Homem de 63 anos, diabético tipo I há mais de 30 anos, procura ambulatório de clínica médica relatando quadro súbito, iniciado há dois dias, de febre (não aferida), dor lombar e escurecimento da urina. Urina tipo I (EAS) revelou a existência de hematúria (3+/4+) e proteinúria não-nefrótica como únicas alterações. Na sequência da investigação diagnóstica foi solicitada uma urografia excretora, que evidenciou obstrução ureteral unilateral e alterações conhecidas como “sombras em anel”. Devemos pensar principalmente em:

A. glomerulonefrite difusa aguda
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. poliangiíte microscópica
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. pielonefrite aguda
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. necrose de papila
CORRETO : O quadro resume um paciente idoso que desenvolve hematúria macroscópica acompanhada de febre e dor lombar. Guardem um conceito geral que pode ser útil para outras questões de prova (e certamente também para sua prática médica): quando um indivíduo desenvolve hematúria macroscópica isolada (não acompanhada de nenhum outro sinal ou sintoma), temos, até prova em contrário, 3 grandes possibilidades: Cistite bacteriana, Nefrolitíase e Câncer de bexiga. No caso do nosso paciente, entretanto, a hematúria macroscópica veio acompanhada de febre, dor lombar e proteinúria não-nefrótica. Somente com estes dados seria difícil escolher uma das opções apresentadas, mas o enunciado descreve a realização de um exame de urografia excretora, trazendo um laudo específico: a obstrução de um dos ureteres e as “sombras em anel” – tais achados praticamente selam o diagnóstico de necrose de papila renal. Moral da questão: Nunca se esqueça da possibilidade de necrose de papila quando um paciente idoso, diabético, se apresentar a você com hematúria macroscópica. Memorize os principais fatores de risco para necrose de papila pela regra mnemônica “PARADO”:
P Pielonefrite
A Anemia Falciforme
R Rejeição de Transplante
A Analgésicos
D Diabetes
O Obstrução
Necrose de papila: A) peça anatômica; B) Urografia Excretora: perceber as falhas de enchimento nos cálices – Sombras em Anel
E. necrose tubular aguda
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

FONTE:

1) Qual a hipótese diagnóstica?

Febre maculosa - (0,1 p)

Comentário: Exantema máculo-papular, de evolução centrípeta e predomínio nos membros inferiores, podendo acometer região palmar e plantar, Início abrupto e os sintomas são inespecíficos de início (febre, em geral alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado). Edema de membros inferiores, hepatoesplenomegalia, manifestações renais com olligúria, manifestações hemorrágicas, como petéquias e sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar, junto com o importante dado, uma doença infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, de gravidade variável, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com elevada taxa de letalidade.

2) Qual é o agente etiológico?

Agente etiológico: bactéria gram-negativa intracelular obrigatória: Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri. (0,1 p)

Comentário: No Brasil, os principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma, tais como A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencialmente, qualquer espécie de carrapato pode ser reservatório, por exemplo, o carrapato do cão, Rhipicephalus sanguineus. Os equídeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais como o gambá (Didelphys sp) têm importante participação no ciclo de transmissão da febre maculosa e há estudos recentes sobre o envolvimento destes animais como amplificadores de riquétsias, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados.

3) Qual o exame especifico para confirmar a moléstia suspeitada?

Sorologia (IgG) para febre maculosa. (0,1 p)

Comentário: Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) Método sorológico mais utilizado para o diagnóstico das riquetsioses (padrão ouro). Em geral, os anticorpos são detectados a partir do 7o até o 10o dia de doença. Os anticorpos IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com critério. Já os anticorpos IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e são os mais específicos e indicados para interpretação diagnóstica.

4) Qual o tratamento especifico neste caso?

Doxiciclina Para crianças com peso inferior a 45kg, a dose recomendada é 2,2mg/kg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3 dias após o término da febre. Sempre que possível seu uso deve ser priorizado. (0,05 p)

Cloranfenicol 50 a 100mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou endovenosa, dependendo das condições do paciente. (0,05 p)

5) Quais são as complicações desta doença?

Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e confusão mental, com frequentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença. Nesta forma, a letalidade, quando não ocorre o tratamento, pode chegar a 80%. (0,1 p)