Paciente do sexo feminino, 33 anos, parda com relato de lesão em indicador direito, há um mês, dolorosa e pruriginosa, sem melhora, após uso de antibiótico (não sabia o nome). Associava o surgimento da lesão à perfuração com pedaço de madeira do quintal de sua residência. Passara a apresentar, na evolução, “caroços” em antebraço direito. Referia habitar com mais três pessoas (marido e filhos), em uma casa de alvenaria e com água encanada, rua não pavimentada e sem rede de saneamento básico; possuía animais domésticos - cachorro e gato. O felino apresentara, no mesmo período, ferida em cavidade nasal. Negava ter sofrido arranhadura ou mordedura dos animais. apresentava uma placa eritemato-infiltrada, acometendo a falange média do indicador direito, encimada por uma úlcera de fundo raso e vegetante, e exsudação serosa em pequeno volume. Percebiam-se também nódulos indolores, de tamanho variado (1 a 2 cm de diâmetro), com pele suprajacente sã ou eritematosa, localizados no dorso da mão direita e face dorsal do antebraço direito (até o terço médio), em disposição linear, formando um cordão ascendente, no trajeto da drenagem linfática

A. Infestação com Sarcoptes canisy
INCORRETO: O ácaro Sarcoptes scabiei subespécie horninis é a causa da escabiose. A fêmea adulta cava túneis no estrato córneo da pele e coloca ovos. As larvas emergem dos ovos em 2 a 4 dias e mudam para ninfas e depois para adultos, que se acasalam e produzem novos ovos. Todo o ciclo leva aproximadamente 10 a 17 dias. S. scabiei subespécie canisy, contraída de cães (com sarna clínica), pode causar uma infestação autolimitada e leve em seres humanos, geralmente envolvendo a área em contato direto com o animal infestado, que melhora sem tratamento específico.
B. escrofulose cutânea
INCORRETO : Escrofulose é uma doença que se caracteriza pelo aumento de volume dos gânglios linfáticos do pescoço e pela formação gradual de tumores - é causada pelo My tuberculosis
C. Doença da arranhadura do gato
INCORRETO : A Doença da Arranhadura do Gato (DAG) é causada pelo bacilo gram negativo Bartonella henselae, que tem como porta de entrada o local da arranhadura do felino. Este, por sua vez, não costuma manifestar sinais da doença. A DAG é mais descrita em crianças, mas há frequentes casos em adultos. A manifestação clínica é variável, desde assintomática até sua forma grave, podendo ser fatal. Entretanto, o sinal típico da doença é a linfadenite benigna, que é precedida de uma pápula ou vesícula não pruriginosa no local de inoculação do bacilo. Os locais mais comuns de acometimento linfonodal é a região cervical, axilar e inguinal, podendo-se atingir também mais de uma cadeia linfática. No geral, não há manifestações flogísticas, mas podemos observar dor local leve.
D. hanseniase forma nodular
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. forma cutâneo-linfática de esporotricose
CORRETO : Há 3 padrões cutâneos descritos para a esporotricose. O processo linfocutâneo clássico com diversos nódulos é mais comumente observado em adultos. A inoculação ocorre em um local de traumatismo menor, causando uma pápula indolor que aumenta lentamente para se tornar uma lesão nodular que pode desenvolver uma tonalidade violácea ou ulcerar. As lesões secundárias seguem a mesma evolução e se desenvolvem ao longo da distribuição linfática próxima à lesão inicial. Uma forma cutânea localizada de esporotricose, também chamada de forma cutânea fixa, é mais comumente observada em crianças e se apresenta como uma pápula crostosa única ou lesão papuloulcerativa ou nodular sem disseminação linfática. As extremidades e o rosto são os locais mais comuns de infecção. Uma forma cutânea disseminada com lesões múltiplas é rara e geralmente ocorre em crianças imunocomprometidas. A partir dos dados de anamnese, com história epidemiológica positiva–exposição a felino apresentando ferimento e trauma com pedaço de madeira de quintal, associada ao exame físico, foi feito o diagnóstico clínico de esporotricose na forma cutâneo-linfática.

Gabarito:  E

FONTE:

1) Quais são as duas hipóteses diagnósticas acima?
Pneumonia Pneumocócica (0.125 p) e Pneumocistose (0.125 p).
Discussão: Paciente HIV+ apresentando quadro respiratório de 3 semanas de duração.apresentando certo desconforto respiratório evidenciado por freqüência respiratória de 29 i.r.m sugerindo quadro pulmonar infeccioso. As duas condições pulmonares mais freqüentes nestes pacientes, sâo a pneumonia pneumocócica que ocorre com 5 vezes maior freqüência nestes pacientes e é associado com bacteremia em número muito grande de casos.sendo a mais freqüente etiologia de quadros pulmonares em pacientes HIV positivos.
A Pneumocistose é o quadro pulmonar mais freqüente em pacientes HIV com CD4 menor 200/ul evoluindo com sintomas inespecíficos e progressivos podendo apresentar hipoxemia importante associado.
O quadro clinico de mais de 3 semanas de apresentação com radiografia de tórax apresentando aparentemente um infiltrado intersticial difuso sugere o diagnóstico de Pneumocistose.
2) Qual é o exame que poderia CONFIRMAR o diagnóstico deste paciente?
Lavado bronco-alveolar. (0.125 p)
Discussão: A pesquisa de pneumocystis no escarro pode realizar o diagnóstico em cerca de 50-80% dos casos.em casos negativos pode-se realizar o lavado bronco alveolar que faz o diagnóstico em mais de 95% dos casos. O lavado bronco alveolar serve também para o diagnóstico de outros quadros infecciosos pulmonares, assim como de outras condições não infecciosas como hemorragia alveolar apresenta alta sensibilidade para diagnóstico de pneumonia sendo quase excludente de etiologia infecciosa em quadros pulmonares quando as pesquisas são negativas. 3) Qual é o tratamento de primeira linha deste paciente se o exame da questão 2 confirmar o diagnóstico?
Tratamento da pneumocystose com sulfametoxazol-trimetoprim sendo que este paciente apresentas indicação do uso de corticoides. (0.125 p)
Discussão: O paciente apresenta pneumocistose sendo a droga de primeira escolha para o tratamento o sulfametoxazol-trimetoprim(15-20 mg/Kg ao dia divididos em 3-4 doses) por 21 dias.
No início do tratamento pode piorar o quadro respiratório devido ao processo inflamatório causado pelo tratamento da pneumocistose, sendo indicado corticoterapia.para diminuir este processo inflamatório.