Homem de 32 anos deu entrada no pronto-socorro com queixa de rash cutâneo em região dorsal e em abdômen (veja abaixo), associado com cefaleia e palpitações, após 30 min da ingesta de comida peruana (ceviche). Negava sintomas respiratórios ou gastrointestinais, e exame físico não apresentou outras alterações.

A. anafilaxia por alergia a peixe
INCORRETO: Diferentemente da síndrome escombroide, a alergia a peixes é uma doença mediada por IgE induzida pela ingestão de peixe, não relacionada ao estado de preservação e integridade do alimento. A apresentação clínica destas duas entidades pode ser muito semelhante, e ocorre geralmente dentro de 10 a 30 minutos após a ingestão de peixe, tanto para a síndrome escombroide quanto para a alergia ao peixe. No entanto, no primeiro caso, a doença é geralmente benigna e autolimitada, enquanto a anafilaxia secundária à alergia a peixes pode levar a um desfecho fatal.
B. edema angioneurotico
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. síndrome escromboide
CORRETO : A primeira descrição desta síndrome remonta ao ano de 1799, na Grã-Bretanha, e o nome escombroide origina-se da palavra ”escômbridas”, classificação zoológica da família de peixes à qual pertencem os atuns, cavalas e serras. Hoje estima-se que esta síndrome seja responsável por cerca de 5% de todos os casos de intoxicação alimentar nos Estados Unidos. A histamina não está presente em peixes em condições normais, mas é produzida pela ação da histidina descarboxilase presente em bactérias residentes em brânquias e no trato gastrointestinal dos peixes. Esta enzima é sintetizada pelas bactérias após algumas horas de exposição dos peixes à temperatura ambiente e é inativada à temperatura de 0º C ou menor. O armazenamento em temperatura de 0º C deve ser realizado imediatamente após a pesca, pois a histidina carboxilase se mantém ativa mesmo após a morte das bactérias4, além disso, o processamento do alimento, assim como o ato de cozinhar, não inativa a histamina produzida, tornando a síndrome inelutável. É importante salientar que o peixe contaminado com histamina apresenta boa aparência e sabor normal
D. síndrome da ativação de mastócitos
INCORRETO : A síndrome da ativação de mastócitos consiste em uma ativação aumentada e inapropriada de mastócitos sem proliferação clonal. Os sintomas resultam principalmente da liberação dos mediadores e incluem prurido, rubor e dispepsia decorrente de hipersecreção gástrica. É um desafio diagnóstico e terapêutico, pois apresenta uma série de sintomas crônicos e heterogêneos, que podem afetar vários sistemas de órgãos. Os sintomas mais comuns são: vermelhidão e coceira na pele, náuseas e vômitos, taquicardia, síncope e confusão mental.
E. doença de Haff
INCORRETO : Doença de Haff, também conhecida como “doença da urina preta”, é uma síndrome ainda sem causa definida, caracterizada por uma condição clínica que desencadeia o quadro de rabdomiólise com início súbito de rigidez e dores musculares e urina escura.
Acredita-se que devido à ausência de febre e pelo rápido início dos sintomas após ingestão de pescados, a doença de Haff seja causada por uma toxina. Foram propostas diversas etiologias tóxicas para a doença, no entanto nenhuma foi confirmada. Acredita-se que uma toxina induza à rabdomiólise e cause a doença, embora nenhuma toxina ainda tenha sido identificada em amostras clínicas e dos pescados consumidos nos casos relatados.
Ao ingerir o pescado mesmo cozido, se estiver presente, a toxina provoca a destruição das fibras musculares esqueléticas e libera elementos de dentro dessas fibras no sangue, ocasionando danos no sistema muscular e em órgãos como os rins, podendo em casos graves ocasionar falência renal e cardíaca e levar a óbito.

Gabarito:  C

1) Cite as três perdas fundamentais por que passa o adolescente.
Perda do corpo infantil (0,0625 p); Perda dos pais da infância (0,0625 p); perda da identidade e do papel infantil (0,0625 p).

