Paciente do sexo feminino, 58 anos, portadora de bócio multinodular atóxico de longa data, eutireoidea, com volume tireoidiano estimado em 85 mL ao ultrassom. Apresenta dispneia aos médios esforços, disfagia intermitente para sólidos e desvio traqueal à radiografia cervical. A cintilografia mostra captação heterogênea sem áreas de hipercaptação focal. Considerando as evidências atuais sobre indicação cirúrgica e a evolução natural da doença, a conduta mais adequada é:

A. Instituição de levotiroxina em dose supressiva de TSH visando redução volumétrica
INCORRETO: A terapia supressiva com levotiroxina não promove redução volumétrica significativa em bócios multinodulares de longa evolução e expõe o paciente a risco de tireotoxicose subclínica, fibrilação atrial e perda óssea, especialmente em mulheres pós-menopausa.
B. Tireoidectomia total ou quase total
CORRETO : Na presença de sintomas compressivos comprovados (dispneia, disfagia e desvio traqueal) em bócio multinodular atóxico de grande volume, a tireoidectomia total ou quase total é o tratamento de escolha. Essa abordagem elimina o risco de recorrência, permite exploração completa do leito tireoidiano e resolve de forma definitiva a compressão das estruturas cervicais e mediastinais.
C. Observação clínica e ultrassonográfica anual, pois o risco de malignidade é desprezível
INCORRETO : A observação isolada é reservada a pacientes assintomáticos ou com sintomas mínimos; a presença de compressão clínica e radiológica configura indicação formal de intervenção, independentemente do risco de malignidade (que se situa em torno de 5-10%).
D. Iodo radioativo em dose ablativa como primeira opção terapêutica
INCORRETO : Porque o iodo radioativo, embora possa reduzir parcialmente o volume em casos selecionados de contraindicação cirúrgica, não é a primeira opção em pacientes com sintomas compressivos importantes e glândula de grande volume, pois a redução volumétrica é lenta e incompleta.
E. Lobectomia ipsilateral ao maior nódulo seguida de reposição hormonal
INCORRETO : A lobectomia deixa tecido contralateral doente, com elevada taxa de recidiva e necessidade de reoperação, além de não resolver completamente a compressão em bócios bilaterais.

Gabarito:  B

Indicações de entubação traqueal em crianças:

• Insuficiência respiratória com pouca probabilidade de reversão rápida, especialmente se houver hipoxemia apesar da administração de oxigênio < 60%. 0,1 p
• Apnéia, hipoventilação ou exaustão respiratória progressiva com necessidade de ventilação mecânica 0,1 p
• Proteção de via aérea para crianças com obstrução de via aérea superior ou incapacidade de proteger a via aérea de aspiração 0,1 p
• Desejo de redução do trabalho respiratório para pacientes em choque. Em circunstâncias normais, o trabalho respiratório consome menos de 5% do gasto total de energia, porém, no sofrimento respiratório, pode gastar até 50%. No estado de choque, a energia pode ser melhor utilizada para outras funções corporais essenciais 0,1 p
• Intervenções terapêuticas. Hiperventilação para reduzir a pressão intracraniana, administração de medicações intratraqueais e aspiração para limpeza pulmonar necessitam de entubação endotraqueal e de ventilação mecânica 0,1 p

FONTE:

1) Qual é a conduta inicial adequada para o atendimento deste caso na internação?
Reposição volêmica (0,03 p), instalação de cateter de O₂ (0,03 p), analgesia (0,03 p), controle de balanço hídrico (0,03 p) e solicitação de radiografia de tórax (0,03 p), exames laboratoriais (0,03 p), gasometria arterial (0,03 p) e broncoscopia. (0,03 p)

2) Qual é a primeira investigação especifica indicada na internação e por qual justificativa?
O método diagnóstico-padrão deve ser broncoscopia das vias aéreas superiores (0,01 p) de todo paciente queimado com queimaduras no rosto ou na extremidade cefálica (0,01 p) e/ou vibrissas chamuscadas (0,01 p) como apresenta nosso paciente.

3) Quais seriam os sinais definitórios para lesão inalatória grave?
Achados broncoscópicos compatíveis com lesão por inalação incluem edema das vias aéreas (0,03 p), inflamação (0,03 p), necrose da mucosa (0,03 p), presença de fuligem (0,03 p) e carbonização das vias aéreas (0,03 p), descamação de tecido (0,03 p) e material carbonáceo nas vias aéreas. (0,03 p)

4) Que sintoma poderia indicar edema das vias aéreas e qual seria a medida imediata?
A rouquidão progressiva (0,01 p)é um sinal de obstrução iminente das vias aéreas, e a entubação endotraqueal deve ser instituída precocemente (0,01 p) antes que o edema distorça a anatomia das vias aéreas superiores.