Sobre a combinação de dois testes diagnósticos independentes aplicados à mesma hipótese, assinale a alternativa EXCETO:

A. A estratégia em paralelo (positivo se qualquer um dos testes reagir) eleva a sensibilidade conjunta e reduz a especificidade conjunta
INCORRETO: No paralelo basta um positivo para classificar o indivíduo como positivo: capturam-se mais doentes (sensibilidade sobe) e também mais sadios (especificidade desce).
B. A estratégia em série (positivo somente se ambos reagirem) eleva a especificidade conjunta e reduz a sensibilidade conjunta
INCORRETO : No arranjo serial ambos precisam ser positivos: menos sadios atravessam os dois filtros (especificidade sobe) e parte dos doentes é perdida no primeiro ou no segundo exame (sensibilidade desce).
C. Na estratégia em série o segundo teste costuma ser aplicado apenas aos que já foram positivos no primeiro
INCORRETO : Esse é o desenho usual da confirmação em dois passos: o teste mais específico ou mais oneroso reserva-se aos já sinalizados pelo primeiro.
D. A escolha entre série e paralelo depende do custo clínico de perder doentes versus o custo de gerar falsos-positivos
INCORRETO : Quando o dano de um falso-negativo é alto, privilegia-se o paralelo ou um primeiro teste muito sensível. Quando o dano do falso-positivo é alto (estigma, procedimento invasivo), privilegia-se a série.
E. As duas estratégias — série e paralelo — produzem sempre o mesmo VPP (valor preditivo positivo), porque a prevalência da doença não muda
CORRETO : A prevalência da população é a mesma, mas a fração de verdadeiros e falsos-positivos que sobrevive a cada regra de combinação é diferente. Logo o VPP conjunto muda conforme se adote série ou paralelo. Esta é a afirmação que não se sustenta.

Gabarito:  E

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica principal

• Hematúria (macroscópica franca ou total, ou microscópica) representa o sinal clínico mais frequente nos tumores uroteliais do trato urinário superior (0,04 p)
• Dor no flanco constitui o segundo sintoma mais comum (pode ser crônica por hidronefrose gradual ou aguda por coágulos simulando cólica renal) (0,03 p)
• Até 15% dos pacientes permanecem assintomáticos com diagnóstico incidental por imagem; aqui o quadro sintomático + hidronefrose + citologia alterada apontam para carcinoma urotelial do trato urinário superior (pelve renal) (0,03 p)

II. Possível causa etiológica mais relevante

• Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina constitui fator de risco bem estabelecido para carcinomas uroteliais do trato urinário superior (0,05 p)
• Nefropatia induzida por fenacetina associa-se a necrose papilar, insuficiência renal secundária e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica) (0,03 p)
• Efeito combinado (necrose papilar + fenacetina) eleva de maneira importante o risco, com clara evidência de relação dose-resposta e apresentação em idade mais precoce (0,02 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Tomografia computadorizada é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico, oferecendo sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% para lesões papilíferas com 5-10 mm (0,05 p)
• Quando o diagnóstico permanece incerto após imagem, ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,03 p)
• Ureteroscopia com biópsia permite visualização direta, obtenção de material para histologia (correlação 78-92% com anatomopatológico definitivo) e eleva acurácia diagnóstica para 85-90% quando associada à urografia excretora (0,02 p)

IV. Tratamento padrão-ouro

• Nefroureterectomia com ressecção de cuff vesical (retalho vesical) constitui o tratamento padrão-ouro para os tumores uroteliais do trato urinário superior (0,10 p)
• Não existem diferenças significativas nos resultados oncológicos entre as técnicas aberta e laparoscópica (transperitoneal, retroperitoneal ou hand-assisted) (0,05 p)
• Todas as variantes laparoscópicas oferecem benefícios consistentes de menor morbidade quando comparadas à aberta; o tempo entre diagnóstico e tratamento não deve exceder três meses (0,05 p)