2) Cite cinco características de comportamento do adolescente que fazem parte da síndrome da adolescência normal. 

DEVE CITAR CINCO DAS DEZ ELENCADAS ABAIXO:  (0,0625 p de cada uma correta)
busca de si mesmo e da identidade adulta;

Tendência grupal;

1. necessidade de intelectualizar e fantasiar;
2. crises religiosas;
3. deslocação temporal;
4. evolução sexual desde o auto-erotismo até a heterossexualidade;
5. atitude social reivindicatória;
6. contradições sucessivas em todas as manifestações da contuta;
7. separação progressiva dos pais;
8. constantes flutuações do humor e do estado de ânimo.

FONTE:

1) Quais são os testes laboratoriais que você solicitaria primeiro?

T4 total, indice de T4 livre, TSH e anticorpos tireoidianos.

• A T4 total sérica é o principal hormônio tireoidiano no sangue, e testes laboratoriais medem as frações ligadas e não ligadas da T4. Pelo fato de grande parte da T4 estar ligada à globulina ligadora de tiroxina (TBG), transtiretina ou albumina, os níveis das proteínas de ligação afetam a concentração de T4 total. Portanto, os níveis dos hormônios tireoidianos livre e total podem não corresponder.
• O índice de tiroxina livre é um cálculo que reflete a biodisponibilidade do hormônio tireoidiano, pois leva em consideração a quantidade de proteína de ligação.
• O TSH é secretado pela hipófise sob o controle do hormônio liberador de tireotrofina (TRH) secretado pelo hipotálamo e, através do feedback negativo, dos hormônios tireoidianos.
• Vários anticorpos contra os antígenos tireoidianos foram demonstrados na tireoidite autoimune crônica, e estes níveis devem ser determinados em uma criança com bócio.(0,125 p)

2) A glândula tireóide é macia à palpação, e a criança relata que ele/ela teve uma infecção do trato respiratório superior nos últimos dias. Qual condição estaria no topo de seu diagnóstico diferencial?

Tireoidite subaguda. A tireoidite subaguda é uma inflamação autolimitante da glândula tireóide, a qual geralmente ocorre em associação a uma infecção do trato respiratório superior. A glândula tireóide pode ser muito macia à palpação. Frequentemente, há um padrão de hipertireoidismo secundário à liberação inapropriada do hormônio tireoidiano. Sinais e sintomas do hipertireoidismo podem persistir por 1-4 semanas, após o qual há geralmente o desenvolvimento de hipotireoidismo transitório com restauração da glândula. O ciclo total da enfermidade pode durar de 2 a 9 meses. O tratamento é normalmente com drogas anti-inflamatórias. (0,125 p)

3) Qual seria o diagnóstico mais provável se o nível de T4 total fosse 4,5 mU/L (normal: 5-11,5mU/L) e o de indice de T4 livre 3mU/L (normal: 6,0-10,5 mU/L)?

Tireoidite de Hashimoto. A anomalia mais comum da função da tireóide em crianças é o hipotireoidismo, geralmente causado pela tireoidite autoimune (Hashimoto). A tireoidite de Hashimoto é caracterizada por anticorpos antitireoidianos circulantes e graus variados de disfunção tireoidiana. Pode-se manifestar com ou sem bócio. É mais prevalente em meninas, e muitos pacientes possuem um histórico familiar de doença tireoidiana autoimune. A remissão espontânea foi relatada. Outras causas de hipotireoidismo adquirido incluem disgenesia tireoidiana de início tardio ou disormonogênese, deficiência de TSH, lesão da tireóide e deficiência de iodo. Reposição de T4 é o tratamento de escolha para hipotireoidismo. (0,125 p)

4) No caso assinalado na questão 3, qual a provável concentração de TSH para essa criança (normal: TSH 0,4-6,4 mU/L)

A resposta é 15 mU/L. O TSH estará elevado no tireoidismo secundário à tireoidite de Hashimoto. (0,125 p)