Na unidade de terapia intensiva é internado um paciente M de 46 anos, já diagnosticado com choque séptico, sem causa esclarecida. Os familiares dizem que até a véspera da internação o paciente estava se sentindo bem, mas que, de repente, começou a apresentar mialgias e febre, associada somente á uma diminuição da ingestão oral e mal estar generalizado. Não tem nenhuma outra queixa. A família solicitou a ambulância sendo encontrado letárgico e não reativo em casa pela essa manhã. Na entrada na emergência, a pressão arterial inicial era de 60/40 mmHg, e a frequência cardíaca de 142 bpm, com taquipneia (32 respirações/min) e saturação de oxigênio de 75% no ar ambiente. A temperatura inicial de 40,5º C.
Obviamente, o paciente foi intubado e colocado sob ventilação mecânica. Na entrada na emergência recebeu 1 litro de solução salina normal, mesmo assim, ele é profundamente hipotenso (pressão arterial de 75/40 mmHg).
Na UTI, para manter uma pressão arterial adequada paciente recebe norepinefrina.
Histórico de hipertensão e hiperlipidemia, com medicação de uso continuo com anlodipino, 10 mg ao dia, e atorvastatina, 20 mg ao dia. O paciente é esplenectomizado, faz 20 anos, quando sofreu um grave acidente de trânsito que necessitou laparotomia. Solicitados exames de sangue, escarro e urina.
Considerando o caso acima, quais são os antibióticos empíricos mais apropriados?

A. Ceftriaxona e vancomicina
CORRETO: A escolha da cobertura empírica apropriada para pacientes com sepse grave é importante para melhorar os resultados. Esse paciente foi submetido à esplenectomia no passado distante e corre um risco 58 vezes maior de sepse bacteriana maciça do que a população geral normal. O risco é maior nos primeiros dois anos após a esplenectomia, porém persiste durante o resto da vida. Os microrganismos mais comuns que causam sepse grave em pacientes asplênicos incluem bactérias encapsuladas, particularmente Streptococcus pneumoniae, Neisséria meningitidis e Haemophilus influenzae. O S. pneumoniae causa 50 à 70% dos casos de sepse grave em pacientes asplênicos. Os antibióticos empíricos recomendados para pacientes asplênicos com sepse consistem em ceftriaxona, 2 g IV a cada 12 horas, é vancomicina, 1 g IV a cada 12 horas.
B. Ceftriaxona, ampicilina e vancomicina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Ceftriaxona, vancomicina e anfotericina B
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Clindamicina, gentamicina e vancomicina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Clindamicina e quinina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

1. Recém-nascido de baixo peso (RNBP) (0,008 p): PN inferior a 2.500 g (0,008 p), independentemente da IG (0,008 p), com duas categorias:
   1. RN de peso extremamente baixo ao nascer (0,008 p) (PN < 1.000 g) (0,008 p);
      
   2. outros RN de baixo peso ao nascer  (0,008 p)(PN entre 1.000 g (0,008 p) e 2.499 g) (0,008 p).
2. Recém-nascido de tamanho excessivamente grande (0,008 p) - RN de PN igual ou superior a 4.500 g. (0,008 p)

Quanto à idade gestacional (IG)

1. Recém-nascido pré-termo ou prematuro (0,008 p): é o que tem IG inferior a 37 semanas (0,008 p).
   1. imaturidade extrema (0,008 p): IG inferior a 28 semanas de gestação (0,008 p);
      
   2. outros RN pré-termo (0,008 p): RN de 28 (0,008 p) a 36 semanas (0,008 p) de gestação.
      
2. Recém-nascido a termo (0,008 p): IG entre 37 (0,008 p) e 41 semanas (0,008 p).
   
3. Recém-nascido pós-termo (0,008 p): IG igual ou superior a 42 semanas (0,008 p).
4. RN pós-termo (0,008 p), não grande para a idade gestacional (0,008 p).

Quanto à relação peso/idade gestacional:

1. grande para a idade gestacional (GIG) (0,008 p), se acima do percentil 90 (0,008 p);
   
2. apropriado para a idade gestacional (AIG) (0,008 p), se entre o percentil 10 (0,008 p) e 90 (0,008 p);
   
3. pequeno para a idade gestacional (PIG) (0,008 p), se abaixo do percentil 10 (0,008 p).
   1. com PN abaixo do percentil 10 (0,008 p), porém com estatura acima do percentil 10 para a IG (0,008 p);
      
   2. peso (0,014 p) e estatura (0,014 p) ao nascer abaixo do percentil 10 (0,008 p).

Quanto ao estado nutricional:

1. eutrófico (0,008 p): sem sinais de má-nutrição fetal (0,008 p);
   
2. mal nutrido fetal grau I (MNF I) (0,008 p): pele seca (0,008 p), aspecto levemente apergaminhado (0,008 p), apresentando fissuras (0,008 p) e leve descamação (0,008 p),  subcutâneo  levemente diminuído nos membros (0,008 p);
   
3. mal nutrido fetal grau II (MNF II) (0,008 p): pele seca (0,008 p), apergaminhada (0,008 p), com descamação mais evidente do que no grau I (0,008 p), subcutâneo moderadamente diminuído em membros e tronco (0,008 p). Pele (0,008 p), unhas (0,008 p) e cordão umbilical (0,008 p) impregnados por mecônio verde-amarelado (0,008 p);
4. mal nutrido fetal grau III (MNF III) (0,008 p): pele muito ressecada (0,008 p) com descamação lamelar intensa (0,008 p). Subcutâneo muito diminuído em todo o corpo (0,008 p). Pele (0,008 p), unhas (0,008 p) e cordão umbilical (0,008 p) impregnados com mecônio amarelo-acastanhado (0,008 p).

FONTE: