Um menino de 13 anos apresenta queixa de dificuldade de aprendizado e hiperatividade. A mãe afirma que ele é ”muito agitado e repetiu o ano várias vezes”. A história familiar revela que 1 irmão da mãe abandonou a escola muito cedo. Exame físico: sinais vitais normais, peso de 50 kg (p50), estatura de 159 cm (p25), PC de 57,5 cm (p95), orelhas e mandíbula proeminentes e testículos aumentados. O diagnóstico mais provável é síndrome de:

A. Angelman
INCORRETO: Síndrome de Angelman, embora envolva deficiência intelectual grave, hiperatividade e crises de riso inapropriadas, é causada por deleção ou imprinting materno no cromossomo 15 q 11-13 (não ligado ao X), com microcefalia (não macrocefalia), ataxia, hipotonia e ausência de linguagem verbal. Não há macroorquidismo ou traços faciais proeminentes como mandíbula e orelhas grandes; o histórico familiar seria paterno se por imprinting, não materno como descrito. Guidelines da American Academy of Pediatrics (AAP) destacam que a síndrome de Angelman raramente apresenta hiperatividade isolada sem crises epilépticas evidentes, incompatível com este quadro.
B. DiGeorge
INCORRETO : A sindrome DiGeorge resulta de microdeleção 22q11.2, caracterizada por anomalias cardíacas conotruncais, hipocalcemia, imunodeficiência e déficits cognitivos leves a moderados, mas sem hiperatividade proeminente ou macroorquidismo. Os traços dismórficos incluem orelhas baixas (não proeminentes), fissuras palatinas e baixa estatura, mas não macrocefalia (PC normal ou microcefálico). O histórico familiar é autossômico dominante com penetrância variável, não necessariamente materno, e estudos como os publicados no New England Journal of Medicine enfatizam que ausências de malformações cardíacas ou hipoparatireoidismo (não mencionadas) tornam essa etiologia improvável.
C. Prader-Willi
INCORRETO : A síndrome de Prader-Willi inclui deficiência intelectual e hiperfagia levando a obesidade (aqui peso p50, normal), é causada por deleção ou imprinting paterno no 15q 11-13, com hipotonia neonatal, baixa estatura acentuada (p25 é compatível, mas tipicamente < p3) e hipogonadismo (testículos pequenos, não aumentados). Não há macrocefalia ou traços faciais proeminentes; a hiperatividade é rara, substituída por letargia. O histórico familiar seria materno se por imprinting, mas meta-análises na revista Pediatrics confirmam que a ausência de hiperfagia compulsiva e hipogenitalismo descarta essa síndrome.
D. X frágil
CORRETO : A síndrome do X frágil (SXF), causada por expansão de repetições CGG no gene FMR1 no cromossomo X (herança ligada ao X, com penetrância incompleta em mulheres portadoras), é a causa mais comum de deficiência intelectual hereditária em meninos, afetando cerca de 1:4.000 - 5.000 indivíduos. O quadro clássico inclui déficits cognitivos moderados a graves (dificuldade de aprendizado, repetição escolar), transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH, com agitação), macrocefalia relativa (PC p95, aqui 57,5 cm compatível com + 2 DP para a idade nos gráficos da OMS), traços dismórficos como orelhas e mandíbula proeminentes, e macroorquidismo pós-púbere (testículos > 25 - 30 mL, devido à disfunção gonadal sutil). A baixa estatura relativa (p25) pode ocorrer em alguns casos, e o histórico familiar (tio materno afetado, abandonando escola cedo) sugere transmissão materna, comum nessa condição X-ligada. Estudos genéticos, como os do American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) e meta-análises na revista The Lancet Neurology, confirmam que a SXF explica até 2 - 5 % dos casos de autismo e TDAH em meninos, com diagnóstico molecular por PCR ou Southern blot, enfatizando a importância do screening em famílias com retardo mental inexplicado para prevenção via aconselhamento genético.
E. Klinefelter
INCORRETO : A síndrome de Klinefelter envolve cariótipo 47,XXY, com déficits cognitivos leves (especialmente em linguagem), possível TDAH e alta estatura (tipicamente > p75, contrastando com p25 aqui), mas testículos pequenos e hipogonadismo (não macroorquidismo). A macrocefalia não é característica, e os traços faciais incluem ginecomastia pós-púbere, não orelhas ou mandíbula proeminentes. Herança é esporádica ou materna, mas estudos endócrinos como os da Endocrine Society destacam que a ausência de infertilidade evidente e alta estatura torna essa condição incompatível com o fenótipo descrito.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Quais são as principais hipóteses diagnósticas?
Com base na seqüência de eventos fisiopatológicos, este paciente é portador de doença meningocócica invasiva. ( 0,05 p)

DISCUSSÃO: Trata-se de um lactente eutrófico (percentil = 50 na curva NCHS), com alimentação adequada e vacinação completa, sem fatores mórbidos associados. Apresenta de uma síndrome infecciosa aguda caracterizada por: febre alta, toxemia, prostração, de inicio abrupto associados às lesões cutâneas.
Ao exame apresenta-se mal estado geral, com alterações nos parâmetros hemodinâmicos (nível de consciência; FC; PA; enchimento capilar, Sao₂) caracterizando um choque compensado com exantema cutâneo tipo petequial (não desaparece a vitropressão) sugestivas de vasculite.

2) Os exames subsidiários specificos por este caso são...?

LCR com quimiocitológico (0,04 p), Bacterioscópico pelo método de gram (0,04 p), cultura e látex objetivando confirmação etiologica (0,04 p). A Hemocultura importante para caracterização da bacteremia e resgate do agente infeccioso (0,04 p). Os exames gerais (0,04 p) para orientar o tratamento do choque: HMG, glicemia, eletrólitos, função renal e coagulograma, gasometría arterial.

3) Quais são as principais doenças de diagnóstico diferencial?

O diagnóstico diferencial inclui todas as doenças que são acompanhadas por exantema (rash) purpúrico ou petequial. Didaticamente, podemos dividir as doenças infecciosas com este rash em dois principais grupos, tratáveis e não tratáveis:

INFECCIOSAS (TRATÁVEIS) Meningococcemia (0,02 p), Gonocococemia (0,02 p), Febre Maculosa (0,02 p), Tifo epidêmico (0,02 p), Doença Lyme-similie (0,02 p).

INFECCIOSAS (NÃO TRATÁVEIS): Rubéola (0,02 p), Dengue (0,02 p), Hepatite B (0,02 p), Enterovirus (0,02 p), Virus EB (0,02 p)

3) Quais são as linhas gerais do tratamento?

A primeira etapa do tratamento é a estabilização hemodinámica, seguindo as normas do suporte avançado de vida em pediatria. A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que sejam coletados as culturas do LCR e hemocultura. Entretanto, se por motivos de instabilidade hemodinámica a coleta dos exames for protelada, o antibiótico deve ser iniciado em razão da gravidade do caso e risco de morte. Segundo é preconizado pelo Ministério da Saúde, nos casos de meningite associada a choque séptico, devemos iniciar o tratamento com cefalosporina de 3* geração, até que haja identificação do agente (0,05 p)