Vários dias após uma esofagectomia, um paciente se queixa de dispnéia e dor no tórax. Um grande derrame pleural é notado no raio X de tórax e a toracocentese revela um líquido leitoso e untuoso. Após duas semanas do tratamento inicial do quilotórax desse paciente, há ainda derrame pleural. A conduta apropriada nesse caso inclui qual destes procedimentos?

A. Exploração do pescoço e ligadura do ducto torácico
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Ligadura subdiafragmática do ducto torácico
CORRETO : A falha desse tratamento requer ligadura direta do ducto torácico. Ele é melhor atingido por meio de um acesso através do diafragma, independente da localização da lesão.
C. Toracotomia e reparo do ducto torácico
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. (Toracotomia e ligadura do ducto torácico
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Toracotomia e curetagem do espaço pleural
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

1. Insufle o manguito até não ouvir mais sons (como de costume). 0,1 pontos
2. Diminua lentamente a pressão no manguito 0,1 pontos
3. observe o ponto no qual os primeiros sons de Korotkoff são ouvidos inicialmente, que será quando a criança está expirando 0,1 pontos
4. Continue a desinflar o manguito lentamente e observe o ponto no qual os sons de Korotkoff são ouvidos regularmente durante todo o ciclo respiratório 0,1 pontos
5. Se a diferença entre esses dois pontos for maior que 10 mmHg, a criança tem pulso paradoxal clinicamente significativo. 0,1 pontos

FONTE:

1) Qual é o achado do exame da figura?
Presença de ascite á ectoscopia (0,125 p) com circulação colateral (0,125 p).
Discussão: O paciente apresenta ascite na inspeção o que indica uma ascite de razoável volume com 5 litros ou mais. Esta ascite era de moderado volume, pois ao paciente ao ficar em pé o abdome tendia a cair sobre regiões crurais.configurando o chamado abdome em avental ou pêndulo,quando o abdome tende a ficar globoso quando o paciente fica em pé e o abdome fica globoso e com pele lisa e estendida indica ascite de grande volume. Pode-se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de presença de hipertensão portal.
2) Qual é a etiologia provável da alteração de consciência?
Encefalopatia hepática. (0,125 p)
Discussão: Paciente apresentando quadro de confusão mental com sonolência predominantemente diurna como acontece na encefalopatia hepática em que alterações no padrão do sono (inversão do ritmo, insónia e sonolência excessiva) e graus variáveis de alterações nos níveis de consciência e comportamento, apesar destes achados serem inespecificos o fato do paciente apresentar aparentemente um quadro de hepatopatia com hipertensão portal sugere que esta seja a causa da alteração mental. A presença de flapping é também sugestiva de encefalopatia hepática embora possa ocorrer em outros casos como narcose e uremia. O diagnóstico é de exclusão e outros diagnósticos devem ser procurados, um paciente com febre e confusão mental poderia, por exemplo, ter uma meningite.
3) Qual é o grau de encefalopatia neste paciente?
Paciente com encefalopatia grau 2. (0,125 p)
Discussão: Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flapping indica encefalopatia de grau 2 e 3, mas não aparece na grau 1 e desaparece no paciente em grau 4, que está em coma hepático. Veja a baixo a classificação de West Haven da encefalopatia hepática: