Um lactente de 20 dias de vida, nascido de parto normal, a termo e sem intercorrências, que teve alta com a mãe e está sob aleitamento materno exclusivo, é levado a seu consultório por estar apresentando choro intenso por horas consecutivas de forma inconsolável, sem fatores aparentes de melhora ou piora e praticamente todos os dias, gerando grande ansiedade materna. O exame físico da criança é normal, e seu ganho de peso é adequado. Diante do exposto, assinale a alternativa CORRETA:

A. os probióticos são o tratamento mais adequado nesses casos
INCORRETO: Embora haja evidências moderadas de que probióticos (ex.: Lactobacillus reuteri DSM 17938) possam reduzir o tempo de choro em lactentes com cólica (meta-análises mostram benefício de cerca de 25-50 minutos/dia), eles não são o tratamento primário ou mais adequado universalmente. O manejo inicial da cólica enfatiza suporte não farmacológico: educação parental sobre padrões normais de choro, técnicas de acalanto (como embalo, sucção não nutritiva, massagem), manutenção do AME e monitoramento de ganho de peso. Probióticos são opcionais em casos selecionados, não rotineiros, devido a variações na resposta e falta de consenso em guidelines como os da NICE (Reino Unido), que priorizam intervenções comportamentais para evitar medicalização excessiva.
B. dentre os diagnósticos diferenciais. está a alergia ao leite de vaca
CORRETO : O quadro descrito — lactente de 20 dias com choro intenso, inconsolável, recorrente e sem causa aparente, em aleitamento materno exclusivo (AME), com exame físico normal e ganho ponderal adequado — é clássico de cólica do lactente (ou cólica infantil), uma condição benigna e autolimitada que afeta até 20-40% dos bebês nos primeiros meses de vida, tipicamente iniciando entre 2-4 semanas e resolvendo-se por volta dos 3-4 meses. Definida pela 'regra dos 3' de Wessel (choro >3 horas/dia, >3 dias/semana, por >3 semanas), sua etiologia é multifatorial (imaturidade gastrointestinal, fatores neurocomportamentais, microbiota alterada), mas exige exclusão de diagnósticos diferenciais orgânicos para confirmação. Dentre esses diferenciais, a alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é relevante, especialmente em bebês em AME, pois proteínas alergênicas (como beta-lactoglobulina) podem passar pelo leite materno se a mãe consome laticínios, manifestando-se como cólica persistente, refluxo, vômitos, diarreia ou eczema. Embora não haja sintomas adicionais descritos (o que torna APLV menos provável como causa primária), ela deve ser considerada no diferencial diagnóstico, podendo requerer teste de exclusão dietética materna (dieta hipoalergênica por 2-4 semanas) se os sintomas persistirem, alinhando-se às diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP) para abordagem de cólica.
C. pode estar ocorrendo um desajuste no relacionamento mãe-bebê
INCORRETO : Embora a cólica gere estresse e ansiedade materna (podendo levar a um ciclo vicioso de interação mãe-bebê alterada, com risco de depressão pós-parto ou apego inseguro), isso é geralmente uma consequência da cólica, não a causa primária ou o diagnóstico principal. O quadro descrito não sugere negligência, abuso ou problemas psicossociais iniciais; o exame normal e ganho de peso adequado indicam bem-estar geral. Guidelines pediátricos recomendam avaliar o suporte familiar e oferecer orientação para manejo do choro, mas não rotulam como 'desajuste' sem evidências adicionais, evitando estigmatização desnecessária.
D. o uso de nicotina pela mãe durante a gestação ou no pós-parto pode estar associado ao quadro
INCORRETO : Embora o tabagismo materno (exposição à nicotina) seja um fator de risco estabelecido para cólica infantil — estudos epidemiológicos (ex.: meta-análises na Pediatrics) mostram odds ratio de 1,5-2,0 para cólica em bebês expostos pré ou pós-natal, possivelmente por efeitos no sistema nervoso autônomo ou motilidade gastrointestinal —, a questão não menciona histórico de tabagismo, tornando essa associação especulativa e não central ao quadro. Além disso, a alternativa implica causalidade direta, mas a cólica é multifatorial; o foco deve ser em exclusão de diferenciais e suporte, não em fatores de risco isolados sem confirmação.
E. não se deve recorrer à troca de leite materno por fórmulas infantis para minimizar os sintomas
INCORRETO : Em casos selecionados de cólica persistente com suspeita de APLV ou intolerância, a troca temporária por fórmulas hipoalergênicas (ex.: hidrolisadas extensamente ou à base de aminoácidos) pode ser considerada se a exclusão dietética materna falhar ou não for viável, conforme guidelines da ESPGHAN (Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica). Embora o AME seja ideal e deva ser preservado sempre que possível (devido a benefícios imunológicos e nutricionais), a alternativa é absoluta (”não se deve recorrer”), ignorando cenários onde fórmulas especiais minimizam sintomas efetivamente sem prejudicar o aleitamento a longo prazo, após avaliação cuidadosa.

Gabarito:  B

FONTE:

(I) Qual é a principal suspeita diagnóstica?

Diagnostico mais provável:  tetralogia Fallot (0,15 p)

DISCUSSÃO: Consiste em estenose de válvula pulmonar + estenose infundibular; VSD irrestrito; substituindo aorta; e hipertrofia ventricular direita. Coração em forma de bota com diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar na radiografia de tórax, S2 único na ausculta com estenose pulmonar significativa, RVH no EKG. Episódios hipercianóticos.

(II) É necessária antiboticoterapia? Justifique.

Sim.(0,1 p)

Sempre realize um exame de sepse e inicie antibióticos em qualquer recém-nascido doente. (0,1 p)

(III)  Caso houver suspeita de cardiopatia congênita, qual é a conduta imediata?

Se houver suspeita de lesão cardíaca cianótica congênita, sempre inicie tatamento com PGE1 para manter o canal arterial aberto e permitir o fluxo sanguíneo pulmonar. (0,15 p)