Homem de 68 anos com adenocarcinoma da cabeça do pâncreas irressecável por encasement da artéria mesentérica superior (AMS) apresenta icterícia por obstrução biliar distal e vômitos por obstrução duodenal. Performance status ECOG 2. A estratégia paliativa contemporânea de primeira linha, quando há expertise endoscópica, é:

A. Duodenopancreatectomia paliativa R2 para desobstruir via biliar e digestiva
INCORRETO: Ressecção R2 não é paliativo aceito: aumenta morbimortalidade sem ganho de sobrevida
B. Apenas nutrição parenteral total definitiva, sem desobstrução
INCORRETO : A nutrição parenteral isolada não trata colangite, prurido nem a intolerância oral; a desobstrução biliar e digestiva é prioritária
C. Derivação cirúrgica dupla de princípio em todos os pacientes, inclusive os de alto risco anestésico
INCORRETO : O bypass cirúrgico duplo permanece válido, sobretudo se o abdômen já foi explorado ou se o stent falhou, mas não é mandatório de princípio quando a via endoscópica é factível em paciente ECOG 2
D. Prótese biliar metálica autoexpansível por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e prótese duodenal metálica, reservando bypass cirúrgico (hepático-jejunostomia e gastrojejunostomia) para falha endoscópica ou expectativa de vida longa com obstrução não stentável
CORRETO : Stents metálicos por CPRE e por via endoscópica duodenal são a primeira linha na maioria dos serviços. Cirurgia paliativa (duplo bypass) cabe quando a endoscopia falha, quando há expectativa de vida mais longa com anatomia desfavorável ao stent ou quando se explora e se constata irressecabilidade
E. Radioterapia abdominal exclusiva, que restabelece o trânsito duodenal em 24 horas
INCORRETO : A radioterapia pode contribuir para controle local e dor, mas não restaura o trânsito em 24 horas nem substitui a desobstrução mecânica da via biliar

Gabarito:  D

FONTE:

1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)

Hipertermia é definida como uma elevação da temperatura corporal central acima de 37,5°C Ao contrário da febre, que é uma resposta inflamatória ativada por citocinas, a hipertermia é uma falha da termorregulação. Obviamente, na criança que apresenta uma temperatura elevada, frequentemente não é claro se você está lidando com uma febre inflamatória ou com um estado hipertérmico. Dada a ausência e um histórico de características inflamatórias ou clínicas de uma doença infecciosa, deve-se assumir que a criança descrita neste caso possui um estado hipertérmico associado a uma das medicações recebidas durante seu tratamento médico ou, talvez, a uma medicação ingerida por ele mesmo.

2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)

Quando há uma alteração aguda na PCO₂ de 10 mmHg, haverá um deslocamento de 0,08 unidade de pH na direção oposta. Em outras palavras, ocorre queda no pH conforme a PCO₂ aumenta. A acidose ou alcalose presente é puramente respiratória, quando todas as alterações são explicadas por alterações na PCO₂. Quando há uma alteração no BE de 10 mEq/L, ocorre um deslocamento de 0,15 unidade de pH na mesma direção. O processo é inteiramente metabólico, quando todas as alterações são explicadas por uma alteração no BE. Assumindo uma gasometria normal de 7,40; PCO₂ de 40; PO₂ de 100; BE de 0, no caso apresentado, a PCO₂ está aproximadamente 35 mmHg acima da PCO₂ normal. Dividido por 10 e multiplicado por 0,08, é de se esperar que o pH seja 0,28 menor que o pH normal de 7,40, ou seja 7,12. Neste caso, o pH é de 7,07 com um déficit de base de -10, e uma acidose metabólica também está presente.

Em todos os estados hipertérmicos, é provável que o paciente apresente uma acidose mista. Uma elevação das enzimas musculares significativa o bastante para causar insuficiência renal, e elevação das concentrações séricas de potássio e fosfato também está provavelmente presente. Estas aberrações resultam em grande parte da lesão na membrana muscular, da subsequente liberação de conteúdos intracelulares, e do desafio hemodinâmico de uma hipertermia significativa.