Homem de 70 anos, submetido a sigmoidectomia por diverticulite perfurada e peritonite difusa, apresenta-se persistentemente ao longo de 8 horas com pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg, apesar da reposição volêmica adequada com cristaloides, tendo sido afastadas causas cardíacas e sepse sistêmica. O achado de exame subsidiário que poderia ser encontrado nessa condição metabólica é:

A. hiperglicemia
INCORRETO: Embora o estresse cirúrgico e inflamatório possa elevar a glicemia por liberação de catecolaminas e cortisol, na insuficiência adrenal relativa a glicemia tende a ser normal ou baixa devido à redução da gliconeogênese e glicogenólise, não representando o achado diagnóstico principal nessa hipotensão persistente.
B. concentração normal de cortisol sérico medida ao acaso
INCORRETO : Em insuficiência adrenal relativa durante estresse grave o cortisol basal pode ser normal ou ligeiramente elevado, mas insuficiente para as demandas, não diferenciando o quadro; o diagnóstico requer avaliação dinâmica com estimulação, não apenas medição aleatória.
C. aumento pouco significativo do cortisol sérico à estimulação com cosintropina
CORRETO : O quadro de hipotensão refratária a reposição volêmica em paciente idoso pós-cirurgia abdominal por diverticulite perfurada sugere insuficiência adrenal relativa ou crise adrenal aguda, comum em contextos de estresse grave como peritonite e sepse, onde a resposta do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal pode ser inadequada; o teste de estimulação com cosintropina (ACTH sintético) avalia a reserva adrenal, e um aumento inferior a 9 mcg/dL no cortisol sérico 30-60 minutos após a administração indica falha na resposta adrenal, confirmando a condição metabólica e justificando terapia com glicocorticoides para estabilização hemodinâmica.
D. hipernatremia
INCORRETO : Hipernatremia está incorreta porque a insuficiência adrenal tipicamente causa hiponatremia por deficiência de mineralocorticoides (aldosterona), levando a perda renal de sódio e retenção de água, agravada por hipotensão; hipernatremia seria mais associada a desidratação ou hiperaldosteronismo, não ao contexto descrito.
E. hipopotassemia
INCORRETO : Na insuficiência adrenal primária ou relativa há hiperpotassemia por redução da excreção renal de potássio devido à falta de aldosterona, promovendo retenção; hipopotassemia ocorreria em condições opostas como hiperaldosteronismo ou uso excessivo de diuréticos, não compatível com o quadro de hipotensão pós-cirúrgica.

Gabarito:  C

A cetoacidose diabética é uma complicação grave do diabetes que pode ocorrer em crianças, especialmente naquelas com diabetes tipo 1. É uma condição causada pela falta de insulina, o que leva o corpo a quebrar gordura como fonte de energia, resultando na produção de cetonas, que são ácidos que se acumulam no sangue.

Respondam ás seguintes perguntas:

(I) Quais complicações relacionadas á cetoacidose diabetica são consideradas como ameaçadores de vida? (0,1875 pontos)

(II) O sódio sérico medido costuma estar baixo ou na faixa normal baixa. No contexto de hiperglicemia, o sódio medido será reduzido. Qual é a estimativa comumente usada para correção? (0,125 pontos)

(III) Quais são os fatores de risco para edema cerebral na cetoacidose diabética? (0,1875 pontos)

(I) Quais complicações relacionadas á cetoacidose diabetica são consideradas como ameaçadores de vida?

• Edema cerebral (0,03125 p)
• Colapso cardiovascular  (0,03125 p)
• Acidose metabólica profunda  (0,03125 p)
• Hipercalemia  (0,03125 p)
• Hipocalemia  (0,03125 p)
• Hipofosfatemia (0,03125 p)

(II) O sódio sérico medido em cetoacidose diabética costuma estar baixo ou na faixa normal baixa. No contexto de hiperglicemia, o sódio medido será reduzido. Qual é a estimativa comumente usada para correção?

A estimativa comumente usada para correção é uma diminuição (0,03125 p) de 2 mEq/L  de Na (0,03125 p) para cada aumento  (0,03125 p) de 100 mg/dL na glicose (0,03125 p) acima do normal. 

(III) Quais são os fatores de risco para edema cerebral na cetoacidose diabética?

• Nitrogênio ureico elevado  (0,03125 p)
• Baixo PCO₂  (0,03125 p)
• Tratamento com bicarbonato  (0,03125 p)
• Falha no aumento constante do Na+ sérico medido com a correção da hiperglicemia  (0,03125 p)
• Idade < 3 anos  (0,03125 p)
• Diabetes de início recente (0,03125 p)

FONTE:

Resumo:

Uma recém-nascida com características dismórficas filha de mãe em idade avançada.
1) Diagnóstico mais provável: Síndrome de Down (trissomia no cromossomo 21).0,25 p
2) Próximo passo na avaliação: Avaliação cromossômica da lactente para confirmar o diagnóstico, avaliação para outras características da síndrome, aconselhamento genético e apoio à família.0,25 p