Paciente de 65 anos, masculino, com abdome agudo obstrutivo, em bom estado geral e estável hemodinamicamente. Após tomografia computadorizada com contraste retal diagnostica-se provável neoplasia de sigmoide. A melhor conduta é:

A. laparotomia com colectomia total e anastomose ileorretal
INCORRETO: A colectomia total é uma intervenção excessiva e indicada para condições como polipose adenomatosa familiar ou colite ulcerativa grave, não para um tumor localizado no sigmoide. Essa abordagem remove todo o cólon desnecessariamente, aumentando riscos cirúrgicos sem benefício adicional na obstrução aguda isolada.
B. preparo de cólon e colonoscopia com biópsia para a confirmação diagnóstica
INCORRETO : Em um abdome agudo obstrutivo, o preparo de cólon é contraindicado devido ao risco de perfuração ou agravamento da obstrução. A colonoscopia diagnóstica é secundária; a prioridade é resolver a obstrução emergente, e a biópsia pode ser obtida durante a cirurgia ou após estabilização, não adiando a intervenção.
C. laparotomia com hemicolectomia esquerda e anastomose colorretal
INCORRETO : Embora a hemicolectomia esquerda resseque o segmento afetado, realizar anastomose primária em emergência é arriscado devido à distensão proximal do cólon, ausência de preparo mecânico e potencial contaminação fecal, aumentando o risco de deiscência anastomótica (vazamento). Estudos recentes mostram que isso pode ser considerado em casos selecionados, mas não é a melhor escolha inicial em obstrução aguda sem otimização.
D. laparotomia com colostomia em ângulo hepático do cólon
INCORRETO : Essa conduta cria um desvio proximal (colostomia no transverso direito), decomprimindo o intestino sem ressecar o tumor. Embora seja uma opção de bridge em alguns casos, não aborda a neoplasia diretamente, deixando o tumor in situ e potencialmente permitindo progressão ou complicações como perfuração. Não é a melhor para um paciente que pode tolerar ressecção oncologicamente apropriada.
E. laparotomia e ressecção à Hartmann
CORRETO : Em casos de abdome agudo obstrutivo causado por uma provável neoplasia de sigmoide, a prioridade é a descompressão cirúrgica emergente para aliviar a obstrução, especialmente em um paciente estável, mas em situação aguda. A ressecção à Hartmann envolve a remoção do segmento afetado (sigmoide), fechamento do coto retal e criação de uma colostomia terminal proximal. Essa abordagem é segura em contextos de emergência, pois evita o risco de anastomose primária em um cólon não preparado (distendido e com conteúdo fecal), reduzindo complicações como vazamento anastomótico, infecção e sepse. Guidelines como as da ASCRS e estudos sobre obstrução maligna no cólon esquerdo suportam essa conduta como padrão em cenários emergenciais, permitindo uma posterior reconstrução eletiva após confirmação histológica e otimização do paciente.

Gabarito:  E

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FONTE:

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1) Qual é a principal suspeita diagnóstica neste caso?   0,2 p

Observa-se, na primeira infância, uma esplenomegalia decorrente da congestão na polpa vermelha pelo seqüestro de eritrócitos falcizados nos cordões esplênicos e sinusóides, que evolui com a formação de trombose e infartos, culminando com a atrofia e fibrose do órgão. Este fenômeno, denominado de auto-esplenectomia, ocorre geralmente até os 5 anos de idade. A esplenectomia aumenta o risco de morte por infecção fulminante.  Como conseqüência da asplenia, haverá uma maior susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados , ou seja, a infecção fulminante é a principal suspeita

2) Qual é a explicação da oliguria do paciente?   0,1 p  

Geralmente, há evolução rápida para choque séptico, com hipotensão arterial, anúria e coagulação intravascular disseminada, com necrose renal cortical ou necrose tubular aguda, necrose hepática e acúmulo de fluidos nas cavidades serosas.

3) Quais são os principais agentes etiologicos implicados na atual complicação?   0,2 p

Os principais agentes etiológicos associados a episódios de infecção bacteriana invasiva nos indivíduos com anemia falciforme, em ordem decrescente de freqüência, são:

• Streptococos pneumoniae,
• Salmonella spp,
• Hib,
• Escherichia coli
• Klebsiella spp

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