Qual das seguintes afirmativas é VERDADEIRA acerca dos aspectos imunológicos na morfopatologia das neoplasias não-melanomas da parede abdominal, com ênfase no diagnóstico histopatológico e na profilaxia em populações de risco?

A. O infiltrado inflamatório peritumoral, composto predominantemente por macrófagos, serve como critério histopatológico chave para diferenciar carcinomas basocelulares de melanomas, e a profilaxia em imunodeprimidos prioriza a interrupção de terapia hormonal sem vigilância regular.
INCORRETO: O infiltrado inflamatório peritumoral é composto predominantemente por linfócitos T e B, não por macrófagos, e serve como critério histopatológico chave para o melanoma, mas também reforça a relevância do sistema imune no controle da progressão neoplásica em carcinomas basocelulares; a profilaxia em imunodeprimidos enfatiza a restauração imune, como em sarcoma de Kaposi onde a involução tumoral ocorre ao mitigar a imunossupressão, e requer vigilância regular de longo prazo para monitorar recidivas locais, metástases e novas lesões, não priorizando interrupção de terapia hormonal isolada.
B. Em exames patológicos, a ausência de infiltrado linfocitário peritumoral indica resposta imune antitumoral eficaz, e para profilaxia em pacientes com AIDS, recomenda-se screening isolado para carcinoma pulmonar, desconsiderando novas lesões cutâneas.
INCORRETO : Em exames patológicos, a presença de infiltrado linfocitário peritumoral, não a ausência, indica uma tentativa de contenção tumoral e auxilia no diagnóstico diferencial, reforçando a relevância do sistema imune no controle da progressão neoplásica; para profilaxia em pacientes com AIDS, o protocolo de acompanhamento dermatológico regular visa monitorar não apenas recidivas locais ou metástases, mas também o surgimento de novas lesões neoplásicas, incluindo screening multidisciplinar para malignidades não cutâneas como carcinoma pulmonar, sem desconsiderar novas lesões cutâneas.
C. As células natural killer (NK) atuam liberando citocinas como interferon-gama para destruir células tumorais via MHC, e áreas vulneráveis como linfedemas demandam profilaxia focada em liberação de VEGF sem monitoramento de recidivas locais.
INCORRETO : As células natural killer (NK) possuem a função primordial de reconhecer e destruir células tumorais por meio de citotoxicidade direta, sem necessidade de apresentação antigênica prévia via MHC, liberando perforinas e granzimas que perfuram a membrana celular tumoral, induzindo apoptose, e secretam citocinas como interferon-gama para amplificar a resposta imune; áreas vulneráveis, como linfedemas de qualquer etiologia, demandam profilaxia com vigilância contínua, pois o acúmulo de linfa estagna o fluxo linfático, impedindo a migração de linfócitos e células NK, e a hipóxia tecidual com liberação de VEGF promove neovascularização aberrante que nutre as células tumorais, criando um microambiente favorável à evasão imune, com maior incidência de neoplasias como angiossarcomas, requerendo monitoramento de recidivas locais.
D. Um infiltrado inflamatório peritumoral predominantemente linfocitário, com linfócitos T e B, auxilia no diagnóstico diferencial de neoplasias cutâneas, e em imunodeprimidos como portadores de HIV, o risco elevado para carcinoma espinocelular reforça a necessidade de vigilância imune contínua para conter progressão tumoral.
CORRETO : Em exames patológicos, identifica-se um infiltrado inflamatório peritumoral predominantemente linfocitário, composto por linfócitos T e B que se agregam ao redor do tumor, auxiliando no diagnóstico diferencial, sendo um critério histopatológico chave para neoplasias cutâneas onde o infiltrado indica resposta imune antitumoral; em indivíduos imunodeprimidos, como portadores de AIDS, o risco para câncer de pele não melanoma é elevado em 3 a 5 vezes em comparação à população geral, refletindo a deficiência imunológica profunda associada à infecção pelo HIV, que afeta principalmente linfócitos T CD4+ e compromete a vigilância imunológica contra antígenos tumorais, com propensão marcante ao desenvolvimento de carcinoma espinocelular onde o sistema imune comprometido falha em eliminar células pré-malignas ou tumorais incipientes.
E. A hipóxia tecidual em áreas vulneráveis promove neovascularização aberrante que inibe células NK, e o tratamento inicial para sarcomas em linfedemas crônicos envolve regressão espontânea exclusiva, sem intervenções multidisciplinares para metástases.
INCORRETO : A hipóxia tecidual e a liberação de fatores como VEGF promovem neovascularização aberrante que nutre as células tumorais e cria um microambiente favorável à evasão imune, limitando o acesso de células NK e linfócitos em áreas vulneráveis como linfedemas, mas não inibindo diretamente as células NK; o tratamento para sarcomas em linfedemas crônicos, como angiossarcomas, envolve intervenções ativas e multidisciplinares, incluindo para metástases, e embora regressão espontânea seja possível em neoplasias estabelecidas como sarcoma de Kaposi ao interromper imunossupressão, não é exclusiva e requer protocolo de acompanhamento regular para monitorar recidivas e novas lesões.

