Uma mulher de 27 anos apresenta-se no seu médico com queixa de vários dias de disúria, prurido vaginal e aumento do corrimento vaginal. Ela nunca experimentou sintomas semelhantes. O teste de gravidez deu negativo. Atualmente é sexualmente ativa com apenas um parceiro masculino e usa anticoncepcional de barreira. O exame ginecológico revela um corrimento branco espesso. A paciente tem um pH vaginal de 4, e uma preparação de hidróxido de potássio a 10% revela hifas ramificadas com levedura em forma de flor. Qual dos seguintes medicamentos orais é o tratamento mais adequado?

A. Azitromicina
INCORRETO: Azitromicina é um antibiótico macrolídeo que inibe a síntese de RNA ao se ligar à subunidade 50S do RNA ribossômico . É usado para tratar infecções por clamídia mas não é terapêutico para candidíase vaginal.
B. Ciprofloxacina
INCORRETO : Ciprofloxacina é uma fluoroquinolona com atividade antibiótica de amplo espectro. É um agente de primeira linha para o tratamento de gonorréia, mas não é eficaz contra Candida.
C. Clindamicina
INCORRETO : Clindamicina é um inibidor de 50S ribossomo que é eficaz contra bactérias gram-positivas e muitos anaeróbios. Isto é amplamente ineficaz contra bactérias gram-negativas. É usado para tratar a vaginose bacteriana e não tem atividade contra espécies de Candida.
D. Fluconazol
CORRETO : Os sintomas desta paciente, o pH vaginal normal e as hifas na coloração com hidróxido de potássio provavelmente indicam que a paciente tem candidíase, que é um fungo. A maioria dos antibióticos não é eficaz contra os fungos, que precisam ser tratados com medicamentos antifúngicos. Como é, provavelmente, a primeira infecção, ela pode ser tratada com uma dose única de 150 mg de fluconazol, a droga de escolha para infecções não complicadas de candidíase vaginal.
E. Metronidazol
INCORRETO : Metronidazol é um antibiótico eficaz no tratamento de bactérias anaeróbias e alguns protozoários. É usado para tratar vaginose bacteriana e infecções por Trichomonas, mas é ineficaz contra Candida.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Essa paciente tem indicação para internação? Em que nível de complexidade? Explique o sistema de escore britânico Curp-65, usado para indicar gravidade e o local de tratamento.
Sim. (0,01 p)
UTI: (0,01 p)
Escore de 6 pontos, no qual cada item anormal pontua uma unidade. (0,01 p)
Escore 0 e 1, se apenas a idade pontuar → tratamento domiciliar. (0,01 p)
Escore > 1 → tratamento internado. (0,01 p)
C = Confusão mental (nível de consciência) (0,01 p)
U = Ureia > 50 mg/dL (0,01 p)
R = FR > 30 irpm (0,01 p)
P = PAS < 90 mmHg (0,01 p)
P= PAD ≤ 60 mmHg (0,01 p)
65 = Idade acima de 65 anos. (0,01 p)
Deve-se considerar ainda a presença de comorbidades descompensadas (CPOC; ICC; I. hepática, I. renal, Neoplasia) (0,01 p); extensão da pneumonia no RX Tórax (0,01 p) e na saturação arterial do oxigênio (0,01 p) e fatores psicossociais que possam interferir no tratamento e indicar internação. (0,01 p)
Sinais de gravidade:
Sat. OO₂ ≤ 90% sem oxigenioterapia (0,01 p) e o mesmo resultado com oxigenioterapia indicação de UTI (0,01 p)
Leucócitos < 4000 → prognóstico ruim. (0,01 p)
2) Quais os agentes etiológicos mais frequentes em pneumonia aguda em pacientes tratados ambulatoriamente, internados em enfermaria e internados em UTI?
- PAC Ambulatorial (leve) (0,01 p): Streptococos pneumoniae (0,01 p); Mycoplasma pneumoniae (0,01 p); Chlamydophila pneumoniae (0,01 p); Vírus respiratórios (influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório, para-influenza e coronavírus) (0,01 p); Haemaphylos influenzae. (0,01 p)
- PAC internados em enfermarias (0,01 p): Streptococos pneumoniae (0,01 p); Mycoplasma pneumoniae (0,01 p); Chlamydia pneumoniae (0,01 p); Vírus respiratórios (0,01 p); Haemaphylos influenzae (0,01 p); Legionelha Spp (0,01 p).
- PAC internados (UTI) (0,01 p): Streptococos pneumoniae (0,01 p); Bacilos gram negativos (0,01 p); Haemaphylus influenzae (0,01 p); Legionella spp (0,01 p); S. aereus (0,01 p).
3) Qual o esquema antimicrobiano indicado nesta paciente? Justifique.
Betalactâmico com inibidor da betalactamase ou clindamicina.
Justificativa: Por ser paciente grave, com evolução desfavorável e com história de vômitos, podendo ter broncoaspirado com possibilidade de infecção por anaeróbios e gram-negativo da flora da boca. A associação de betalactâmicos com aminoglicosídeos e um agente para cobertura de bacteróides Fragillis, embora possa dar uma cobertura antimicrobiana, deverá ser evitada pelo risco de nefrotoxicidade em uma paciente idosa, diabética e com lesão renal prévia. (0,13 p)