Um paciente de 2 anos chega desacordado à Emergência. A mãe refere que ele se queixou de 'incômodo no coração' e que, ao colocar a mão na criança, ela achou que o coração estava muito rápido. Ao exame e no monitor cardíaco, apresenta FC= 350bpm. O ECG mostra quadro de taquicardia supraventricular, PA indetectável e pulsos finos. A conduta inicial é:

A. realizar cardioversão sincronizada com 0,5 a 2 J/kg
CORRETO: O quadro configura taquicardia supraventricular com instabilidade hemodinâmica grave (inconsciência, pressão arterial indetectável e pulsos finos), o que exige intervenção imediata segundo as diretrizes de suporte avançado de vida em pediatria. Nessa situação a cardioversão sincronizada é o procedimento de escolha, iniciando-se com 0,5-1 J/kg e podendo repetir com até 2 J/kg se necessário, com sedação leve quando possível, para restaurar o ritmo sinusal e a perfusão sistêmica sem demora.
B. fazer adenosina por push venoso
INCORRETO : A administração de adenosina por via venosa rápida é indicada exclusivamente nos casos de taquicardia supraventricular estável, com perfusão preservada e criança consciente; em instabilidade hemodinâmica grave a medicação pode atrasar o tratamento definitivo e não é recomendada como primeira linha.
C. colocar marca-passo externo
INCORRETO : O marca-passo externo (transcutâneo) é ferramenta para bradiarritmias sintomáticas ou bloqueios atrioventriculares graves com instabilidade, nunca para taquicardia supraventricular, na qual não teria qualquer papel terapêutico.
D. realizar manobras vagais
INCORRETO : As manobras vagais (compressão ocular, manobra de Valsalva ou aplicação de gelo facial) constituem primeira linha apenas na taquicardia supraventricular hemodinamicamente estável; em criança inconsciente com choque elas são ineficazes e inapropriadas, representando perda de tempo crítico.
E. realizar desfibrilação não sincronizada com 2 J/kg
INCORRETO : A desfibrilação não sincronizada (choque sem sincronia com o complexo QRS) é reservada para fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso; na taquicardia supraventricular com pulso (mesmo fraco) o choque deve ser sincronizado para evitar a indução de fibrilação ventricular ou outras arritmias mais graves.

Gabarito:  A

FONTE:

Resposta I – Suspeita Diagnóstica Principal (Carcinoma de Células Escamosas – CEC / Carcinoma Espinocelular)

• Lesão ulcerovegetante em cicatriz crônica de queimadura na parede abdominal, com crescimento acelerado em semestres e infiltração longitudinal palpável maior que o visível, altamente sugestiva de CEC (0,08 p).
• Origem em pele previamente alterada por processo patológico crônico (úlcera de Marjolin), padrão clássico do CEC (0,07 p).
• Ausência de bordas peroladas translúcidas e crescimento lento exclui carcinoma basocelular como principal hipótese (0,05 p).

Resposta II – Possível Causa Etiológica Principal

• Cicatriz antiga de queimadura (úlcera de Marjolin) é lesão precursora clássica do CEC, com risco de malignização de 17% (0,10 p).
• Exposição solar crônica cumulativa (radiação UVB) atua como fator etiológico direto, promovendo danos no DNA dos queratinócitos basais e supressão da vigilância imune cutânea (0,08 p).
• Imunossupressão relativa por idade avançada e trauma repetitivo crônico favorece progressão de clone iniciado (0,02 p).

Resposta III – Melhor Modalidade para Confirmar o Diagnóstico

• Biópsia excisional ou incisional precoce é o exame de escolha, obrigatória em lesão ceratósica de crescimento progressivo em adulto, permitindo diagnóstico histológico preciso e exclusão de ceratoacantoma ou hiperplasia pseudocarcinomatosa (0,05 p).
• Histopatologia revela proliferação desordenada de células epiteliais em ninhos compactos ou cordões infiltrativos, com pérolas córneas e grau de diferenciação pela classificação de Broders (0,05 p).

Resposta IV – Tratamento de Eleição

• Cirurgia excisional com margens histológicas livres (4-6 mm para lesões de baixo risco) é a abordagem terapêutica de eleição, alcançando taxas de cura >95% em estágios iniciais (0,05 p).
• Evitar curetagem isolada; eletrodissecção combinada com curetagem pode ser usada apenas em lesões pequenas ≤10 mm (0,03 p).
• Em lesão única na parede abdominal sem linfonodos acometidos, não há indicação inicial de esvaziamento ganglionar ou adjuvantes (0,02 p).