M. A, , 70 anos, portador de fibrilação atrial chega ao hospital com quadro de distensão e dor abdominal intensa em cólica iniciada há 4 horas. Ele apresenta facies de dor, sudorese e refere que sente dor insuportável em todo o abdome. Apresenta FC: 115 bpm, PA: 80/55 mmHg, FR: 29 irpm, peso: 80 kg, altura: 1,79 m. Ao exame físico apresenta abdômen distendido, dor abdominal difusa sem sinais de irritação peritoneal. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável para esse caso:

A. apendicite aguda
CORRETO: Essa condição inflamatória do apêndice vermiforme tipicamente afeta faixas etárias mais jovens (pico aos 10-30 anos), manifestando dor inicial periumbilical que migra para o quadrante inferior direito, com febre baixa, náuseas e sinais de irritação peritoneal localizada (como defesa abdominal ou sinal de Blumberg positivo). No entanto, nesse paciente idoso com dor difusa cólica súbita em todo o abdome, sem focalização direita e ausente irritação peritoneal, o quadro não se alinha com a patogênese obstrutiva e inflamatória da apendicite, que em idosos pode perfurar rapidamente, mas ainda assim com achados físicos localizados e sem associação direta à fibrilação atrial. Meta-análises no British Journal of Surgery reforçam que a ausência de migração da dor e o caráter difuso desviam o diagnóstico para etiologias vasculares, tornando essa opção inadequada.
B. diverticulite aguda
INCORRETO : Comum em idosos com histórico de constipação e diverticulose (prevalência >50% após 60 anos), essa complicação inflamatória manifesta dor focal no quadrante inferior esquerdo (sigmoide), febre, anorexia e irritação peritoneal localizada, frequentemente com leucocitose e elevação de PCR. Contudo, o onset súbito de dor cólica intensa difusa sem irritação peritoneal, associado à fibrilação atrial (sem menção a divertículos prévios), não corresponde ao padrão inflamatório contido ou perfurado da diverticulite, que evolui mais subagudamente e sem choque inicial a menos em estágios avançados (Hinchey III/IV). Estudos como os do New England Journal of Medicine destacam que a ausência de localização esquerda e o fator embólico da FA priorizam isquemia, excluindo essa alternativa.
C. tumor de cólon perfurado
INCORRETO : Neoplasias colorretais em idosos evoluem cronicamente, com sintomas insidiosos como alteração do hábito intestinal, perda de peso ou sangramento retal, e perfuração ocorre em <10% dos casos, tipicamente levando a peritonite fecal com rigidez abdominal difusa, defesa e sinais de sepse grave. Aqui, a dor cólica aguda de 4 horas sem irritação peritoneal inicial não sugere perfuração tumoral, que demandaria história prévia de obstrução ou massa palpável, e a fibrilação atrial não é fator de risco direto para tumores. Registros oncológicos como o SEER database indicam que perfurações neoplásicas apresentam evolução mais gradual e com irritação peritoneal evidente, contrastando com o quadro vascular agudo descrito, o que invalida essa hipótese.
D. úlcera gástrica perfurada
INCORRETO : Essa emergência, associada a uso de AINEs, H. pylori ou estresse, caracteriza-se por dor epigástrica súbita 'em punhalada', irradiando para ombros, com rigidez abdominal (abdome em tábua) devido a irritação peritoneal química por suco gástrico, frequentemente com pneumoperitônio radiológico. No entanto, a dor cólica difusa sem irritação peritoneal e o contexto de fibrilação atrial (sem menção a fatores ulcerogênicos) não se adequam, pois a perfuração ulcerosa provoca peritonite imediata e choque, mas com achados físicos mais focais superiormente. Guidelines da American Gastroenterological Association enfatizam que a ausência de rigidez e o caráter cólico apontam para isquemia intestinal, não gástrica, tornando essa opção incongruente.
E. isquemia mesentérica
CORRETO : A isquemia mesentérica aguda, frequentemente decorrente de embolia arterial mesentérica superior em pacientes com fibrilação atrial (como nesse caso, onde o ritmo irregular favorece a formação de trombos atriais esquerdos que embolizam para o território mesentérico), surge como a hipótese mais provável, alinhando-se aos elementos centrais do quadro: dor abdominal intensa, cólica e difusa iniciada abruptamente há 4 horas – um onset súbito típico da oclusão vascular aguda, onde a isquemia tecidual inicial provoca dor visceral desproporcional aos achados físicos, sem irritação peritoneal imediata, pois a necrose transmural e perfuração só ocorrem em fases tardias (após 6-12 horas). Aos 70 anos, com fibrilação atrial não anticoagulada implícita (fator de risco clássico para eventos embólicos, responsável por 40-60% das isquemias mesentéricas agudas), o paciente exibe sinais de choque incipiente: taquicardia (FC 115 bpm), hipotensão (PA 80/55 mmHg) e taquipneia (FR 29 irpm), refletindo acidose lática e liberação de mediadores inflamatórios da isquemia intestinal, com distensão abdominal por íleo paralítico e acúmulo gasoso. A facies de dor, sudorese e referência a 'dor insuportável em todo o abdome' reforçam o caráter visceral e difuso, compatível com acometimento do intestino delgado e cólon direito (território da artéria mesentérica superior), sem focalização que sugeriria processos localizados. Seu IMC calculado (80 kg / 1,79² m ≈ 25,0, normal superior) não é um fator de risco isolado, mas a idade avançada eleva a incidência para 1-2/1.000 hospitalizações anuais em idosos, conforme dados do American College of Surgeons. Clinicamente, esse padrão é corroborado por guidelines da World Society of Emergency Surgery (WSES), que enfatizam a 'dor fora de proporção' como sinal patognomônico, com diagnóstico diferencial precoce via angio-TC para confirmar oclusão e guiar revascularização urgente (embolectomia ou bypass), associada a ressecção intestinal se necrose, visando reduzir a mortalidade de 50-80% em casos não tratados precocemente. Séries clínicas prospectivas, como as publicadas no Journal of Vascular Surgery, confirmam que em pacientes com FA e abdome agudo sem peritonite inicial, a isquemia mesentérica supera outras etiologias em probabilidade, destacando a urgência de anticoagulação profilática em FA para prevenção.

