Uma mãe, G₂P₂A₀, sem pré-natal, parto transvaginal a termo e alta da maternidade após 48 horas, procura orientação médica para seu filho com 80 horas de vida. Recebendo aleitamento materno exclusivo, a criança está ”recusando o peito e só dormindo”. Refere que em casa ele não evacuou. Ao exame, o recém-nascido pesa 3.100 g (nasceu com 3.250 g), está eupneico, acianótico, normotérmico, normocorado, ictérico até o tronco (zona lI), hipoativo, reativo, reflexos primitivos presentes e normais, tendo chorado ao ser manuseado. Apresenta saliva espessa, fontanela anterior normotensa, fralda ”molhada”, ânus perfurado., abdome globoso, depressível. Ausculta cardiopulmonar sem anormalidades. Os exames preliminares da criança evidenciaram: grupo sanguíneo O, Rh+, Coombs direto negativo, hemograma normal, micro-hematócrito de 49%, reticulócitos de 0,4%, bilirrubina total de 10,1 mg/dl, com fração indireta de 9,6 mg/dl, glicemia capilar de 80 mg/dl. Para esse caso de hiperbilirrubinemia, a conduta indicada é:

A. orientação para diminuição do intervalo das mamadas, estímulo à eliminação regular de mecônio e acompanhamento ambulatorial de provável icterícia fisiológica
CORRETO: No quadro clínico apresentado, o Recém-Nascido (RN) apresenta provavelmente icterícia devido à baixa ingesta alimentar levando a maior circulação êntero-hepática da bilirrubina. O nível de bilirrubina indireta está bem abaixo da indicação de fototerapia e não há a necessidade de coleta de exames do RN ou da mãe. O exame físico abdominal do RN está normal e a fração da bilirrubina que está elevada é a indireta (quando há colestase, a fração da bilirrubina que se encontra elevada é a direta), não sendo necessária a realização de exames complementares para avaliação de fígado e vias biliares. A interrupção do aleitamento materno deve ser feita quando se suspeita de icterícia pelo leite materno. Esse diagnóstico deve ser suspeitado quando não há evidências de outras causas para a icterícia. Portanto, deve-se, neste caso, orientar a amamentação, diminuindo o intervalo entre as mamadas; estimular a evacuação para que haja maior excreção de metabólitos da bilirrubina e realizar seguimento ambulatorial principalmente para observar mamadas, ganho ponderal e hidratação.
B. hospitalização para fototerapia e melhor investigação etiológica da icterícia
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. coleta imediata de sangue para identificação de GS, Rh e Coombs da mãe, a fim de afastar a possibilidade de incompatibilidade sanguínea
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. indicação de ultrassonografia abdominal de urgência para visualização de fígado e permeabilidade de vias biliares
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. interrupção transitória do aleitamento materno e observação da evolução do quadro clínico, como prova terapêutica de comprovação de icterícia pelo leite materno
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

• Cardiomiopatia hipertrófica (0,05 p)
  
• Artéria coronária anômala (0,05 p)
  
• Síndrome de QT longo (0,05 p) ou outras canalopatias (0,05 p)
  
• Miocardite (0,05 p)
  
• Intoxicação farmacológica (0,05 p) (p.ex., digoxina (0,05 p), efedrina (0,05 p), cocaína (0,05 p))
  
• Commotio cordis (0,05 p) (isto é, arritmia secundária a pancada forte no tórax)

FONTE:

1) Essa paciente tem indicação para internação? Em que nível de complexidade? Explique o sistema de escore britânico Curp-65, usado para indicar gravidade e o local de tratamento.
Sim. (0,01 p)
UTI: (0,01 p)
Escore de 6 pontos, no qual cada item anormal pontua uma unidade. (0,01 p)
Escore 0 e 1, se apenas a idade pontuar → tratamento domiciliar. (0,01 p)
Escore > 1 → tratamento internado. (0,01 p)
C = Confusão mental (nível de consciência) (0,01 p)
U = Ureia > 50 mg/dL (0,01 p)
R = FR > 30 irpm (0,01 p)
P = PAS < 90 mmHg (0,01 p)
P= PAD ≤ 60 mmHg (0,01 p)
65 = Idade acima de 65 anos. (0,01 p)
Deve-se considerar ainda a presença de comorbidades descompensadas (CPOC; ICC; I. hepática, I. renal, Neoplasia) (0,01 p); extensão da pneumonia no RX Tórax (0,01 p) e na saturação arterial do oxigênio (0,01 p) e fatores psicossociais que possam interferir no tratamento e indicar internação. (0,01 p)
Sinais de gravidade:
Sat. OO₂ ≤ 90% sem oxigenioterapia (0,01 p) e o mesmo resultado com oxigenioterapia indicação de UTI (0,01 p)
Leucócitos < 4000 → prognóstico ruim. (0,01 p)
2) Quais os agentes etiológicos mais frequentes em pneumonia aguda em pacientes tratados ambulatoriamente, internados em enfermaria e internados em UTI?
- PAC Ambulatorial (leve) (0,01 p): Streptococos pneumoniae (0,01 p); Mycoplasma pneumoniae (0,01 p); Chlamydophila pneumoniae (0,01 p); Vírus respiratórios (influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório, para-influenza e coronavírus) (0,01 p); Haemaphylos influenzae. (0,01 p)
- PAC internados em enfermarias (0,01 p): Streptococos pneumoniae (0,01 p); Mycoplasma pneumoniae (0,01 p); Chlamydia pneumoniae (0,01 p); Vírus respiratórios (0,01 p); Haemaphylos influenzae (0,01 p); Legionelha Spp (0,01 p).
- PAC internados (UTI) (0,01 p): Streptococos pneumoniae (0,01 p); Bacilos gram negativos (0,01 p); Haemaphylus influenzae (0,01 p); Legionella spp (0,01 p); S. aereus (0,01 p).
3) Qual o esquema antimicrobiano indicado nesta paciente? Justifique.
Betalactâmico com inibidor da betalactamase ou clindamicina.
Justificativa: Por ser paciente grave, com evolução desfavorável e com história de vômitos, podendo ter broncoaspirado com possibilidade de infecção por anaeróbios e gram-negativo da flora da boca. A associação de betalactâmicos com aminoglicosídeos e um agente para cobertura de bacteróides Fragillis, embora possa dar uma cobertura antimicrobiana, deverá ser evitada pelo risco de nefrotoxicidade em uma paciente idosa, diabética e com lesão renal prévia. (0,13 p)