Um lactente de 12 meses. com anemia ferropriva, alimentado basicamente com leite de vaca, passou a apresentar dor ao manuseio das extremidades, não quer mais andar e assume a posição de 'pernas de rã' quando em repouso. O distúrbio nutricional mais provável é:

A. desnutrição protéico-energética
INCORRETO: DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA (DEP) representa uma variedade de condições patológicas decorrentes da falta concomitante de calorias e de proteínas, em diferentes proporções. Esta condição é mais frequente em lactentes e pré-escolares e geralmente encontra-se associada a infecções recorrentes .
B. raquitismo por carência de vitamina D
INCORRETO : Os sintomas mais comuns desta doença são ossos dolorosos; afecção dos dentes; fragilidade dos músculos; maior inclinação às lesões ósseas; deformações esqueléticas; problemas no crescimento; baixos índices de cálcio na circulação sanguínea; espasmos dos músculos sem controle algum em todo o organismo; crânio mais frouxo; articulações costocondrais – a costela e sua cartilagem, ou seja, o tecido muscular que a reveste – inchadas; irritação, agitação e muito suor na cabeça; infecções no sistema respiratório, entre outros.
C. escorbuto
CORRETO : Um lactente alimentado basicamente com leite de vaca provavelmente apresentará hipovitaminose C. O Escorbuto em sua fase mais avançada cursa com importante dor nos membros aos movimentos e mesmo ao menor toque. Por causa desta dor, a criança assume esta posição antálgica: de semi-flexão das coxas e pernas com rotação externa dos quadris - a chamada posição em 'pernas de rã'.
D. deficiência de vitamina do complexo B
INCORRETO : deficiência de 'vitaminas de complexo B' não existe, ou falta B1, ou B5 ou B6 ou B12
E. deficiência de vitamina A
INCORRETO : A deficiência de Vitamina A tem repercussões que afetam as estruturas epiteliais de diferentes órgãos, sendo os olhos os mais atingidos. A Vitamina A é essencial ao crescimento e desenvolvimento do ser humano. Atua também na manutenção da visão, no funcionamento adequado do sistema imunológico (defesa do organismo contra doenças, em especial as infecciosas), mantém saudáveis as mucosas (cobertura interna do corpo que recobre alguns órgãos como nariz, garganta, boca, olhos, estômago) que também atuam como barreiras de proteção contra infecções. Estudos mais recentes vêm mostrando que a Vitamina A age como antioxidante (combate os radicais livres que aceleram o envelhecimento e estão associados a algumas doenças). Porém, recomenda-se cautela no uso de vitamina A, uma vez que, em excesso, ela também é prejudicial ao organismo.
Sintomas:
- Um dos epitélios severamente afetados é o do revestimento ocular, levando à xeroftalmia (nome dado aos diversos sinais e sintomas oculares da hipovitaminose A). A forma clínica mais precoce da xeroftalmia é a cegueira noturna onde a criança não consegue boa adaptação visual em ambientes pouco iluminados; nos estágios mais avançados a córnea também está afetada constituindo a xerose corneal, caracterizada pela perda do brilho, assumindo aspecto granular, e ulceração da córnea; a ulceração progressiva pode levar à necrose e destruição do globo ocular provocando a cegueira irreversível, o que é chamado de ceratomalácia. - Infecções freqüentes podem indicar carência, pois a falta de Vitamina A reduz a capacidade do organismo de se defender das doenças.
Causas da carência de Vitamina A:
- falta de amamentação ou desmame precoce: o leite materno é rico em vitamina A e é o alimento ideal para crianças até seis meses de idade;
- consumo insuficiente de alimentos ricos em vitamina A;
- consumo insuficiente de alimentos que contêm gordura: o organismo humano necessita de uma quantidade de gordura proveniente dos alimentos para manter diversas funções essenciais ao seu bom funcionamento. Uma delas é permitir a absorção de algumas vitaminas, chamadas lipossolúveis (Vitaminas A, D, E e K);
- infecções freqüentes: as infecções que acometem as crianças levam a uma diminuição do apetite: a criança passa a ingerir menos alimentos podendo surgir uma deficiência de Vitamina A. Além disso, a infecção faz com que as necessidades orgânicas de Vitamina A sejam mais altas, levando a redução dos estoques no organismo e desencadeando ou agravando o estado nutricional.

Gabarito:  C

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica principal

• Hematúria (macroscópica franca ou total, ou microscópica) representa o sinal clínico mais frequente nos tumores uroteliais do trato urinário superior (0,04 p)
• Dor no flanco constitui o segundo sintoma mais comum (pode ser crônica por hidronefrose gradual ou aguda por coágulos simulando cólica renal) (0,03 p)
• Até 15% dos pacientes permanecem assintomáticos com diagnóstico incidental por imagem; aqui o quadro sintomático + hidronefrose + citologia alterada apontam para carcinoma urotelial do trato urinário superior (pelve renal) (0,03 p)

II. Possível causa etiológica mais relevante

• Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina constitui fator de risco bem estabelecido para carcinomas uroteliais do trato urinário superior (0,05 p)
• Nefropatia induzida por fenacetina associa-se a necrose papilar, insuficiência renal secundária e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica) (0,03 p)
• Efeito combinado (necrose papilar + fenacetina) eleva de maneira importante o risco, com clara evidência de relação dose-resposta e apresentação em idade mais precoce (0,02 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Tomografia computadorizada é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico, oferecendo sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% para lesões papilíferas com 5-10 mm (0,05 p)
• Quando o diagnóstico permanece incerto após imagem, ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,03 p)
• Ureteroscopia com biópsia permite visualização direta, obtenção de material para histologia (correlação 78-92% com anatomopatológico definitivo) e eleva acurácia diagnóstica para 85-90% quando associada à urografia excretora (0,02 p)

IV. Tratamento padrão-ouro

• Nefroureterectomia com ressecção de cuff vesical (retalho vesical) constitui o tratamento padrão-ouro para os tumores uroteliais do trato urinário superior (0,10 p)
• Não existem diferenças significativas nos resultados oncológicos entre as técnicas aberta e laparoscópica (transperitoneal, retroperitoneal ou hand-assisted) (0,05 p)
• Todas as variantes laparoscópicas oferecem benefícios consistentes de menor morbidade quando comparadas à aberta; o tempo entre diagnóstico e tratamento não deve exceder três meses (0,05 p)