Gabarito:  A

FONTE:

1) Quais são os exames imperativos á ser solicitados em seguida? 0,1 p
O quadro clínico inclui sintomas neurologicos (rebaixamento progressivo de Glasgow, dificuldade de deambulação numa paciente de 36 anos, sem antecedentes mórbidos) então é mandatorio, neste caso, solicitar a coleta de líquor e tomografia computadorizada de crânio.
2) Quais são as alterações observados nos exames laboratoriais? - 0,1 p
Temos ureia = 182mg por decilitro (15-36 mg/dL), creatinina = 1,9 mg por decilitro (0,7-1,2 mg/dL) que indicariam uma falha renal, mas, na verdade, o que é mais grave aqui é a hipercalcemia (cálcio = 19,6mg por decilitro (8,4-10,2 mg/dL) - hipercalcemia grave). É sabido que pacientes com hipercalcemia assintomática ou discretamente sintomática - com cálcio menor do que 12 mg/dL - não requerem tratamento imediato. Cálcio entre 12 e 14mg/dL pode requerer instituição de tratamento caso seja oriundo de aumento agudo, visto que o mesmo pode causar alterações neurológicas. Já os pacientes com cálcio acima de 14 mg/dL sempre requerem tratamento imediato, independente dos sintomas.
3) Considerando o valor da calcemia, quais seriam as duas principais causas mais encontradas do mesmo? 0,1 p
A hipercalcemia pode resultar do aumento da reabsorção óssea, da absorção intestinal, da retenção renal ou do uso de drogas hipercalcemiantes. Em algumas doenças, como o câncer, mais de um mecanismo pode estar envolvido. Entre todas as causas, hiperparatireoidismo e malignidades são as mais comuns, respondendo por 90% dos casos.