Uma mulher de 61 anos é levada ao pronto-socorro sonolenta e desorientada, apenas capaz de seguir comandos simples. No exame, seu abdômen está distendido mas sem dor, sua pele tem uma tonalidade amarela, e há várias ”aranhas vasculares” em seu peito. Em sua bolsa, o médico encontra prescrições para pegilato de interferon e ribavirina. Quando solicitada a levantar as mãos, a médico nota um tremor muito forte. São solicitados exames de laboratório com os resultados abaixo:

Nitrogênio da uréia no sangue 17 mg / dL
Creatinina 1,1 mg/dL
Aspartato aminotransferase 89 U/L
Alanina aminotransferase 93 U/L
Bilirrubina total 3,1 mg/dL
Amônia 124 µg/dL

A. Varizes esofágicas com sangramento
INCORRETO: Essa paciente mostra sinais de hipertensão portal secundária a cirrose do vírus da hepatite e obviamente que varizes esofágicas devem ser consideradas. No entanto, embora todos os pacientes com sinais de hipertensão portal devem ser monitorados para a formação de varizes, a apresentação clínica aguda desta paciente é consistente com encefalopatia hepática.
B. Encefalopatia hepática
CORRETO : Essa paciente sofre de encefalopatia hepática secundária à cirrose muito provavelmente causada pela hepatite C. A encefalopatia hepática é uma condição neuropsiquiátrica causada pela incapacidade do fígado de neutralizar os compostos nitrogenados e outras toxinas da circulação. Acredita-se que a amônia desempenha um papel na patogênese, mas várias outras toxinas também foram implicadas. Os sintomas incluem função intelectual perturbada, consciência, função neuromuscular (asterixis, hiperreflexia e mioclonia). As estratégias de gestão incluem a redução do consumo de proteínas, como tratamento com lactulose e metronidazol.
C. Carcinoma hepatocelular
INCORRETO : A paciente tem hepatite C e isso a coloca em risco de carcinoma hepatocelular, mas essa é uma doença crônica e o quadro clínico agudo atual é mais consistente com encefalopatia hepática.
D. Síndrome hepatorrenal
INCORRETO : A síndrome hepatorrenal é um diagnóstico de exclusão sendo definido como uma doença hepática, como cirrose, complicada por insuficiência renal funcional. A taxa de filtração glomerular é diminuída e a proporção do nitrogênio da ureia para a creatinina é normalmente elevada. Embora este diagnóstico deve ser descartado no contexto de cirrose descompensada, a apresentação deste paciente é mais consistente com encefalopatia hepática.
E. Peritonite bacteriana espontânea
INCORRETO : Peritonite Bactériana Espontânea é uma infecção do fluido da ascite, geralmente com Enterobacteriaceae, pneumococo ou bactérias gram-negativas. A PBE normalmente ocorre no contexto de cirrose. Os achados do exame físico podem incluir febre, dor abdominal e sensibilidade, ou a infecção pode ser silenciosa clinicamente. A apresentação clínica, juntamente com uma contagem de leucócitos polimorfonucleares no líquido ascítico > 250 células/mL, é diagnóstico de PAS.

Gabarito:  B

• Cardiomiopatia hipertrófica (0,05 p)
  
• Artéria coronária anômala (0,05 p)
  
• Síndrome de QT longo (0,05 p) ou outras canalopatias (0,05 p)
  
• Miocardite (0,05 p)
  
• Intoxicação farmacológica (0,05 p) (p.ex., digoxina (0,05 p), efedrina (0,05 p), cocaína (0,05 p))
  
• Commotio cordis (0,05 p) (isto é, arritmia secundária a pancada forte no tórax)

FONTE:

Resposta (I):  Qual o diagnóstico sindrômico e etiológico mais provável?

Resposta (II):  Quais os achados laboratoriais e de imagem que confirmam a autonomia funcional do(s) nódulo(s)?

Resposta (III):  Quais as principais diferenças fisiopatológicas entre adenoma tóxico e bócio multinodular tóxico (doença de Plummer)?

Resposta (IV):  Qual a conduta terapêutica de primeira linha indicada neste caso e por quê?

Resposta (V):  Quais as complicações possíveis se o quadro permanecer sem tratamento adequado?