Uma mulher de 83 anos que mora sozinha é internada por confusão. Ela está acompanhada de o hospital por seu vizinho, que afirma que recentemente há 3 meses o paciente era capaz de realizar atividades básicas e independentes de vida diária, e gostava de jardinagem. No entanto, após a morte de seu marido 6 semanas atrás, a paciente não foi mais vista fora de casa. Quando o vizinho foi hoje visitar a paciente achou ela era acordada e alerta, mas confusa. A casa dela era atipicamente suja, e alguns pratos de jantar vazios estavam espalhados pela sua sala. Sua pressão arterial é 106/66 mm Hg, a frequência cardíaca é 68/min e a temperatura é 37,3 °C. O restante de seu exame foi normal, EXCETO por importante desorientação espaço-temporal. Estudos de laboratório mostram:

Na⁺...................................................................137 mEq/L
K⁺.........................................................................3,5 mEq/L
Ca total⁺² ..............................................................6,9 mg/dL
Mg⁺².....................................................................1,5 mEq/L
Nitrogênio da uréia no sangue ...............................8 mg/dL
Creatinina............................................................... 0,5 mg/dL
Fosfato inorgânico ..................................................3,1 mg/dL
Albumina .................................................................1,5 g/dL

A. Este paciente tem nitrogênio ureico em níveis baixos; portanto, sua hipocalcemia provavelmente não representa uma diminuição do cálcio ativo; ela não precisa de reposição de cálcio neste momento
INCORRETO: O nível da uréia no sangue se correlaciona com a ingestão alimentar e com o estado de hidratação. No caso duma mulher idosa subnutrida não é surpreendente que, à medida que a ingestão de proteínas diminuíu, o nível da uréia no sangue diminuíu ligeiramente. O nível da uréia, no entanto, não desempenha nenhum papel na medição de níveis de cálcio total ou ionizado.
B. Este paciente tem níveis baixos de creatinina; portanto, sua hipocalcemia provavelmente não representa uma diminuição no cálcio ativo; ela não precisa de reposição de cálcio neste tempo
INCORRETO : Os níveis de creatinina se correlacionam com os níveis de massa muscular magra. Em uma mulher subnutrida e idosa, não é surpreendente que os níveis de creatinina estejam abaixo do normal. Os níveis de creatinina, no entanto, não desempenham nenhum papel na medição dos níveis de cálcio total ou ionizado.
C. Este paciente tem níveis baixos de creatinina; portanto, sua hipocalcemia é provavelmente mais severa do que medido; ela precisa de reposição agressiva de cálcio
INCORRETO : A creatinina não desempenha nenhum papel na determinação dos níveis de cálcio.
D. Este paciente é hipoalbuminêmico; portanto, sua hipocalcemia provavelmente não representa uma diminuição no cálcio ativo; ela não precisa de reposição de cálcio neste tempo
CORRETO : Este paciente está subnutrido e está num estado de saúde precário. Muitas vezes, a única manifestação de má nutrição no paciente idoso são mudanças sutis nos valores laboratoriais de rotina, incluindo creatinina (reflexo da diminuição da massa muscular), albumina (reflexo da ingestão insuficiente de proteínas) e cálcio. A medição de cálcio total baixo não reflete a depleção geral de cálcio. Especificamente, quando os níveis de albumina circulante são reduzidos, 40% do cálcio total que é normalmente ligado à albumina também é baixo, e as medições serão comprovadamente baixas. Na verdade, para cada redução de 1 g/dL nos níveis de albumina a concentração total de cálcio será reduzido em 0,8 mg/dL. Esta redução não representa uma redução no cálcio ionizado, então não causará hipocalcemia clínica.
E. Este paciente é hipoalbuminêmico; portanto, sua hipocalcemia é provavelmente mais grave do que medida; ela precisa de reposição de cálcio agressiva
INCORRETO : Níveis reduzidos de albumina sérica levam a uma subestimação dos níveis de cálcio clinicamente importantes. A reposição agressiva de cálcio não é aconselhada.

