Homem de 65 anos conhecido com câncer de células escamosas próximo ao brônquio direito é internado na unidade de terapia intensiva após escarrar mais de 100 ml, de sangue. A saturação de oxigênio é de 76% em ar ambiente apresenta tosse severa e hemoptise contínua. Está em tratamento com warfarin, porque teve uma embolia pulmonar 3 meses atrás. Três dias atrás o INR foi de 2,5. Todas as seguintes medidas seriam úteis no manejo imediato desse paciente, EXCETO:

A. Consultar o anestesista para colocação de tubo endotraqueal de lúmen duplo.
INCORRETO: O paciente deve ser intubado com o maior tubo endotraqueal possível para possibilitar uma aspiração adequada. Quando disponível, o uso de um tubo endotraqueal de lúmen duplo possibilita uma ventilação seletiva do pulmão que não sangra, enquanto proporciona acesso a uma aspiração contínua do lado acometido.
B. Consultar o radiologista intervencionista para embolização
INCORRETO : Se as medidas conservadoras não conseguirem interromper o sangramento, o primeiro passo é tentar a embolização da artéria hemorrágica; todavia, em casos raros, pode ser necessária uma intervenção cirúrgica de urgência.
C. Consultar o cirurgião torácico para intervenção cirúrgica de urgência se o tratamento conservador falhar
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Corrigir a coagulopatia do paciente
INCORRETO : Certamente, a correção de qualquer coagulopatia subjacente deve ser importante no manejo desse paciente.
E. Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo
CORRETO : A hemoptise potencialmente fatal é urna emergência médica. Pode ser difícil definir a hemoptise maciça; todavia, em geral deve ser considerada como hemoptise de qualquer volume passível de causar obstrução das vias respiratórias, visto que os pacientes que morrem de hemoptise em sua maioria morre por asfixia e obstrução das vias respiratórias. O manejo imediato da hemoptise consiste em desobstruir uma via respiratória e definir o local de sangramento. O primeiro passo é colocar o paciente com o lado que sangra em uma posição dependente. Assim, com lesão conhecida do lobo superior direito, ele deve ser colocado com o lado direito (e não o esquerdo) em posição dependente.

Gabarito:  E

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável.
a. Amniorrexe prematura (0.05 p) b. Chorioamniotite (0.05 p)
2) Indiquem pelo menos 3 complicações maternas da amniorrexe
ATENÇÃO A PEGADINHA ! O requirimento e: 'complicações maternas' e não 'fetais'.
- Chorioamniotite (0.05 p)
- Infecção puerperal (endometrite) (0.05 p)
- Oligoidramnio (0.05 p)
3) Em quais condições é útil o toque vaginal neste caso?
EM NENHUMA ! Outra pegadinha... Normalmente, o toque vaginal e PROIBIDO em caso de suspeita de amniorrexe prematura, EXCETO quando existe expectativa de parto nas próximas 24 horas. Mas NESTE CASO a gravidez de 23 semanas e bem longe de tal eventualidade, então a resposta correta e 'o toque vaginal e proibido e, neste caso, não existe nenhuma condição que justificaria a fazer um tal exame'. (0.05 p)
4) Qual é o plano terapêutico no caso acima?
Conduta ativa: A única solução e a interrupção da gravidez. Ela vai acontecer em 7 dias. Resolução imediata da gestação se trabalho de parto ou presença de infecção (0.05 p).
Esquemas antibióticos :
Ampicilina 2 g EV 6/6 h + Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8 h ou em dose única diária. Se parto vaginal manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48 h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral. (0.05 p)
Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaeróbios como Metronidazol 500 mg 8/8 h ou Clindamicina 900 mg 8/8 h, após clampeamento do cordão. (0.05 p) Particularidades: paciente com infecção estafilocócica requer terapia EV por período prolongado e subsequentemente curso de terapia oral. (0.05 p)
DISCUSSÃO:
O feto não vai ser viável, porque os pulmões são imaturos
. Justificação: a presença da CORIOAMNIOTITE
- Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente.
- Incidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24 h, a incidência é de 3 a 15%.
Principais patógenos: Bacteroides, E. coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B.
- Indicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível via vaginal.
RPM em gestações muito precoces, principalmente se menor que 24 semanas, a sobrevida é limitada e a morbimortalidade neonatal está aumentada.