Paciente do sexo masculino, 15 anos, pardo, solteiro, estudante. Procurou atendimento com edema facial que melhorava ao longo do dia com início há seis dias, notando nos dias seguintes aumento do volume abdominal e edema nos membros inferiores. Referia quadro compatível com faringite há três semanas com melhora com tratamento medicamentoso (Benzatin-penicilina). O exame físico mostrou: pressão arterial 170 x 110 mmHg; temperatura 37,3º C; cardiovascular, pulmonar, e osteoarticular sem alterações, dor a palpação de flancos esquerdo e direito e edema ++/++++ nos membros inferiores. Exames complementares: creatinina 1,1 mg/dL; uréia 66 mg/dL; Potássio 5,0 mEq/L; sódio 142 mEq/L; leucócitos 100/campo, hemácias 35/campo e presença de cilindros granulosos; proteinúria de 24 horas 7,63 g/24h em 1250 mL de urina; redução dos níveis séricos de complemento. Sobre este caso e CORRETO afirmar:

A. o caso tem indicação de biópsia renal para esclarecer o diagnostico
INCORRETO: A biópsia renal deve ser considerada apenas na presença de insuficiência renal aguda, síndrome nefrótica, ausência de evidências de infecção estreptocócica ou níveis normais de complemento. Caso haja persistência por mais de 2 meses de hematúria e proteinúria, diminuição da função renal e/ou níveis baixos de C3, a biópsia renal também deverá ser considerada. O caso não se encaixa em nenhuma destas condições.
B. ainda faltam dados para diagnostico clínico de glomerulonefrite aguda pós-estreptococica
INCORRETO : O diagnóstico clínico da glomerulonefrite pós-estreptocócica consiste na presença de síndrome nefrítica aguda, evidências de infecção estreptocócica recente níveis séricos diminuídos de C3.
C. esta justificado o diagnostico diferencial com a endocardite bacteriana
INCORRETO : Glomerulonefrite com insuficiência renal e hipocomplementenemia também podem ocorrer na endocardite bacteriana. No caso apresentado, existe hipocomplementenemia, mas ainda não se constituiu uma insuficiência renal.
D. a proteinuria de nivel nefrotico justifica o medico considerar a possibilidade de outra etiologia da glomerulonefrite
CORRETO : bHabitualmente, a proteinúria não atinge níveis nefróticos(> 3,0 g/24h). Por essa razão, em quadro clínico compatível com GNPE que curse com proteinúria em níveis nefróticos,como o caso apresentado (7,63 g/24h), o diagnóstico não pode ser concluído sem uma investigação mais acurada considerando a possibilidade de outras glomerulonefrites que cursem com proteinúria nefrótica (nefropatia por IgA, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefrite lúpica) ou a associação delas (nefropatia por IgA + GNPE)
E. o diagnostico de glomerulonefrite aguda pode ser excluido, porque já foi feito corretamente a antibioterapia sistemica precoce
INCORRETO : A antibioticoterapia sistêmica precoce para infecções estreptocócicas na pele e orofaringe não elimina o risco de glomerulonefrite.

Gabarito:  D

No âmbito da classificação do carcinoma de células renais (CCR) segundo a Organização Mundial da Saúde:

1. Cite as quatro principais variantes histológicas do CCR e sua representatividade aproximada. .... 0,12 pontos
2. Classifique os fatores prognósticos em grupos e identifique as principais variáveis prognósticas para tumores localizados. ... 0,1 pontos
3. Descreva as características genéticas, macroscópicas, microscópicas e prognósticas do subtipo de células claras. ... 0,15 pontos
4. Apresente o conceito de câncer renal familiar e exemplos de síndromes hereditárias com gene e tipo histológico correspondente. ... 0,13 pontos

Resposta à questão 1

1. carcinoma de células claras; (0,03 p)
2. carcinoma papilar; (0,03 p)
3. carcinoma cromófobo; (0,03 p)
4. carcinoma de ducto coletor. (0,03 p)

1. fatores anatômicos (estádio TNM e tamanho do tumor); (0,02 p)
2. fatores histopatológicos (subtipos histológicos e grau nuclear); (0,02 p)
3. fatores clínicos (sintomas, status de performance do paciente e exames laboratoriais). (0,02 p) Dentre todos esses, o estádio patológico e o grau nuclear, avaliado pelo sistema de Fuhrman, constituem as principais variáveis prognósticas especialmente nos tumores localizados. (0,04 p)

FONTE:

NEOPLASIAS DO APARELHO URINARIO - PLATAFORMA MISODOR

(I) Diagnóstico

O diagnóstico é tireoidite aguda supurativa com abscesso do lobo esquerdo (0,03 p), secundária a fístula do seio piriforme (remanescente do 3º ou 4º arco/bolsa branquial) (0,04 p). Essa anomalia desemboca quase sempre no lobo esquerdo (cerca de 90–94% dos casos) (0,02 p). A recidiva após corticoide e sem fechamento do trajeto é a pista clássica da fístula persistente (0,01 p).

(II) Diferencial e vulnerabilidade

A De Quervain cursa com dor e VHS alta, mas sem eritema, flutuação ou pus, e em geral com tireotoxicose destrutiva — aqui a criança está eutireoidiana e tóxica, com leucocitose e desvio (0,04 p).
A glândula é naturalmente resistente à infecção por cápsula fibrosa, rica vascularização e alto teor de iodo (0,03 p). Por isso, na criança imunocompetente, a TAS praticamente exige porta de entrada congênita; a função tireoidiana costuma permanecer preservada (0,03 p).

(III) Exames

A ultrassonografia é o exame inicial: coleção hipoecoica no lobo esquerdo (0,02 p). A PAAF confirma pus e permite Gram/cultura (0,03 p).
A TC delimita extensão, via aérea e espaços profundos (0,02 p).
Esofagograma baritado e laringoscopia/hipofaringoscopia devem ser feitos na fase fria (em geral 4–8 semanas), porque o edema agudo oblitera o trajeto e gera falso-negativo (0,03 p).

(IV) Fase aguda

Iniciar antibiótico intravenoso de amplo espectro (0,02 p) cobrindo aeróbios e anaeróbios da flora orofaríngea (amoxicilina-clavulanato, ceftriaxona + clindamicina, ou equivalente), depois desescalonar pela cultura (0,03 p) . Abscesso: drenagem por PAAF guiada (repetida se preciso) ou incisão se houver coleção grande, sepse ou ameaça de via aérea (0,03 p). Não usar glicocorticoide como se fosse De Quervain — piora a infecção (0,02 p).

(V) Tratamento definitivo da fístula

O tratamento da fase aguda não fecha o trajeto; a correção é na fase fria, para impedir recidiva (0,03 p). Em crianças menores (em especial < 8 anos), prefere-se cauterização endoscópica do óstio no seio piriforme (0,03 p). Alternativa definitiva: cirurgia aberta com fistulectomia ± hemitireoidectomia esquerda (0,02 p). Incisão e drenagem isoladas têm alta taxa de recidiva (próxima de 90% em séries de anomalia do 4º arco) (0,02 p).