PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1412502 votos)..........96.03% das questões objetivas receberam votos.
Homem, 64 anos de idade, chega ao pronto-socorro com intensa dor torácica anterior e posterior, de inicio há duas horas. Ao exame: PA = 180 x 120mmHg e o eletrocardiograma não mostrou alterações significativas. Radiografia de tórax: aorta descendente muito dilatada. Qual a droga estaria contra-indicada neste momento?
A. Nitroprussiato de sódio
B. Propranolol
C. Trimetafan
D. Enalapril
E. Hidralazina

RATING: 3.1

Homem, 64 anos de idade, chega ao pronto-socorro com intensa dor torácica anterior e posterior, de inicio há duas horas. Ao exame: PA = 180 x 120mmHg e o eletrocardiograma não mostrou alterações significativas. Radiografia de tórax: aorta descendente muito dilatada. Qual a droga estaria contra-indicada neste momento?

A. Nitroprussiato de sódio
INCORRETO: veja a resposta á alternativa E
B. Propranolol
INCORRETO : veja a resposta á alternativa E
C. Trimetafan
INCORRETO : veja a resposta á alternativa E
D. Enalapril
INCORRETO : veja a resposta á alternativa E
E. Hidralazina
CORRETO : Paciente com quadro sugestivo de dissecção de aorta que é tratado com beta-bloqueadores e nitroprussiato de sódio. A hidralazina causa taquicardia reflexa e pode piorar o quadro de dissecção. A resposta correta é letra E.

Gabarito: E

DISCURSIVA: (197438 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre o bócio subesternal, respondendo de modo objetivo e fundamentado aos itens abaixo.

Defina bócio subesternal e diferencie as formas primária e secundária quanto à origem, continuidade anatômica e vascularização. (0,12 pontos)
Explique os fatores anatômicos e mecânicos que favorecem a descida mediastinal do bócio. (0,08 pontos)
Relacione as manifestações clínicas compressivas clássicas e descreva o sinal de Pemberton. (0,10 pontos)
Compare o papel da radiografia de tórax e da tomografia computadorizada no diagnóstico e no planejamento cirúrgico. (0,10 pontos)
Fundamente o tratamento de escolha, a via de acesso predominante e as situações em que se considera esternotomia. (0,10 pontos)

RATING: 2.69

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre o bócio subesternal, respondendo de modo objetivo e fundamentado aos itens abaixo.

Defina bócio subesternal e diferencie as formas primária e secundária quanto à origem, continuidade anatômica e vascularização. (0,12 pontos)
Explique os fatores anatômicos e mecânicos que favorecem a descida mediastinal do bócio. (0,08 pontos)
Relacione as manifestações clínicas compressivas clássicas e descreva o sinal de Pemberton. (0,10 pontos)
Compare o papel da radiografia de tórax e da tomografia computadorizada no diagnóstico e no planejamento cirúrgico. (0,10 pontos)
Fundamente o tratamento de escolha, a via de acesso predominante e as situações em que se considera esternotomia. (0,10 pontos)

1. Definição e classificação em primário e secundário

Bócio subesternal (também denominado retrosternal, mergulhante ou endotorácico) é o aumento tireoidiano que se estende abaixo do estreito torácico superior / incisura esternal. (0,03 p)

Critério frequentemente adotado (Katlic): mais de 50% do volume glandular situa-se abaixo do opérculo torácico. (0,02 p)

Forma primária (ectópica / aberrante): origina-se de tecido tireoidiano mediastinal sem continuidade com a glândula cervical. (0,02 p)

Recebe vascularização torácica (artéria torácica interna, aorta e ramos mediastinais) e é rara (cerca de 1% dos casos). (0,02 p)

Forma secundária (a grande maioria, ≈99%): resulta da descida caudal de um bócio de origem cervical, mantém continuidade com a tireoide do pescoço e é nutrida pelas artérias tireóideas. (0,03 p)

Subtotal do item 1: 0,12 p

2. Fisiopatologia da descida mediastinal

O pescoço é limitado por estruturas rígidas (esterno, clavículas, musculatura e fácias), de modo que o crescimento glandular encontra menor resistência no sentido caudal, em direção ao mediastino. (0,02 p)

Concorrem para a migração: a gravidade. (0,02 p)

A pressão negativa intratorácica. (0,02 p)

Os movimentos repetidos de deglutição, que “empurram” o tecido para baixo. (0,02 p)

Predomina a localização no mediastino anterior; a extensão posterior é menos frequente.

3. Manifestações compressivas e sinal de Pemberton

Compressão traqueal: dispneia (frequentemente pior em decúbito), tosse e estridor. (0,02 p)

Compressão esofágica: disfagia. (0,02 p)

Acometimento do nervo laríngeo recorrente: rouquidão / disfonia. (0,02 p)

Compressão venosa: turgência jugular, circulação colateral e, em casos avançados, síndrome da veia cava superior. (0,02 p)

Sinal de Pemberton: ao elevar os membros superiores, ocorre rubor facial, turgência venosa cervical e dispneia, por obstrução do retorno venoso no estreito torácico. (0,02 p)

Parte dos pacientes permanece oligo ou assintomática, sendo o achado incidental em exame de imagem.