Gabarito:  D

CLASSE A: (0,014 p) Ambulância de transporte (0,014 p) - veículo destinado ao transporte em decúbito honzontal (0,014 p) de pacientes que não apresentam risco de vida (0,014 p), para remoções simples (0,014 p) e de caráter eletivo (0,014 p).

CLASSE B (0,014 p): Ambulância de suporte básico (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte pré-hospitalar (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém apenas os equipamentos mínimos à manutenção da vida (0,014 p).

CLASSE C (0,014 p): Ambulância de resgate (0,014 p) - É o veículo de atendimento de emergências pré-hospitalares (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p). - Contém os equipamentos necessários à manutenção da vida. (0,014 p)

CLASSE D (0,014 p): ASA ou ambulância UTI móvel (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte de pacientes de alto risco (0,014 p) de emergências pré-hospitalares (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém os equipamentos médicos necessários para essa função (0,014 p). - Quando em serviço, é obrigatória a presença do médico em seu interior (0,014 p).

CLASSE E (0,014 p): Aeronave de transporte médico (0,014 p) - É a aeronave de asa fixa ou rotativa (0,014 p) utilizada para o transporte de pacientes por via aérea (0,014 p). - É dotada de equipamentos médicos homologados pelos órgãos competentes (0,014 p).

CLASSE F (0,014 p): Nave de transporte médico (0,014 p) - É o veículo motorizado hidroviário (0,014 p) destinado ao transporte de pacientes por via marítima (0,005 p) ou fluvial (0,005 p). (0,014 p) - Deve conter os equipamentos médicos necessános (0,014 p) ao atendimento do paciente conforme sua gravidade. (0,014 p)

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável.
a. Amniorrexe prematura (0.05 p) b. Chorioamniotite (0.05 p)
2) Indiquem pelo menos 3 complicações maternas da amniorrexe
ATENÇÃO A PEGADINHA ! O requirimento e: 'complicações maternas' e não 'fetais'.
- Chorioamniotite (0.05 p)
- Infecção puerperal (endometrite) (0.05 p)
- Oligoidramnio (0.05 p)
3) Em quais condições é útil o toque vaginal neste caso?
EM NENHUMA ! Outra pegadinha... Normalmente, o toque vaginal e PROIBIDO em caso de suspeita de amniorrexe prematura, EXCETO quando existe expectativa de parto nas próximas 24 horas. Mas NESTE CASO a gravidez de 23 semanas e bem longe de tal eventualidade, então a resposta correta e 'o toque vaginal e proibido e, neste caso, não existe nenhuma condição que justificaria a fazer um tal exame'. (0.05 p)
4) Qual é o plano terapêutico no caso acima?
Conduta ativa: A única solução e a interrupção da gravidez. Ela vai acontecer em 7 dias. Resolução imediata da gestação se trabalho de parto ou presença de infecção (0.05 p).
Esquemas antibióticos :
Ampicilina 2 g EV 6/6 h + Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8 h ou em dose única diária. Se parto vaginal manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48 h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral. (0.05 p)
Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaeróbios como Metronidazol 500 mg 8/8 h ou Clindamicina 900 mg 8/8 h, após clampeamento do cordão. (0.05 p) Particularidades: paciente com infecção estafilocócica requer terapia EV por período prolongado e subsequentemente curso de terapia oral. (0.05 p)
DISCUSSÃO:
O feto não vai ser viável, porque os pulmões são imaturos
. Justificação: a presença da CORIOAMNIOTITE
- Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente.
- Incidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24 h, a incidência é de 3 a 15%.
Principais patógenos: Bacteroides, E. coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B.
- Indicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível via vaginal.
RPM em gestações muito precoces, principalmente se menor que 24 semanas, a sobrevida é limitada e a morbimortalidade neonatal está aumentada.