Mulher de 45 anos com abuso de álcool crônico internada há 3 dias por náuseas e diarreia grave agora se queixa de perioral e formigamento no dedo. Ela foi internada para hidratação após 1 semana de diarreia aquosa grave. Recebeu hidratação intravenosa e dextrose, mas não consegue ingerir nada oral por causa das náuseas contínuas. Apresenta PA 130/74 mm Hg, pulso é 68/min, frequência respiratória é de 16/min. Apresenta-se afebril. No exame físico apresenta Chvostek positivo (o rosto contraindo-se na percussão de seu nervo facial), bem como espasmo do carpo ao inflar uma braçadeira de pressão arterial em seu braço. Qual das seguintes anormalidades provavelmente causaram esses descobertas?

A. Azotemia
INCORRETO: Azotemia não é uma causa da hipocalcemia. A doença renal crônica, no entanto, pode levar à hipocalcemia no contexto de hiperparatireoidismo secundário, mas não há evidência de insuficiência renal neste paciente.
B. Hipernatremia
INCORRETO : O equilíbrio de fluidos (hiper- ou hiponatremia) não desempenha um papel na homeostase do cálcio.
C. Hipomagnesemia
CORRETO : Esta paciente apresenta sinais clássicos de hipocalcemia, incluindo hiperexcitabilidade do nervo facial (Sinal de Chvostek), espasmo do carpo induzido (Sinal de Trousseau), e formigamento nas extremidades e lábios. A homeostase do cálcio é um processo complicado que envolve o hormônio da paratireóide, vitamina D, albumina e vários eletrólitos. Hipoparatireoidismo adquirido é a forma mais comum de hipocalcemia verdadeira, mais frequentemente ocorrendo transitoriamente após cirurgia da tireoide ou após a remoção de um adenoma de paratireóide. Ocasionalmente, a hipomagnesemia pode produzir hipocalcemia, diminuindo tanto a produção do hormônio da paratireóide pelo corpo e sua sensibilidade ao hormônio. Neste caso, é provável que a paciente tem esgotamento de magnésio por causa da sua diarreia aquosa, estado nutricional errado e abuso de álcool.
D. Hipofosfatemia
INCORRETO : Hipofosfatemia é não é uma causa de hipocalcemia. Na realidade, a hipocalcemia geralmente leva à hiperfosfatemia secundária ao aumento da paratireoide reabsorção óssea mediada por hormônios. As elevações do fósforo também podem contribuir para hipocalcemia por complexação com circulação cálcio e supressão de conversão de 25-OH a 1,25-OH vitamina D.
E. Hipouricemia
INCORRETO : Os níveis de urato não afetam a homeostase do cálcio.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável?
Edema, induração, hiperpigmentação e ulceração, lesão do membro inferior, parte interna da perna sugere:
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA, ESTADO EDEMATOSO. - 0,03125 p
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DE MEMBRO INFERIOR DIREITO. - 0,03125 p
2) Quais são os métodos não invasivos de diagnóstico desta moléstia e qual é considerado 'padrão de ouro'?
NÃO INVASIVOS:
- sonar de efeito Doppler portátil - 0,03125 p
- Mapeamento Dúplex (MD) ou Eco-Doppler - 0,03125 p
- fotopletismografia venosa - 0,03125 p - considerado 'padrão ouro' - 0,03125 p
DISCUSSÃO: Os exames subsidiários solicitados para a confirmação diagnóstica e quantificação da hipertensão venosa, são divididos em testes não-invasivos e invasivos.
Flebografia do membro inferior é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da IVC sendo a associação da flebografia ascendente à descendente permite o diagnóstico anatômico das lesões valvulares e quantificação da hipertensão venosa. Além disto, ainda hoje são exames fundamentais para a absoluta indicação do tratamento cirúrgico da IVC. A flebografia ascendente é realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou a 60º e injeta-se uma substância de contraste no sistema venoso por meio de punção de veia dorsal do pé com garroteamento distal do tornozelo. Neste exame é importante observar-se a perviedade do sistema venoso profundo, as obstruções venosas, as dilatações das veias, a circulação colateral e a presença das válvulas venosas. Já na flebografia descendente, a substância de contraste é injetada por meio de cateter colocado na veia femoral ou por meio de punção simples desta veia. Acompanha-se a progressão retrógrada da substância de contraste, utilizando a manobra de Valsalva e em casos graves de IVC, pode-se verificar o refluxo da substância de contraste atingindo as veias do tornozelo. A flebografia descendente analisa fundamentalmente a competência do sistema valvular das veias profundas. 3) Qual é o tratamento clínico neste caso?
As úlceras venosas são tratadas conservadoramente com elevação dos MMII, terapia compressiva e a Bota do Unna. - 0,03125 p
Tratar a dermatite de estase e o eczema varicoso com soluções de lanolina e preparações com corticosteróides de uso tópico - 0,03125 p
AMBULATORIO:
HIRUDOID aplicações locais 3-4 vezes ao dia. - 0,03125 p
DAFLON 900mg em dose única diária, pela manhã - 0,03125 p ou VECASTEN Um comprimido uma vez ao dia, podendo ser administrado 2 vezes ao dia - 0,03125 p .
CAPILAREMA Adultos: dose inicial: via oral, 225 mg por dia. Dose de manutenção: via oral, 150 mg por dia. - 0,03125 p
Utiliza-se antibioticoterapia somente em pacientes com contaminação bacteriana comprovada e após isolamento da bactéria predominante na lesão - 0,03125 p
4) Quais são os critérios de indicação para tratamento cirurgico.
- pacientes que não melhoraram com a terapia clínica - 0,03125 p
- pacientes que desenvolveram complicações recorrentes (celulite, úlceras infectadas ou tromboses - 0,03125 p
- pacientes incapazes de manter o tratamento clínico e principalmente jovens em idade produtiva. - 0,03125 p