Gabarito:  D

Discuta as lesões pré-malignas do epitélio vesical, a classificação das neoplasias uroteliais papilares malignas e o estadiamento TNM do câncer de bexiga urinária.

1. Descreva a sequência evolutiva das lesões pré-malignas e as características histológicas e moleculares da displasia urotelial. (Subtotal da questão 1 = 0,12 p)
2. Diferencie as neoplasias uroteliais de baixo potencial maligno (NUBPM), o carcinoma urotelial de baixo grau e o carcinoma papilar urotelial de alto grau quanto a aspectos histológicos, recidiva e progressão. (Subtotal da questão 2 = 0,09 p)
3. Explique a classificação TNM com ênfase nos estágios T (Ta, Tis, T1, T2 e subestágios).  (Subtotal da questão 3 = 0,13 p)
4. Indique os principais métodos diagnósticos de imagem e o papel da cistoscopia no diagnóstico e estadiamento. (Subtotal da questão 4 = 0,16 p)

1. Sequência evolutiva das lesões pré-malignas e características da displasia urotelial

• As lesões pré-malignas surgem no epitélio de transição e seguem sequência bem definida: 1. hiperplasia → 2. atipia → 3. displasia → 4. câncer (0,03 p).
• Hiperplasia urotelial: aumento do número de camadas epiteliais (>7 camadas normais) + desorganização da arquitetura celular; muito frequente ao redor de tumores de baixo grau já existentes e pode representar foco de futura recorrência em pacientes tratados (0,02 p).
• Atipia urotelial: surge como resposta a fatores externos (inflamação crônica, infecções repetidas, irritação por cálculos, cateteres ou substâncias químicas); microscopicamente: núcleos aumentados, nucléolos proeminentes e, por vezes, mitoses (0,02 p).
• Displasia urotelial: passo adiante na escala de malignidade; características: células coalescentes, núcleos alterados de tamanho e forma, nucléolos proeminentes, figuras mitóticas anormais; alterações restritas às camadas basais e intermediárias (preserva camadas superficiais mais maduras) – diferente do CIS que compromete toda a espessura (0,03 p).
• Do ponto de vista molecular: pode apresentar perdas do cromossomo 9 e do braço 17p (0,01 p).
• Risco de progressão: em média 20% das displasias evoluem para CIS; sobe para até 60% quando há história prévia de câncer urotelial (0,01 p).

2. Diferenças entre NUBPM, carcinoma de baixo grau e carcinoma papilar de alto grau

• NUBPM (antigamente tumor urotelial papilífero grau I): alterações mínimas (discreto aumento de camadas epiteliais, polaridade celular praticamente normal, lesão única); mais frequente em homens (proporção 5:1); mitoses raras; taxa de recidiva 20% a 40%, progressão rara (0% a 8%) – comportamento de baixo potencial maligno (0,03 p).
• Carcinoma urotelial de baixo grau (antigamente grau II): tramas fibrovasculares bem formadas, ramificações papilares mais complexas, aumento do volume celular, atipia celular mais evidente e frequente, geralmente multifocal; taxa de recidiva até 60%, risco de progressão até 13% (0,03 p).
• Carcinoma papilar urotelial de alto grau: forma mais agressiva; pilares papilares fusionados, crescimento desordenado, numerosas figuras de mitose, células pleomórficas com núcleos aumentados e hipercromáticos; recidiva em 76,5% dos pacientes (36,5% nova recorrência + 40% progressão), metástases sistêmicas em 20%, cerca de 15% dos pacientes morrem (todos os óbitos no grupo com progressão) (0,03 p).

