Um paciente de 54 anos procura o médico por sangramento anal vivo. No estadiamento descoberto, registrou-se tumor de reto baixo de 2,5 cm a 6 cm da margem anal não estenosante. No estadiamento por ultrassom endoscópico, trata-se de um T3 N1 e, no estadiamento à distância, de um M0.

A. o paciente tem indicação de ressecção imediata com anastomose coloanal e tratamento adjuvante por ser N1
INCORRETO: Em câncer de reto T3N1, a cirurgia imediata sem neoadjuvância é inadequada, pois aumenta o risco de recorrência local e piora os outcomes em comparação à quimiorradioterapia pré-operatória, que é o padrão para downstaging e melhor controle em doença N+. O tratamento adjuvante pós-cirúrgico pode ser considerado, mas a neoadjuvância é priorizada para otimizar a ressecção.
B. o tratamento ideal seria neoadjuvância com radioquímio, seguido de, após algumas semanas do término, ressecção anterior do reto o com excisão total do mesorreto
CORRETO : Essa opção descreve o tratamento padrão para câncer de reto localmente avançado (estágio III, como T3N1M0), especialmente em localização baixa (6 cm da margem anal), conforme diretrizes atualizadas como as do NCI e NCCN. A neoadjuvância com radioquimioterapia (quimiorradioterapia pré-operatória) é recomendada para downstaging do tumor, melhoria da ressecabilidade, controle local e preservação esfincteriana, com regimes como radioterapia de curso longo (50,4-54 Gy com capecitabina ou 5-FU) ou curto, seguida de cirurgia após 6-12 semanas para permitir recuperação e avaliação de resposta. A ressecção anterior baixa do reto com excisão total do mesorreto (TME) é essencial, pois remove o tumor com margens negativas, minimiza recorrência local (taxas de 4-8% com TME adequado) e preserva a função anal quando possível, como nesse caso não estenosante e com distância viável para anastomose. Essa abordagem melhora sobrevida e qualidade de vida, sendo preferida sobre cirurgia inicial em casos N+
C. o tratamento ideal seria neoadjuvância com, após algumas semanas, ressecção anterior do reto sem excisão total do mesorreto
INCORRETO : Embora a neoadjuvância esteja certa, omitir a TME é um erro grave; a excisão total do mesorreto é obrigatória em cirurgias para câncer de reto para reduzir recorrência local e garantir remoção completa dos linfonodos e tecidos perirretal, especialmente em tumores baixos onde o risco é maior.
D. o ideal seria radioterapia pré e pós-cirúrgica com excisão total do mesorreto
INCORRETO : Combinar radioterapia pré e pós-operatória não é recomendado rotineiramente; a neoadjuvância com quimiorradioterapia é suficiente na maioria dos casos, e adicionar RT pós-cirúrgica aumenta toxicidade sem benefício comprovado em guidelines, a menos que haja margens positivas ou alto risco residual. O foco é na terapia pré-operatória para otimizar resultados.
E. o tratamento seria apenas radioterapia pós-cirúrgica
INCORRETO : Essa alternativa ignora a necessidade de cirurgia curativa (ressecção com TME) como pilar do tratamento; radioterapia isolada pós-cirúrgica não é padrão para T3N1, e a preferência é por neoadjuvância para melhor controle, não adjuvância isolada, que tem pior adesão e outcomes.

Gabarito:  B

1. Suporte hemodinâmico (0,01 p)
   1. Pressão arterial normal (0,020 p)
      • Milrinona 0,1-1 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Dobutamina 5-15 mcg/kg/min (0,025 p)
      • Levosimendana 0,1 -0,2 mcg/kg/min (0,025 p)
   2. Pressão arterial baixa (0,020 p)
      • Dopamina 5-10 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Epinefrina 0,01-0,3 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Norepinefrina 0,01-0,2 mcg/kg/min (0,025 p)
        
2. Medidas que visam minimizar as demandas de oxigênio (0,025 p)
   
3. Suporte ventilatório precoce (0,025 p)
4. Uso de sedativos e analgésicos (0,025 p)
   
5. Manutenção da temperatura corpórea normal (0,025 p)
   
6. Manter a homeostase metabólica (0,025 p)
   • o pH, (0,025 p)
   • glicose, (0,025 p)
   • cálcio (0,025 p)
   • magnésio (0,025 p)
7. Corrigir anemia (0,025 p)
   
8. Tratar arritmias (0,025 p)
   
9. Uso de diurético - Indicado em pacientes com edema pulmonar ou congestão venosa sistêmica (furosemida 1 mg/kg), mas deve ser administrado apenas após a restauração da perfusão sistêmica e a normalização da pressão arterial. (0,025 p)

FONTE:

a) Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Anemia aplásica. (0,0625 p)
b) Como confirmar o diagnóstico?
Biópsia de medula óssea (0,0625 p)
c) Qual o tratamento de suporte? Iniciar Cefepime venoso (0,0625 p), após coleta de hemoculturas (0,0625 p)
Reposição de concentrado de plaquetas (0,0625 p)
NÃO transfundir hemácias (0,0625 p) (aumenta o risco de rejeição ao transplante de células-tronco (0,0625 p)
d) Qual o tratamento específico mais indicado?
Transplante alogênico de células-tronco (medula óssea) (0,625 p)