Você recebe o telefonema da mãe de um de seus pacientes, dizendo que na classe de sua filha de 6 anos houve um caso de escarlatina. Ela lhe solicita orientação, e você recomenda:

A. fazer cultura de orofaringe e, dependendo do resultado, tratar
INCORRETO: Realizar cultura de orofaringe rotineiramente em contatos assintomáticos não é recomendado pelas guidelines da SBP ou IDSA, salvo em surtos confirmados (>2-3 casos na mesma turma) ou em famílias com histórico de febre reumática. A cultura detecta portadores assintomáticos (prevalência 5-15% em crianças escolares), mas tratar portadores não previne complicações e contribui para resistência antimicrobiana (ex.: a emergente resistência à macrolídeos). Essa opção promove overtreatment, contrariando evidências de custo-efetividade em saúde pública.
B. marcar consulta imediatamente, para avaliar a possibilidade de doença assintomática
INCORRETO : Marcar consulta imediata para avaliar doença assintomática sobrecarrega o sistema de saúde sem benefício comprovado; a escarlatina é tipicamente sintomática, e a detecção precoce em assintomáticos não altera o curso, conforme meta-análises em The Lancet Infectious Diseases. Essa abordagem ignora a baixa contagiosidade pós-24h de tratamento no caso índice e pode gerar exames desnecessários (ex.: teste rápido para EBGA), violando princípios de medicina baseada em evidências.
C. manter a filha fora da escola por 1 semana
INCORRETO : Manter a criança fora da escola por 1 semana (quarentena preventiva) não tem suporte em protocolos de vigilância epidemiológica; o período de incubação da escarlatina é de 1-3 dias, e contatos assintomáticos não são isolados rotineiramente, per AAP e OMS. Essa medida é reservada para casos confirmados ou surtos, e aplicá-la aqui promove isolamento social desnecessário, com impactos negativos no desenvolvimento infantil, sem redução significativa na transmissão comunitária.
D. observar e trazer para consulta caso a filha adoeça
CORRETO : De acordo com as diretrizes da IDSA (2012, atualizadas em 2023) e da AAP (Red Book 2024), para contatos assintomáticos de casos isolados de escarlatina ou faringite estreptocócica em ambiente escolar, a recomendação é vigilância clínica ativa, com observação por sinais e sintomas como febre, odinofagia, rash escarlatiniforme ou linfadenopatia cervical, e busca de atendimento médico apenas se a criança adoecer. Não há indicação para triagem rotineira ou quarentena preventiva em contatos saudáveis, pois o risco de transmissão secundária é baixo (taxa de ataque <10-20% em surtos, per estudos epidemiológicos), e intervenções desnecessárias podem gerar ansiedade parental e absenteísmo escolar injustificado. Essa abordagem equilibra a prevenção com o bem-estar psicossocial, priorizando o tratamento precoce em casos sintomáticos com antibióticos como penicilina, que erradica o EBGA em >95% dos casos e previne complicações supurativas/não supurativas. No Brasil, o Manual de Normas para Controle de Doenças Transmissíveis do Ministério da Saúde reforça essa conduta conservadora para infecções estreptocócicas comunitárias.
E. antibioticoterapia profilática com penicilina para todos os contatos domiciliares e escolares
INCORRETO : A antibioticoterapia profilática (ex.: penicilina V ou IM) não é indicada para contatos escolares ou domiciliares em casos isolados de escarlatina; as diretrizes da IDSA limitam a quimioprofilaxia a situações de alto risco, como contatos com pacientes imunossuprimidos ou histórico familiar de complicações reumáticas. Estudos mostram que essa prática aumenta o risco de reações adversas (ex.: rash alérgico em 5-10%) e seleciona cepas resistentes, sem evidência de benefício em populações de baixo risco como uma turma escolar padrão.

Gabarito:  D

a) Síndrome nefrítica:

• Inflamação glomerular aguda levando a redução do FG, oligúria e retenção de sódio. (0.050)
• Aumento da pressão hidrostática capilar devido à expansão do volume extracelular. (0.075)
• Pressão oncótica plasmática preservada. (0.025)
• Uso de furosemida justificado para promover natriurese, reduzir volume e corrigir hipertensão hidrostática. (0.100)

b) Síndrome nefrótica:

• Proteinúria maciça (>3,5g/dia) com hipoalbuminemia. (0.050)
• Redução da pressão oncótica plasmática levando a extravasamento de fluido para o interstício. (0.075)
• Retenção secundária de sódio via ativação do SRAA, agravando pressão hidrostática. (0.050)
• Uso de furosemida indicado, mas com possível resistência devido à hipoalbuminemia; associar albumina ou outros diuréticos para otimizar resposta. (0.075)

Em discussão resumida, na síndrome nefrítica o edema é primariamente hidrostático por sobrecarga volêmica, respondendo bem à furosemida isolada, enquanto na nefrótica predomina o oncótico com componente hidrostático secundário, demandando abordagem multifatorial para diurese eficaz, conforme evidências recentes de manejo otimizado.

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  A SINDROME NEFRITICA EM PEDIATRIA

I. Suspeita diagnóstica principal: Síndrome de Stauffer (disfunção hepática paraneoplásica não metastática associada a carcinoma de células renais – CCR)

• Quadro de colestase intra-hepática anictérica ou levemente ictérica + trombocitose reacional + elevação de marcadores inflamatórios em paciente com massa renal sugestiva de CCR, sem evidência de metástase hepática ou obstrução biliar (0,08 p)
• Ausência de hepatopatia crônica, infecções virais ou drogas hepatotóxicas reforça o caráter paraneoplásico (0,02 p) 

II. Possível causa etiológica da doença diagnosticada: Síndrome paraneoplásica mediada por citocinas, principalmente interleucina-6 (IL-6) secretada pelo tumor renal

• CCR (especialmente subtipo células claras) libera IL-6 em quantidade suficiente para induzir resposta inflamatória sistêmica e inibição da excreção biliar hepatocítica sem invasão hepática direta (0,10 p)
• Outras citocinas (IL-1, TNF-α) e fator de crescimento vascular podem contribuir, mas IL-6 é o principal mediador descrito (0,05 p) Subtotal II: 0,15 p

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Tomografia computadorizada (TC) contrastada de abdome e pelve + exclusão de metástases hepáticas + resolução laboratorial após nefrectomia (padrão-ouro)

• TC (ou RM) de abdome é o exame de escolha inicial: demonstra massa renal sólida, estadiamento TNM e ausência de lesões hepáticas metastáticas ou obstrução biliar (sensibilidade >95% para CCR) (0,10 p)
• Biópsia hepática (se dúvida) mostra apenas colestase canalicular sem infiltrado neoplásico (0,05 p)
• Confirmação definitiva: normalização completa dos testes hepáticos e marcadores inflamatórios em 2–8 semanas após ressecção completa do tumor primário (0,03 p)

IV. Tratamento de escolha: Nefrectomia radical (ou parcial, quando factível) com intenção curativa

• Ressecção cirúrgica do tumor renal primário é o único tratamento curativo da síndrome; leva à resolução completa da disfunção hepática em >90% dos casos (0,05 p)
• Em doença metastática ou inoperável: terapia alvo (sunitinib, pazopanib) ou imunoterapia (nivolumabe + ipilimumabe) pode melhorar parcialmente, mas a síndrome responde melhor à citorredução cirúrgica quando possível (0,02 p)