Um homem de 37 anos se apresenta ao pronto-socorro reclamando de inchaço nas pernas, mãos e rosto faz 4 dias. Na admissão, está febril com edema generalizado das extremidades superiores e inferiores, bem como do rosto. O exame físico mostra cicatrizes com padrão linear no meio ao antebraço, bilateralmente. Os exames de sangue e a contagem de células são normais, mas os testes de função hepática mostram proteína total de 5,4 mg/dL e albumina de 2,8 mg/dL. O exame de urina mostra proteinúria 3+ sem hematúria ou leucocitúria significativas. Qual é a etiologia mais provável deste paciente doença?

A. síndrome de Goodpasture
INCORRETO: Deposição de anticorpos na membrana basal glomerular é vista na síndrome de Goodpasture, um tipo de síndrome nefritica que se apresenta com hemoptise e sintomas respiratórios além de alterações renais.
B. Cardiomiopatia
INCORRETO : Os usuários de cocaína podem desenvolver cardiomiopatia dilatada, que pode levar à insuficiência cardíaca congestiva. Insuficiência cardíaca pode causar edema, mas o edema provavelmente seria localizado às extremidades inferiores, e outros achados no exame incluiriam galopes ou sopros, pressão venosa jugular elevada, e sinais de congestão vascular pulmonar.
C. Abuso de cocaína
INCORRETO : A cocaína pode ser injetada e deixar marcas como as vistas em os braços deste paciente. Além disso, a cocaína pode causar insuficiência renal aguda secundária à rabdomiólise, mas urina vermelha e mioglobulinemia também seriam observadas
D. Abuso de heroína
CORRETO : Este paciente apresenta edema generalizado, hipoalbuminemia e proteinúria acentuada, achados fortemente sugestivos de síndrome nefrótica. A pista são as marcas em seus braços - altamente sugestivas de drogas intravenosas. Juntando esta imagem, pode-se deduzir que o paciente tem glomeruloesclerose focal segmentar, uma síndrome nefrótica inespecífica que pode ser secundária a abuso de heroína. Outras causas de FSG secundário incluem lítio e malignidade, particularmente linfoma.
E. Infecção estreptocócica
INCORRETO : Infecção estreptocócica pode causar glomerulonefrite pós-infecciosa, um tipo de síndrome nefrítica que se apresenta com hipertensão, hematúria e proteinúria leve, geralmente várias semanas após uma respiração superior infecção. O paciente aqui apresentado tem uma sintomatologia nefrótica e não nefrítica.

Gabarito:  D

A cetoacidose diabética é uma complicação grave do diabetes que pode ocorrer em crianças, especialmente naquelas com diabetes tipo 1. É uma condição causada pela falta de insulina, o que leva o corpo a quebrar gordura como fonte de energia, resultando na produção de cetonas, que são ácidos que se acumulam no sangue.

Respondam ás seguintes perguntas:

(I) Quais complicações relacionadas á cetoacidose diabetica são consideradas como ameaçadores de vida? (0,1875 pontos)

(II) O sódio sérico medido costuma estar baixo ou na faixa normal baixa. No contexto de hiperglicemia, o sódio medido será reduzido. Qual é a estimativa comumente usada para correção? (0,125 pontos)

(III) Quais são os fatores de risco para edema cerebral na cetoacidose diabética? (0,1875 pontos)

(I) Quais complicações relacionadas á cetoacidose diabetica são consideradas como ameaçadores de vida?

• Edema cerebral (0,03125 p)
• Colapso cardiovascular  (0,03125 p)
• Acidose metabólica profunda  (0,03125 p)
• Hipercalemia  (0,03125 p)
• Hipocalemia  (0,03125 p)
• Hipofosfatemia (0,03125 p)

(II) O sódio sérico medido em cetoacidose diabética costuma estar baixo ou na faixa normal baixa. No contexto de hiperglicemia, o sódio medido será reduzido. Qual é a estimativa comumente usada para correção?

A estimativa comumente usada para correção é uma diminuição (0,03125 p) de 2 mEq/L  de Na (0,03125 p) para cada aumento  (0,03125 p) de 100 mg/dL na glicose (0,03125 p) acima do normal. 

(III) Quais são os fatores de risco para edema cerebral na cetoacidose diabética?

• Nitrogênio ureico elevado  (0,03125 p)
• Baixo PCO₂  (0,03125 p)
• Tratamento com bicarbonato  (0,03125 p)
• Falha no aumento constante do Na+ sérico medido com a correção da hiperglicemia  (0,03125 p)
• Idade < 3 anos  (0,03125 p)
• Diabetes de início recente (0,03125 p)

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica principal

• Lesão nodular elevada, amelanótica, de crescimento rápido, com ulceração e localização no tronco em paciente de fototipo claro → melanoma nodular (crescimento vertical precoce desde o início) (0,08 p)
• Presença de halo de regressão, prurido e sangramento espontâneo reforça malignidade (0,05 p)
• Linfonodomegalia regional ipsilateral + sintomas sistêmicos (fadiga, anorexia, perda ponderal) indicam possível estágio III (metástase linfonodal regional) (0,07 p)

II. Possível causa/etiológica mais provável

• Exposição solar intermitente/intensa + múltiplas queimaduras solares com bolhas na adolescência (principal fator de risco ligado ao melanoma) (0,08 p)
• Uso de câmaras de bronzeamento (alto risco, especialmente em adultos jovens) (0,05 p)
• Fototipo claro (pele clara, olhos azuis, cabelos ruivos) + grande número de nevos displásicos e história familiar (CDKN2A provável, síndrome melanoma-câncer de pâncreas familiar) (0,07 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Biópsia excisional com margens de 2-3 mm incluindo gordura subcutânea (método preferido para lesões pigmentadas suspeitas; permite avaliação completa de Breslow, ulceração e mitoses) (0,06 p)
• Exame histopatológico em parafina (priorizar cortes em parafina; incluir: tipo histológico, fase de crescimento, nível de Clark, índice de Breslow, mitoses/mm², ulceração, infiltrado linfocitário, satelitose microscópica) (0,05 p)
• Se dúvida, imunohistoquímica (HMB-45 e S100) para confirmar linhagem melanocítica (0,04 p)

IV. Tratamento inicial recomendado

• Excisão local ampliada com margem de 2 cm (recomendado para melanomas 1-2 mm de Breslow; inclui pele e subcutâneo até fáscia muscular) (0,05 p)
• Biópsia de linfonodo sentinela (indicada por espessura >0,76 mm + ulceração) seguida de linfadenectomia completa se positivo (estágio III) (0,05 p)
• Considerar interferon-alfa 2a em dose elevada como adjuvante se linfonodo sentinela positivo ou Breslow >4 mm (0,05 p)