Paciente vítima de acidente automobilístico auto versus caminhão, dá entrada no PS com dispneia intensa. As vias aéreas estão pérvias e o murmúrio vesicular está presente. Há movimento paradoxal no HTE e múltiplas fratura de costela ao Rx com pequeno derrame pleural à E e hipotransparência do pulmão esquerdo. Saturação de O₂ 85%. Qual a melhor conduta?

A. oxigenoterapia
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. drenagem do HTE
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. intubação orotraqueal e ventilação mecânica
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. drenagem do HTE, intubação orotraqueal e ventilação mecânica
CORRETO : Prestem atenção no quadro clínico, pois este paciente apresenta tórax instável e derrame pleural. Todos os pacientes com derrame pleural pós-traumáticos devem ser submetidos à drenagem pleural em selo d’água. Como ele apresenta baixa saturação de O₂ (85% não é nada bom!) e hipotransparência sugestiva de contusão pulmonar associada que é a principal causa de morbimortalidade nos casos de tórax instável, deverá ser realizada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica. Lembrem-se que todos os pacientes com ventilação mecânica têm pressão intratorácica positiva e correm risco de pneumotórax hipertensivo quando têm lesões pulmonares associadas, devendo a drenagem pleural preceder a ventilação mecânica.
E. oxigenoterapia, drenagem do HTE e analgesia com opioides
INCORRETO : Oxigenoterapia apenas com analgesia seriam insuficientes para prevenir as complicações respiratórias neste caso.

Gabarito:  D

1. fecalito na área de projeção do apêndice. (0,05 p)

2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo ”alça sentinela”. (0,05 p)

3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. (0,05 p)

4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. (0,05 p)

5. apagamento do psoas à direita. (0,05 p)

6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. (0,05 p)

7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. (0,075 p)

8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. (0,075 p)

9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. (0,05 p)

FONTE:

 Revista Médica >>>> Volume 37 - Número 2 >>>> Apendicite Aguda no Paciente Idoso

Quais são os achados que devem ser procurados no exame físico?
a) procurar nistagmo e sua caracterização (0,125 p)
b) testar coordenação do paciente em particular com prova do index-nariz (0,125 p)
c) presença da disdiadococinesia (0,125 p)
d) alterações de marcha (0,125 p)
e) sinal de Romberg positivo (0,125 p)
Discussão: O diagnóstico diferencial dos pacientes com tontura e alteração de equilíbrio inclui principalmente alterações vestibulares e cerebelares, também se incluiria como diagnóstico diferencial doença que evoluíssem com alterações de propriocepção como as lesões de coluna posterior, porém estes caracteristicamente não apresentam vertigem, que é a falsa sensação de movimentação ou rotação como a descrita neste caso. Os pacientes com alterações vestibulares apresentam caracteristicamente sensação de vertigem intensa,de caráter intermitente e não contínuo e que piora com a movimentação.
A grande maioria dos pacientes apresentam nistagmo de caráter horizonto-rotatório e nunca vertical.
Pode apresentar alteração do equilíbrio no teste de Romberg com piora típica com o fechar dos olhos. Os pacientes com alterações cerebelares apresentam por sua vez uma vertigem de caráter continuo, menos intensa, sem piora com a movimentação. O nistagmo pode estar presente,embora com menor freqüência do que nos pacientes com alterações vestibulares e pode ser horizonto-rotatório ou vertical,quando vertical é altamente sugestivo de patologia cerebelar.
Os pacientes apresentam ainda alterações de coordenação, com dismetria na prova de index-nariz e a disdiadococinesia.que é a dificuldade em realizar movimentos rápidos alternantes.testado pela realização de movimentos de pronação e supinação das mãos.
Ocorrem ainda alterações de equilíbrio,com dificuldade em se manter em pé.mas com alterações que não pioram com os olhos fechados.