Um homem de 79 anos que tinha sido diagnosticado com transtorno bipolar de início tardio é hospitalizado após sofrendo uma queda com fratura. Durante a admissão, ele é alerta e totalmente orientado, e recebe medicação para dor. Dois dias após a cirurgia para reduzir a fratura, o paciente não respondia verbalmente, estava desorientado, apresentava uma turvação de consciência e só conseguia pronunciar frases curtas. Um Mini Exame do Estado Mental foi administrado naquele momento, e sua pontuação era 10 de 30. Um dia depois, o paciente apresentou bom contato visual e atividade psicomotora normal. Sua pontuação no Mini Exame do Estado Mental foi 24 de 30. Qual é a abordagem mais adequada para esse distúrbio do paciente?

A. Clordiazepóxido, tiamina, ácido fólico e um multivitamínico
INCORRETO: A combinação de clordiazepóxido (Librium), tiamina, fólico ácido, e um multivitamínico é usado para tratar a abstinência do álcool. Não há menção ao uso e dependência de álcool neste paciente.
B. Descontinuar medicamentos desnecessários, pan-cultura, e verificar se há anormalidades eletrolíticas
CORRETO : Este paciente cumpre os critérios diagnósticos para delirium. As características do delírio incluem início rápido, nível de consciência flutuante e turva, orientação prejudicada, pensamento desordenado e geralmente reversibilidade completa da condição (como com este paciente que voltou ao normal um dia depois). Delírio pós-operatório é comum em pacientes idosos, independentemente da psicopatologia preexistente. A abordagem adequada é identificar e corrigir as causas subjacentes, como desidratação, desequilíbrio eletrolítico, infecção e polifarmacoterapia desnecessária.
C. Donepezil
INCORRETO : Donepezila é o tratamento de escolha para pacientes com doença de Alzheimer. A condição do paciente pode ser clinicamente diferenciado de demência com base no fato de que a demência é uma doença crônica, tem um início insidioso e é cronicamente progressivo.
D. Lítio e sedativo
INCORRETO : Lítio e um medicamento sedativo são usados em casos de mania aguda episódios. Embora o paciente neste caso tenha um diagnóstico prévio de transtorno bipolar, lá não há evidência de que ele está tendo um quadro agudo episódio maníaco que envolveria um expansivo ou humor irritável com duração de pelo menos 1 semana, grandiosidade, discurso pressionado ou fuga de ideias.
E. Espera vigilante
INCORRETO : Delirium é uma situação de urgência, e sua causa deve ser identificada assim que possível.

Gabarito:  B

Fatores que favorecem essa evolução (0,1 p para cada um):

1. pequeno diâmetro das vias aéreas que produz uma maior tendência à obstrução; a
2. função muscular intercostal e a diafragmática menos maduras favorecendo à exaustão;
3. poros de ventilação colateral (Canais de Lampert e Poros de Kohn) pobremente desenvolvidos favorecendo à formação de atelectasias;
4. caixa torácica mais complacente;
5. incoordenação tóraco-abdominal durante o sono REM que prejudica a higiene brônquica;
6. pulmões com menos elastina nas crianças pequenas levando à diminuição na propriedade de recolhimento elástico com conseqüente diminuição na complacência pulmonar;
   
7. o sistema imunológico em desenvolvimento favorecendo às infecções
   
8. taxas metabólicas são mais altas, enquanto que a capacidade residual funcional (CRF) e a reserva de oxigênio são mais baixas. Assim, em razão de disfunção respiratória, as crianças tornam-se rapidamente hipoxêmicas.

FONTE:

1) Abuso infantil é a mais provável. (0,2 pontos)
Preste atenção às fontanelas e ao fundo de olho da criança: fontanelas tensas ou quaisquer anormalidades no exame de fundo do olho são extremamente significativas. O abuso infantil nessa situação tem maior probabilidade de ter sido na forma de sacudir violentamente o bebê. Nessa situação, o movimento de chicote da cabeça da criança pode causar ruptura das veias corticais em ponte, que ligam as veias da dura e aracnoide, levando à formação de um hematoma subdural. Estes podem ocorrer bilateralmente, com uma freqüência 5 a 10 vezes maior que o sangramento epidural.
Os hematomas subdurais podem ocorrer de forma crônica em crianças pequenas que sofrem maus tratos, estando associados a fraturas cranianas em 30% dos casos. Hemorragias retinianas são encontradas em 75% dos pacientes com hematomas subdurais. Os exames neurológicos de imagem classicamente revelam lesões em forma de meia-lua entre o cérebro e o crânio.

2) Também considere:
- sepse (0,1 pontos)
- intussuscepção (0,1 pontos)
- anormalidades metabólicas congênitas (0,1 pontos)