A anemia sideroblástica hereditária ligada ao X apresenta:

A. Resposta inconsistente à piridoxina em doses suprafisiológicas
INCORRETO: A alternativa contradiz a resposta documentada em 40-60% dos casos com piridoxina.
B. Mutação na ALA sintase com boa resposta a altas doses de vitamina B6 em 40-60% dos casos
CORRETO : A mutação afeta a primeira enzima da via porfirínica mitocondrial (ALA sintase), cuja atividade depende do cofator piridoxal 5-fosfato (vitamina B6). Em 40-60% dos casos, doses suprafisiológicas (50-100 mg/dia) restauram parcialmente a síntese de heme, corrigindo a anemia. A doença é mais comum em homens (herança ligada ao X), cursa com anemia microcítica hipocrômica, anisocitose intensa e, com o tempo, hemocromatose eritropoiética que manifesta hepatoesplenomegalia, lesão hepática e cardíaca. Mulheres heterozigotas podem ter apenas discreta anemia ou curva bífida de anisocitose.
C. Predomínio de macrocitose e VCM elevado
INCORRETO : A alternativa inverte o padrão: predomínio de micrócitos e VCM baixo nas formas hereditárias.
D. Ausência de sobrecarga de ferro mesmo em casos graves
INCORRETO : A morbidade principal é exatamente a sobrecarga de ferro orgânica (hemocromatose eritropoiética).
E. Herança autossômica dominante na maioria dos pacientes
INCORRETO : Embora existam formas autossômicas dominante e recessiva raras, a ligada ao X é a clássica e predominante nas hereditárias descritas.

Gabarito:  B

Com base nos aspectos teóricos do feocromocitoma como tumor neuroendócrino originado de células cromafins da medula adrenal, responda de maneira fundamentada e esquemática aos seguintes questionamentos:

1. Descreva a origem embriológica da medula da glândula suprarrenal e das células cromafins, destacando as etapas de formação do córtex e da medula.  (0,12 pontos)
2. Detalhe a via bioquímica completa de síntese da epinefrina a partir da L-tirosina na medula adrenal, especificando enzimas, cofatores, localizações intracelulares e a proporção final de adrenalina.  (0,15 pontos)
3. Apresente as principais síndromes genéticas associadas ao feocromocitoma, incluindo os genes envolvidos, a prevalência de origem genética e as características clínicas distintivas de cada uma.  (0,13 pontos)
4. Explique a estratégia de bloqueio farmacológico pré-operatório e os cinco princípios fundamentais que norteiam a realização da adrenalectomia no tratamento do feocromocitoma. (0,1 pontos)

1. A medula adrenal e o sistema nervoso simpático originam-se da crista neural, que migra ventralmente para formar os gânglios simpáticos (0,03 p).

Na sexta semana embrionária, células mesodérmicas celômicas condensam-se, originando o precursor do córtex adrenal (0,03 p).

Na sétima semana, células neurogênicas ectodérmicas (simpatogônias) provenientes da crista neural invadem esse precursor, constituindo os primórdios da medula adrenal (0,03 p).

A glândula adrenal pesa em média 5 a 7 g e localiza-se no polo superior de cada rim; o córtex apresenta três camadas (glomerulosa – mineralocorticoides; fasciculada – glicocorticoides; reticular – androgênios), enquanto a medula ocupa 8% a 10% da glândula, é altamente vascularizada e formada por grandes células cromafins poliédricas que contêm grânulos citoplasmáticos armazenadores de epinefrina (0,03 p). Pequenos aglomerados de células cromafins persistem como paragânglios ao longo da vida.

2. As catecolaminas derivam do aminoácido tirosina por sucessivas hidroxilações e descarboxilações (0,02 p).

A via bioquímica ocorre da seguinte forma:

• L-Tirosina → L-DOPA: reação limitante catalisada pela enzima tirosina-hidroxilase (TH) no citoplasma, requerendo O₂, BH₄ (betahidrobiopterina) e Fe²⁺ como cofatores (0,04 p).
• L-DOPA → Dopamina: catalisada pela DOPA descarboxilase (DDC/AADC) no citoplasma, com cofator piridoxal-5-fosfato (PLP / vitamina B₆) (0,03 p).
• Dopamina → Noradrenalina: catalisada pela dopamina β-hidroxilase (DBH) localizada nas vesículas secretórias (grânulos cromafins), requerendo O₂, ácido L-ascórbico (vitamina C) e Cu²⁺ (0,03 p).
• Noradrenalina → Adrenalina (epinefrina): catalisada pela feniletanolamina N-metiltransferase (PNMT) no citoplasma da medula adrenal, com cofator S-adenosil-L-metionina (SAM); a adrenalina representa 80% das catecolaminas da medula adrenal (0,03 p).

