especialista em infertilidade e foi encaminhado a um endocrinologista quando a análise do sêmen revelou a ausência de espermatozoides. É saudável nos demais aspectos e toma apenas um polivitamínico. Ao exame físico, os sinais vitais estão normais. É um homem alto, com testículos pequenos, ginecomastia e pelos faciais e axilares mínimos. A análise cromossômica confirma a síndrome de Klinefelter. Qual das seguintes afirmativas é VERDADEIRA?

A. A suplementação androgênica é de pouca utilidade nessa condição
INCORRETO: A razão testosterona:estrogênio mais baixa resulta em leve feminização com ginecomastia. As manifestações dos baixos níveis de testosterona consistem em testículos pequenos e proporções ”eunucoides” com pernas longas e virilização incompleta. A biópsia dos testículos, embora seja raramente realizada, revela hialinização dos túbulos seminíferos e azoospermia.
B. O paciente não corre risco aumentado de tumor mamário
INCORRETO : Os pacientes com síndrome de Klinefelter correm risco aumentado de tumores mamários, doença tromboembólica, dificuldades de aprendizagem, obesidade, diabetes melito e veias varicosas.
C. As concentrações plasmáticas de estrogênio estão elevadas
CORRETO : A síndrome de Klinefelter é um distúrbio cromossômico com 47+XXY. A produção de estrogênio está frequentemente aumentada, devido à estimulação crônica das células de Leydig pelo LH e devido à aromatização da androstenediona pelo tecido adiposo.
D. Os casos são diagnosticados, em sua maioria, na pré-puberdade
INCORRETO : Embora casos graves sejam diagnosticados no período pré-puberal com pequenos testículos e desidrogenização deficiente, cerca de 75% dos casos não são diagnosticados, e a frequência na população geral é de 1 para 1.000.
E. As concentrações plasmáticas de FSH e de LH estão diminuídas nessa condição.
INCORRETO : Como a principal característica desse distúrbio consiste em insuficiência gonadal, os níveis de testosterona estão baixos, e, portanto, ocorre aumento na produção de LH e de FSH na tentativa de aumentar a produção de testosterona na alça de feedback dos hormônios sexuais.

Gabarito:  C

1. fecalito na área de projeção do apêndice. (0,05 p)

2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo ”alça sentinela”. (0,05 p)

3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. (0,05 p)

4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. (0,05 p)

5. apagamento do psoas à direita. (0,05 p)

6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. (0,05 p)

7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. (0,075 p)

8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. (0,075 p)

9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. (0,05 p)

FONTE:

 Revista Médica >>>> Volume 37 - Número 2 >>>> Apendicite Aguda no Paciente Idoso

1) O que poderia ter causado a apneia, nesse caso?
A injeção de Midazolam. (0,05 p)
Discussão: O midazolam deve ser usado somente quando materiais de ressuscitação apropriados para o tamanho e a idade estão disponíveis, já que a administração do mesmo pode deprimir a contratilidade miocárdica e causar apneia. Eventos adversos cardiorrespiratórios graves têm ocorrido em raras ocasiões. Esses eventos têm incluído depressão respiratória, apneia, parada respiratória e/ou parada cardíaca. A ocorrência de tais incidentes de risco à vida é mais provável em adultos acima de 60 anos, naqueles com insuficiência respiratória preexistente ou comprometimento da função cardíaca, e em pacientes pediátricos com instabilidade cardiovascular, particularmente quando a injeção é administrada muito rapidamente ou quando é administrada uma alta dose.

2) Qual é a arritmia apresentada no monitor? É ritmo chocável ou não?
Atividade elétrica sem pulso. (0,05 p) Não é ritmo chocável. (0,05 p)
Discussão: AESP é, sem duvida, uma catástrofe... Ela não é um ritmo especifico - na verdade, podemos descrever ela como atividade elétrica organizada (quer dizer, não é nem FV e nem assistolia) que aparece no ECG ou no monitor cardíaco mas... não tem pulso nenhum. A frequência de atividade elétrica pode ser baixa (mais comum, denominada agônica), normal ou alta. Pior é que as pulsações podem ser detectadas por uma forma de onda artéria ou estudo Doppler, mas os pulsos não são palpáveis. Ou seja, neste caso não há um fluxo satisfatório de sangue para os órgãos.
O ECG pode exibir complexos QRS normais ou largos. É muito importante, então avaliar o ritmo monitorado e observe a frequência e a largura dos complexos QRS. Salvo se for possível identificar e tratar rapidamente a causa da AESP, o ritmo provavelmente se deteriorará e se transformará em assistolia.

3) Qual é a intervenção a ser feita, imediatamente?
A primeira medida a ser feita neste momento é instituir imediatamente RCP de alta qualidade (0,05 p): como a lactente está no hospital e provavelmente tem dois reanimadores, utiliza-se o método com dois polegares (0,05 p). O ritmo das compressões cardíacas/ventilações é de 15 compressões:2 ventilações (0,05 p) cada compressão devendo descer 4 cm (criança pequena) (0,05 p) esperando o retorno total do tórax após cada compressão (0,05 p), com uma frequência de 100-120/minuto (0,05 p). Ás ventilações tem que ser aplicadas em menos de 10 segundos (0,05 p)