3. Classificação TNM – ênfase nos estágios T

• Estadiamento segue critérios da UICC (2009) e AJCC utilizando sistema TNM (T = extensão do tumor primário; N = linfonodos regionais; M = metástases) (0,02 p).
• Camadas da parede vesical: epitélio de transição → lâmina própria (submucosa) → muscular própria (detrusor) → gordura perivesical (0,02 p).
• Ta: tumor papilar não invasivo (0,02 p).
• Tis: carcinoma in situ (lesão plana, não invasiva, alto grau) (0,02 p).
• T1: invasão da lâmina própria (subdividido em T1a – superficial, sem atingir muscular da mucosa; T1b – até muscular da mucosa) (0,02 p).
• T2: invasão da muscular própria (T2a – metade superficial/interna; T2b – metade profunda) (0,02 p).
• Tumores Tis e Ta de alto grau são lesões precursoras que tendem a progredir para T2 (0,01 p).

4. Principais métodos diagnósticos de imagem e papel da cistoscopia

• Hematúria indolor (macroscópica ou microscópica) é a manifestação mais frequente (até 80% dos pacientes) (0,03 p).
• Ultrassonografia: método inicial mais empregado (baixo custo, boa acurácia para lesões >5 mm, ausência de complicações, fácil disponibilidade); mostra massa papilar hipoecoica ou espessamento focal; Doppler colorido demonstra vascularização (diferencia de coágulos); detecção de hidronefrose = marcador de pior prognóstico (invasão muscular provável); limitação: não define profundidade de infiltração (0,03 p).
• Urografia excretora (UGE): revela tumor como bexiga de pequena capacidade com paredes espessadas/irregulares ou defeito de enchimento; importante para trato urinário superior (defeito de enchimento, estenose, hidronefrose); limitações: exige rim funcionante, difícil para tumores < 3 cm ou superficiais (0,04 p).
• Cistoscopia rígida + ressecção transuretral + biópsia tecidual = método padrão-ouro para diagnóstico definitivo e estadiamento; permite inspeção detalhada de trígono, meatos ureterais e colo; indicada em regime ambulatorial nas mulheres; nos homens, com anestesia (0,05 p).

FONTE:

CÂNCER DE VESICA URINARIA (PLATAFORMA MISODOR)

O paciente de 42 anos do presente caso em estudo apresentou valor de hemoglobina e hematócrito dentro dos valores de referência e no limite inferior, respectivamente. A microcitose (VCM= 65,5 fL) e a hipocromia (HCM = 22,4 pg) chama atenção neste eritrograma. A hipocromia foi difícil de ser visualizada na extensão sanguínea (CHCM =34,2 g/dl), mas ela estava presente porque o HCM está abaixo do valor de referência (27 pg). A hipocromia foi marcada em função do valor do HCM. A anisocitose foi outro achado consistente, pois o RDW foi de 16%. Este eritrograma pode ser classificado como sendo microcítico e hipocrômico e tendo uma população eritrocitária heterogênea. Para dosagem da ferritina pode ser afastada a possibilidade de anemia ferropriva. QUESTÃO 1: A microcitose (VCM= 65,5 fL) e a hipocromia (HCM = 22,4 pg) chamam a atenção neste eritrograma. A hipocromia, difícil de ser visualizada na extensão sanguínea (CHCM =34,2 g/dl), esta presente porque o HCM está abaixo do valor de referência (27 pg). A hipocromia foi marcada em função do valor do HCM.(2 x 0,1 p = 0,2 p) A anisocitose é outro achado consistente, pois o RDW foi de 16%. (0,1 p) O paciente de 42 anos do presente caso em estudo apresentou valor de hemoglobina e hematócrito dentro dos valores de referência e no limite inferior, respectivamente.Este eritrograma pode ser classificado como sendo microcítico e hipocrômico e tendo uma população eritrocitária heterogênea. (0,05 p)
QUESTÃO 2: falta a eletroforese das hemoglobinas, para avaliar a possibilidade de existência de alguma hemoglobinopatia (por exemplo, talassemia). (0,1 p)
QUESTÃO 3: Através do dosagem da ferritina pode ser afastada a possibilidade de anemia ferropriva. (0,05 p)