A PNMT existe apenas no citoplasma da medula adrenal, permitindo a conversão final em epinefrina, enquanto a norepinefrina predomina nos terminais simpáticos periféricos.

3. Cerca de 10-25% dos feocromocitomas têm origem genética, envolvendo os genes VHL, SDHB, SDHD, SDHC, NF1, RET e TMEM127 (0,03 p).

As principais síndromes são:

• NEM tipo 2A (mutação no proto-oncogene RET no cromossomo 10q11.2 – códons 609, 611, 618 e 634): carcinoma medular de tireoide em 95%, feocromocitoma em 30-50% e hiperparatireoidismo em 20-30% (0,04 p).
• NEM tipo 2B (mutação RET nos códons 918 e 883): carcinoma medular de tireoide 90%, feocromocitoma 45%, neuromas mucosos 100% e hábito marfanoide 65% (0,03 p).
• Síndrome de von Hippel-Lindau (mutação no gene supressor VHL no cromossomo 3p25-26): feocromocitoma com apresentação precoce e bilateralidade nos subtipos 2A, 2B e 2C; a neurofibromatose tipo 1 (mutação NF1 no cromossomo 17q11.2) associa-se em 0,1-5,7% dos casos, geralmente solitário. Mutações em subunidades do complexo SDH (principalmente SDHD e SDHB) causam paragangliomas familiares pela perda de função que gera hipóxia crônica e proliferação celular (PGL1 – SDHD, cabeça/pescoço; PGL4 – SDHB, tórax/abdome, frequentemente maligno) (0,03 p).

4. Todo paciente com tumor secretor de catecolaminas deve receber preparo farmacológico pré-operatório, sendo a preparação cuidadosa o fator mais importante para o sucesso da cirurgia e a prevenção de crises hipertensivas intraoperatórias; a estratégia mais utilizada é o bloqueio combinado alfa- e beta-adrenérgico, nesta ordem (0,03 p).

O bloqueio alfa deve preceder o beta porque as catecolaminas em excesso causam vasoconstrição intensa e contração do volume intravascular; o bloqueio alfa relaxa os vasos e permite a expansão volêmica, enquanto o betabloqueador iniciado primeiro ou isoladamente deixa a estimulação alfa sem oposição, podendo piorar drasticamente a hipertensão (0,03 p).

A via laparoscópica é o procedimento de escolha para tumores suprarrenais solitários com menos de 8 cm.

FONTE:

MISODOR -  FEOCROMOCITOMA

1) Qual é a principal suspeita?
O quadro clinico e tipico para uma crise de edema pulmonar agudo.(0,05 p) Sendo a idade, provavelmente que se trata de um edema pulmonar cardiogênico, a crise surgindo em condições praticamente basais.
2) Enumere pelo menos 3 (três) causas que podem precipitar uma crise como essa. (0,05 pontos para cada uma enumerada, se for mais de três adequadas, acordar pontuação máxima)
- Taquiarritmia (a forte emoção, provocada provavelmente durante o jogo de futebol) pode ser a mai provável causa, já que ele se apresentou com 110/minuto frequência cardíaca.
Infarto agudo de miocárdio pode ser uma causa, mas não apresenta dor torácica característica (salvo que seja um infarto silencioso).
- Insuficiência aórtica ou mitral aguda teriam sido manifestando-se mais cedo, mais o paciente nega qualquer historico de doença cardíaca.
- Hipertensão grave, também, pode causar uma crise de edema pulmonar aguda, mas os valores da pressão não são tão altas.
- Embolia pulmonar seria outra opção, ja que tem escarro rosado, mas falta a dor torácica.
- Desobediência (tratamento interrompido) caso que estava em tratamento para a insuficiência cardíaca ainda sai da questão, já que ele nega qualquer tratamento prévio.
- Uma infecção com febre alta, volume circulante aumentado são probabilidades menos frequentes, mas tem que considerar-los.
3) Quais são as primeiras medidas á ser tomadas?
- Sentar o paciente reto, para reduzir o retorno venoso. - 0,05 p
- Administrar oxigênio 100% - 0,05 p
- Diurético de alça: 40 - 100 mg furosemida i. v. AGORA - 0,05 p
- Morfina 2 - 5 mg i. v. com atenção ao evolução da respiração e pressão - se baixar muito a pressão ou a freqüência cardíaca administrar naloxona. - 0,05 p
- Como a PA sistólica e maior de 100 mmHg podemos reduzir a pos-carga, dando um vasodilatador: Nitroprussiato sódico iv 20-30 mcg/minuto - 0,05 p
- Montar cateter arterial, para avaliar a pressão permanentemente - 0,05 p