Criança de 9 anos, sexo F, previamente hígida, é trazida por mãe que relata que a criança apresenta desde um tempo, dificuldade para atingir objeto, abrir fechadura, colocar água no copo, tendência a cair para trás, pronuncia indistinta, “pastosa”. A propria criança relata, também, visão borrada, percepção do 'ambiente se movendo', instabilidade de fixação cefaléia, vomito e vertigem.
A primeira suspeita diagnostica é:

A. cefaléia migrânea
INCORRETO: Migranosos apresentam crises recorrentes de cefaleia intensa e incapacitante, geralmente unilateral e pulsátil, associada a sintomas sensitivos, como sensibilidade a luz, som e odores. Náuseas e vômitos são outros sintomas comuns. Os sintomas podem ser agravados pelo movimento. Alguns pacientes apresentam tontura durante as crises. Aproximadamente 20–30% dos pacientes apresentam aura e sintomas neurológicos (ex: distúrbios visuais),os quais geralmente precedem a fase da cefaleia. Algumas vezes, sintomas premonitórios como bocejos, irritabilidade, cansaço, avidez e dificuldade para concentração precedem o início da cefaleia.
B. ataxia cerebelar aguda
CORRETO : A ataxia pode afectar os movimentos na zona central do corpo, desde o pescoço até às coxas (o tronco) ou os braços e as pernas (os membros). Quando a pessoa que sofre de ataxia está sentada, o seu corpo pode balançar de um lado para o outro, para a frente e para trás ou até de ambas as formas. Depois o corpo pode voltar à sua posição original vertical. Quando uma pessoa com ataxia nos braços tenta alcançar um objecto, a mão pode balançar para trás e para a frente. Sintomas comuns de ataxia incluem:
• Padrão de fala confuso (disartria)
• Movimentos repetitivos dos olhos (nistagmo)
• Movimentos descoordenados dos olhos
• Dificuldades de locomoção (andar instável)
C. discite
INCORRETO : A discite é uma inflamação dos discos intervertebrais, que acomete especialmente crianças, mas também pode afetar adultos.
Não se chegou a um consenso até hoje sobre sua etiologia. Contudo, muitos acreditam ser resultantes de uma infecção. É provável que a infecção ocorra em um dos platôs vertebrais e, por conseguinte, passa a acometer o disco. A bactéria mais comumente implicada na discite é o Staphylococcus aureus.
A primeira manifestação clínica dessa afecção é a dor. Esta, por sua vez, pode ser local, variando de moderada a severa, agravando-se com a realização de qualquer movimento da coluna. A dor pode também propagar-se para abdômen, quadril e pernas. Alguns pacientes podem apresentar sintomas radiculares, como fraqueza e dormência, além de febre e calafrios.
D. vertigem
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. síndrome extrapiramidal aguda
INCORRETO : Síndrome extrapiramidal: sintomatologia: distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo. Principais agentes: fenotiazínicos, butirofenonas, fenciclidina, lítio.

Gabarito:  B

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica principal

• Hematúria (macroscópica franca ou total, ou microscópica) representa o sinal clínico mais frequente nos tumores uroteliais do trato urinário superior (0,04 p)
• Dor no flanco constitui o segundo sintoma mais comum (pode ser crônica por hidronefrose gradual ou aguda por coágulos simulando cólica renal) (0,03 p)
• Até 15% dos pacientes permanecem assintomáticos com diagnóstico incidental por imagem; aqui o quadro sintomático + hidronefrose + citologia alterada apontam para carcinoma urotelial do trato urinário superior (pelve renal) (0,03 p)

II. Possível causa etiológica mais relevante

• Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina constitui fator de risco bem estabelecido para carcinomas uroteliais do trato urinário superior (0,05 p)
• Nefropatia induzida por fenacetina associa-se a necrose papilar, insuficiência renal secundária e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica) (0,03 p)
• Efeito combinado (necrose papilar + fenacetina) eleva de maneira importante o risco, com clara evidência de relação dose-resposta e apresentação em idade mais precoce (0,02 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Tomografia computadorizada é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico, oferecendo sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% para lesões papilíferas com 5-10 mm (0,05 p)
• Quando o diagnóstico permanece incerto após imagem, ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,03 p)
• Ureteroscopia com biópsia permite visualização direta, obtenção de material para histologia (correlação 78-92% com anatomopatológico definitivo) e eleva acurácia diagnóstica para 85-90% quando associada à urografia excretora (0,02 p)

IV. Tratamento padrão-ouro

• Nefroureterectomia com ressecção de cuff vesical (retalho vesical) constitui o tratamento padrão-ouro para os tumores uroteliais do trato urinário superior (0,10 p)
• Não existem diferenças significativas nos resultados oncológicos entre as técnicas aberta e laparoscópica (transperitoneal, retroperitoneal ou hand-assisted) (0,05 p)
• Todas as variantes laparoscópicas oferecem benefícios consistentes de menor morbidade quando comparadas à aberta; o tempo entre diagnóstico e tratamento não deve exceder três meses (0,05 p)