Dá entrada pela sala de emergência um lactente de 2 meses de vida com a queixa de engasgo e boca 'roxa' há 30 minutos. Ele estava dormindo no berço e quando a mãe chegou ele estava roxo e sem respirar, como se estivesse engasgado. Ela estimulou o menino, levando no colo e batendo nas costas e ele voltou a respirar, encaminhando- se rapidamente para o pronto-socorro.
EXAME FÍSICO: Bom estado geral, alerta, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Bulhas rítmicas normofonéticas a 2 tempos sem sopros. Murmúrio vesicular bilateral sem ruídos adventícios, sem tiragens, Abdome globoso, flácido, sem visceromegalias, ruídos hidro-aéreos presentes Otoscopia e oroscopia sem alterações Fontanela bregmática normotensa e plana. Coriza nasal hialina discreta. FC: 120 bpm, TEC: 2 segundos, FR: 42 bpm Sat 02 98%.
A mãe refere que ele iniciou com coriza nasal hialina discreta há 7 dias, sem febre. Hoje apresentou esse único episódio de cianose e engasgo. Antecedentes pessoais: B Recém-nascido prematuro de 34 semanas devido a pré-eclâmpsia, peso de 2200g, não precisou de oxigenioterapia, ficou internado apenas para ganho de peso. Vacinação: apenas BCG e 1a dose da hepatite B. Aleitamento materno: não aceitou peito, recebe fórmula láctea desde o nascimento.
Antecedentes familiares: Mae: saudável Pai: saudável Irmã de 5 anos: rinite Irmào de 14 anos: rinite. Ambiente: fica em casa aos cuidados da mãe, tem mais 2 irmãos. 0 irmão de 14 anos está com tosse seca há 3 semanas, sem melhora após uso de amoxicilina. Ambos irmãos apresentam vacinação em dia.
Considerando a historia clinica o medico atendente suspeitou de infecção pulmonar com Bordetella pertussis (coqueluche). A sua opinião é:

A. a suspeita diagnostica é equivocada por conta da falta da febre que é sempre muito alta na primeira fase da doença
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. a suspeita diagnostica é equivocada e improvável por conta da sintomatologia do irmão que apresentou tosse sem resposta á amoxicilina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. a suspeita diagnostica é fundamentada pela alta associatividade do síndrome (evento) de morte aparente (BRUE) com essa patologia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. a suspeita diagnostica é fundamentada pela idade, falta da vacina, sintomatologia do familiar e os antecedentes vacinais dos irmãos
CORRETO : Sem duvida! A idade é um fator importante na suspeita clinica, já que a coqueluche é uma doença que muda o quadro clinico na faixa abaixo de 1 ano. A falta da imunização contra Bordetella pesa, também, bastante. O familiar pode ter, sim uma espécie paucisintomatica de coqueluche, no entanto, se o irmão passou a bordetella para lactente esse desenvolveu a doença,
E. a suspeita diagnóstica não é fundamentada, o lactente apresentando, na verdade, um evento de morte aparente explícito
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

• Bilirrubina total e frações indireta e direta (0,0625 p);
  
• Hemoglobina e hematócrito com morfologia de hemácias, reticulócitos e esferócitos (0,0625 p);
  
• Tipo sanguíneo da mãe e RN para sistemas ABO e Rh (antígeno D) (0,0625 p);
  
• Coombs direto no sangue de cordão ou do RN (0,0625 p);
  
• Pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto) se mãe Rh (D ou Du) negativo (0,0625 p);
  
• Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, antiKell, outros) se mãe multigesta/transfusão sanguínea anterior e RN com Coombs direto positivo (0,0625 p);
  
• Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) (0,0625 p);
  
• Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (exame do pezinho) (0,0625 p);

FONTE:

(Resposta I) Qual o diagnóstico sindrômico e etiológico mais provável?

• Diagnóstico sindrômico: hipertireoidismo clínico manifesto (0,05 p).
• Diagnóstico etiológico: bócio multinodular tóxico (Doença de Plummer) (0,05 p).

(Resposta II) Quais os achados laboratoriais e de imagem que confirmam a autonomia funcional tireoidiana neste contexto?

• TSH suprimido + T4 livre e T3 elevados (0,05 p).
• TRAb negativo (afasta doença de Graves) (0,04 p).
• Cintilografia com múltiplas áreas hipercaptantes e supressão do parênquima restante (confirma autonomia) (0,06 p).

(Resposta III) Quais as principais diferenças fisiopatológicas entre adenoma tóxico e bócio multinodular tóxico (Doença de Plummer)?

• Adenoma tóxico: nódulo único autónomo, monoclonal, com mutação ativadora do receptor de TSH ou proteína Gsα (0,05 p).
• Bócio multinodular tóxico: múltiplos nódulos autónomos de origem policlonal, com heterogeneidade funcional e evolução a partir de bócio multinodular prévio (0,05 p).

(Resposta IV) Quais os critérios que orientam a escolha terapêutica nesta paciente idosa com comorbidades cardiovasculares?

• Preferência por iodo radioativo (¹³¹I) ou cirurgia em pacientes idosos com fibrilação atrial e insuficiência cardíaca, após estabilização clínica (0,05 p).
• Antitireoidianos apenas como preparo ou em contraindicação absoluta aos tratamentos definitivos (0,03 p).
• Avaliação cardiológica prévia e controle de comorbidades obrigatórios (0,02 p).

(Resposta V) Quais as principais complicações possíveis do hipertireoidismo não controlado e do tratamento nesta faixa etária?

• Complicações do hipertireoidismo: agravamento de fibrilação atrial, insuficiência cardíaca e risco de eventos tromboembólicos (0,04 p).
• Complicações do tratamento: hipotireoidismo pós-radioiodo ou pós-cirúrgico e crise tireotóxica se não houver preparo adequado (0,01 p).