Paciente M, 34 anos, negro, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica há 3 anos. Faz uso irregular de fármacos e está há 1 mês sem anti-hipertensivo. Queixa-se de emagrecimento, adinamia e cefaléia constante que não melhora com analgésicos. Ao exame são observados: pressão arterial 210 x 140 mmHg, frequência cardíaca 64 bpm, B2 hiperfonética em foco aórtico, edema bilateral de papila, com focos hemorrágicos retinianos e exsudatos algodonosos. A conduta deve ser:

A. Orientar o paciente para fazer uso regular dos medicamentos anti-hipertensivos e retornar para acompanhamento ambulatorial
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Internar o paciente para controle pressórico com medicamentos anti-hipertensivos por via intravenosa e oral, concomitantemente
CORRETO : Nas urgências hipertensivas, a pressão arterial encontra-se gravemente elevada, com níveis acima de 220 mmHg de pressão sistólica ou acima de 125 mmHg de diastólica. Entretanto nestes casos o paciente não apresenta sinais ou sintomas de acometimento agudo de qualquer órgão alvo, necessitando apenas de observação e redução da pressão num período de horas com medicações orais. A pressão não precisa ser normalizada antes de o paciente receber alta, apenas reduzida a níveis inferiores àqueles anteriormente mencionados. O captopril, por via oral ou sublingual (12,5 a 25 mg), é o anti-hipertensivo mais utilizado para esta finalidade. A nifedipina sublingual de ação rápida deve ser evitada por sua imprevisibilidade de ação, podendo resultar em hipotensão excessiva e taquicardia reflexa. O paciente deve, então, ser orientado a fazer o uso correto de suas medicações habituais e ser encaminhado para dar continuidade ao tratamento ambulatorial. Em outros casos, a elevação da pressão arterial é acompanhada de evidências de lesões agudas de órgão alvo, havendo pouca correlação entre um nível específico de pressão e a chance de danos orgânicos. Esta situação é classificada como uma emergência hipertensiva, e o paciente deve ser prontamente tratado com parenterais e orais para reduzir a pressão arterial. A hipertensão maligna é classicamente reconhecida como a associação de encefalopatia ou nefropatia com papiledema. Nas emergências hipertensivas, o uso de anti-hipertensivos parenterais está invariavelmente indicado, podendo-se associar medicamentos orais tanto para fins de sinergismo terapêutico quanto para facilitar um posterior desmame da medicação venosa. A pressão deve ser reduzida com cautela, pois reduções abruptas podem desencadear isquemia de órgãos nobres, devendo-se utilizar medicações com ação previsível. Em geral recomenda-se reduzir a pressão em 25% dentro de 1 ou 2 horas, visando níveis de 160 x 100 mmHg em até 6 horas. O nitroprussiato de sódio (0,25 a 10 mcg/kg/min) é o principal anti-hipertensivo parenteral utilizado nesta situação, atuando essencialmente sobre o sistema arterial. Entretanto, quando há evidências de isquemia miocárdica associadas ao quadro, o nitroprussiato deve ser evitado por haver a possibilidade de desencadear o fenômeno de roubo coronariano e piorar ainda mais a perfusão da área miocárdica acometida. A nitroglicerina venosa (0,25 a 5 mcg/kg/min) torna-se o agente de escolha nestes casos, apesar do potencial anti-hipertensivo inferior.
C. Prescrever terapia anti-hipertensiva sublingual e encaminhar para acompanhamento em Unidade Básica de Saúde
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Prescrever medicamento anti-hipertensivo sublingual e solicitar avaliação do oftalmologista
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Manter o paciente em observação, retornando a prescrição dos medicamentos anti-hipertensivos
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

• a regionalização do atendimento médico (0,0625 p)
• a hierarquização do atendimento médico (0,0625 p)
• criação de Centros de Trauma (0,0625 p)

FONTE:

a) Qual o diagnóstico sindrômico e qual a etiologia?
R: Hemorragia subaracnoide por rotura de aneurisma sacular (0,03125 p)
b) Quais as quatro possíveis complicações que poderão ocorrer nos dias subsequentes?
R: Ressangramento (0,03125 p), Vasoespasmo cerebral (0,03125 p), Hidrocefalia hiperbárica (0,03125 p), Hiponatremia (0,03125 p).
c) Qual o próximo exame indicado?
R: Angiografia cerebral de 4 vasos (0,03125 p)
d) Qual a conduta terapêutica (clínica + intervencionista)?
Internar na UTI (0,03125 p), cebeceira elevada (0,03125 p), hidratação com cristaloide (mínimo: 1.500 mL em 24h) (0,03125 p), manter glicemia entre 80-200mg/dL (0,03125 p), nimodipina (0,03125 p), anticonvulsivante (controverso) (0,03125 p), manter PA sistólica entre 140-150 mmHg, antes da clipagem ou embolização do aneurisma (0,03125 p) (após a clipagem ou embolização, deixar a PA sistólica se elevar, para em torno de 160-170 mmHg (0,03125 p).
e) Quando deve ser instituída a intervenção?
Efetuar precocemente (ideal: até 36h) (0,03125 p) a clipagem cirúrgica do aneurisma ou a embolização do aneurisma com “coil” (terapia endovascular). (0,03125 p)