Um menino de dez anos de idade, vítima de trauma cranioencefálico, foi levado ao hospital pelo resgate após queda de telhado de cinco metros de altura. Inicialmente se encontrava com escala de coma de Glasgow (ECG) de 13. Realizou a tomografia de crânio mostrada a seguir. Evoluiu com piora neurológica, ECG de 8, pupilas isocóricas, porém não fotorreativas bilateralmente, com crise convulsiva focal.

A. A tomografia apresenta imagem de hematoma subdural, devendo o paciente ser encaminhado para drenagem cirúrgica imediata
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Deve‐se realizar dose de ataque de fenitoína e garantir via aérea com intubação orotraqueal
CORRETO : Difícil de escolher a variante certa, mas, se ler bem o conteúdo, na verdade AGORA trata-se duma convulsão. Ou seja, as variantes A, C e E não fazem sentido, já que o paciente, antes de tudo, tem que sair da crise. Fica a escolha entre B e D. No caso da variante D a sequência está errada - primeiro, tem que controlar a convulsão para poder intubar. Apesar de tamanho e tipo a sonda estejam corretamente indicadas, não dá para intubar o paciente que convulsiona, ou seja, 'a mais correta' seria a variante B, além do fato que a fentoina, em doses de 20 mg/kg na velocidade máxima de 50 mg/min evita a recorrência de crises e é eficaz em casos refratários.
C. Mesmo sem reatividade pupilar, o prognóstico é favorável, pois as pupilas estão isocóricas
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. O paciente deve ser submetido à intubação orotraqueal com cânula 6, com Cuff, iniciar diazepam e, para melhorar a pressão intracraniana, realizar corticoide
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Deve‐se encaminhar o paciente ao centro cirúrgico para drenagem de hematoma extradural e administrar corticoide para diminuição do edema cerebral.
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

1. fecalito na área de projeção do apêndice. (0,05 p)

2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo ”alça sentinela”. (0,05 p)

3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. (0,05 p)

4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. (0,05 p)

5. apagamento do psoas à direita. (0,05 p)

6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. (0,05 p)

7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. (0,075 p)

8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. (0,075 p)

9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. (0,05 p)

FONTE:

 Revista Médica >>>> Volume 37 - Número 2 >>>> Apendicite Aguda no Paciente Idoso

1) Qual é a alteração encontrada neste EKG?
Paciente apresenta alteração do intervalo QT (0,0625 p) às custas da diminuição do segmento ST. (0,0625 p)
2) Que patologias podem ser associadas á essa alteração?
A maior causa de encurtamento do intervalo QT é o aumento de freqüência cardíaca (0,0625 p). Outras causas possíveis são hipercalcemia (0,0625 p), uso de digital (0,0625 p) e hiperpotassemia (0,0625 p) e alterações congênitas (0,0625 p).
3) Considerando o quadro clinico qual destas causas seria mais provável desta alteração?
Hipercalcemia. (0,0625 p)
DISCUSSÃO: O paciente apresenta quadro clínico de poliúria e polidipsia que podem ocorrer por alterações tubulares secundárias a hipercalcemia. Manifestações gastrointestinais como anorexia e constipação intestinal são comuns e ocorrem por alteração do relaxamento da musculatura lisa, constipação é o sintoma gastrointestinal mais comum e anorexia, náuseas e vômitos também podem ocorrer.