Subtotal do item 3: 0,10 p

4. Métodos de imagem

A radiografia de tórax (PA e perfil) funciona como exame de rastreio: pode revelar alargamento do mediastino ântero-superior e desvio ou estreitamento traqueal. (0,03 p)

A tomografia computadorizada (preferencialmente com contraste) é o exame de escolha. (0,02 p)

Permite mensurar a extensão caudal, a relação com o arco aórtico, a traqueia, o esôfago e os grandes vasos, e distinguir mediastino anterior de posterior. (0,03 p)

Esses dados fundamentam o planejamento da via de acesso (cervical isolada versus necessidade de esternotomia). (0,02 p)

A ultrassonografia avalia bem o componente cervical, mas não delimita adequadamente o mediastino.

5. Tratamento e vias de acesso

O tratamento de escolha é cirúrgico (tireoidectomia), inclusive em muitos casos assintomáticos, diante do risco de compressão progressiva, de dificuldade anestésica futura e de malignidade oculta. (0,03 p)

A via predominante é a cervicotomia: a maioria dos bócios secundários pode ser extraída por via cervical, pois a vascularização permanece cervical. (0,03 p)

Esternotomia (parcial ou total) deve ser considerada quando houver: bócio primário sem conexão cervical; extensão abaixo do arco aórtico ou para o mediastino posterior; recidiva após cirurgia prévia; suspeita de invasão maligna; ou impossibilidade de mobilização segura apenas pelo pescoço. (0,04 p)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - BÓCIO SUBSTERNAL

CASO CLINICO: (229670 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Durante o plantão de final de semana, nasce um pré-termo de 34 semanas, por parto vaginal, peso de 1.450g, Apgar 8 e 9, que evolui com desconforto respiratório logo após o nascimento. Você opta pela internação na Unidade de Cuidados Intensivos. A mãe está em tratamento de infecção do trato urinário, com urinocultura positiva. Detalhe a sua conduta inicial diante desse paciente com relação ao suporte nutricional, infeccioso e ventilatório, justificando cada item.

RATING: 2.65

RN de 34 semanas, 1.450 g (muito baixo peso e pequeno para a idade gestacional), com desconforto respiratório precoce e mãe em tratamento de ITU com urocultura positiva. A conduta inicial na UTIN deve ser simultânea nos três eixos, sem atrasar o que é tempo-dependente.

1) Suporte ventilatório:

Como há respiração espontânea e Apgar favorável (0.04 p), o suporte de primeira linha é o CPAP nasal (0,04 p) (em geral 5–6 cmH2O), para manter CRF, reduzir atelectrauma e atenuar SDR/TTN.
Titule o oxigênio para SpO2 90–95% (0,04 p), evitando hiperoxia.
Reserve intubação e ventilação mecânica (0,03 p) para apneia, esforço progressivo, hipoxemia refratária ou acidose.
Peça radiografia de tórax (0,01 p) e gasometria (0,01 p) ; se o quadro for de SDR com necessidade crescente de FiO2, avalie surfactante (0,01 p).

2) Suporte infeccioso.

Prematuridade ≤34 semanas, baixo peso, desconforto desde o nascimento e ITU materna vigente configuram alto risco de sepse neonatal precoce (0,01 p) (E. coli (0,01 p) , GBS (0,01 p) e outros Gram-negativos (0,01 p)).
Colete hemocultura (0,01 p) e inicie antibiótico empírico imediatamente (0,01 p), sem esperar hemograma ou PCR.
O esquema de primeira linha é ampicilina (0,03 p) + gentamicina (0,03 p).
Punção lombar quando (0,01 p) o RN estiver estável (0,01 p) e houver decisão de manter antibiótico (0,01 p) ou suspeita de meningite (0,01 p) . Reavalie em 36–48 h (0,01 p) com culturas e evolução clínica (0,01 p) .

3) Suporte nutricional.

Este RN tem reserva glicogênica baixa e risco de hipoglicemia. Inicie infusão de glicose com GIR cerca de 4–6 mg/kg/min (0,05 p) e volume hídrico do 1º dia (em torno de 70–80 mL/kg/dia, ajustado à fototerapia/umidade). Por ser MBPN e criticamente doente, indique nutrição parenteral precoce (0,05 p) (aminoácidos nas primeiras horas). Se hemodinamicamente estável, inicie dieta enteral mínima (trófica) com leite materno (0,04 p) e progrida conforme tolerância; não force volume pleno no desconforto agudo. Monitore glicemia capilar nas primeiras horas.