Enfermo de 68 anos, com diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca - classe funcional III - e diabetes mellito, em uso de metformina. Evoluiu, há menos de 24 horas, com piora da dispneia, hipotensão e sensação de opressão no peito devido à fibrilação atrial. Em relação à fibrilação atrial, é CORRETO afirmar que:

A. O paciente tem quadro clínico gravemente comprometido, portanto deve-se indicar a cardioversão elétrica imediata como o tratamento de escolha
CORRETO: A fibrilação atrial é uma arritmia freqüente na população geral, sendo acompanhada de alto risco de eventos tromboembólicos sistêmicos, dentre os quais o acidente vascular encefálico é o mais catastrófico. As alterações hemodinâmicas são mais evidentes nas câmaras esquerdas, e uma vez iniciada a arritmia, a ausência da contração atrial efetiva não só dificulta o enchimento ventricular durante o final da diástole, como também resulta em estase sanguínea dentro do átrio. Esta estase, principalmente presente na aurícula esquerda, predispõe à formação de trombos dentro desta cavidade, os quais podem ser deslocados para qualquer região da circulação sistêmica. Além disso, o processo é acompanhado de aumento pressórico progressivo dentro do átrio, o que resulta em sua dilatação como medida compensatória. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, a cardioversão elétrica sincronizada imediata (100 a 200 J) deve ser o tratamento de escolha, mesmo nos casos de início indeterminado. A anticoagulação também deve ser iniciada, mas sem postergar a cardioversão. Em pacientes estáveis, com fibrilação atrial de início indeterminado ou sabidamente há mais de 48 horas, o risco de eventos embólicos, sem uma anticoagulação prévia adequada, torna a cardioversão precoce proibitiva. Nestes casos duas estratégias podem ser implementadas. Se o paciente for oligossintomático e a chance de ser mantido em ritmo sinusal for pequena (longos períodos em fibrilação, átrio esquerdo >4,5cm, disfunção ventricular), pode-se optar por mantê-lo em fibrilação atrial, com controle da freqüência ventricular se necessário. Para redução do risco de embolia, deverá ser indicada também aspirina (325mg/dia) ou warfarina, dependendo dos fatores de risco associados e da presença ou não de contra-indicações à anticoagulação crônica. Fatores associados a um maior risco de embolia e que justificam a anticoagulação são: idade >65 anos (principalmente >75 anos), insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, diabetes, evento cerebrovascular prévio e valvulopatia reumática.
B. Quanto maior o intervalo entre o início da fibrilação atrial e a tentativa de cardioversão, maior a taxa de sucesso
INCORRETO : Até cerca de 48 horas do início da arritmia, a probabilidade de já haver trombos dentro do átrio esquerdo é pequena. Portanto, a reversão da arritmia pode ser realizada de forma precoce. Além disso, após a cardioversão, o átrio demora cerca de 4 semanas para recuperar sua contração normal, no processo conhecido como atrial stunning. Neste período, o risco de embolização ainda é alto, mesmo em ritmo sinusal, devendo ser mantida a anticoagulação oral com warfarina (INR entre 2 e 3).
C. Betabloqueadores e antagonistas dos canais de cálcio apresentam alta taxa de sucesso na reversão da fibrilação atrial
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. A anticoagulação antes e após a cardioversão não é necessária, pois a arritmia tem menos de 24 horas e o paciente não apresenta fatores de risco para embolia
INCORRETO : Vale ressaltar que o próprio processo de cardioversão, química ou elétrica, apresenta um risco de embolização de até 7%, devendo-se iniciar heparinização venosa plena (òo/us 80UI/kg, seguido de 18UI/kg/h, mantendo a relação do PTT entre 1,5 e 2,5) antes do processo.
E. A aspirina (325 mg/dia) tem a mesma eficácia que o warfarina para prevenir eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial, independentemente da presença de fatores de risco
INCORRETO : Ocorre, também, uma remodelação eletrofisiológica atrial, na qual o processo autoperpetua-se, ou seja, quanto maior o tempo que os átrios permanecem fibrilando, menor a chance de um retorno futuro ao ritmo sinusal. Assim, o manejo do paciente com fibrilação atrial depende de fatores como o tempo de início, o quadro hemodinâmico e o risco tromboembólico. O risco tromboembólico anual médio da fibrilação atrial é de cerca de 4,5%. Pacientes com menos de 65 anos, sem os fatores de risco citados, podem ser mantidos com aspirina. Neste grupo de pacientes, a warfarina não se mostrou rnais eficaz que a aspirina para a profilaxia de tromboembolismo. Se a opção for de tentar a reversão ao ritmo sinusal, dois caminhos podem ser seguidos. O primeiro seria anticoagular o paciente com warfarina durante 3 semanas, mantendo um INR entre 2 e 3. Em seguida, procede-se com a cardioversão, mantendo o cumarínico durante, no mínimo, mais 4 semanas. Outra estratégia emprega a utilização de um ecocardiograma transesofágico para identificar se há presença de trombos no átrio esquerdo. Pacientes sem trombos identificáveis podem ser precocemente cardiovertidos, concomitantemente à anticoagulação com heparina venosa, seguida de pelo menos mais 4 semanas de cumarínico. Aqueles com trombos devem ser manejados como os do primeiro grupo, antes e depois da cardioversão.

Gabarito:  A

Uma mãe de 27 anos, primigesta, com amenorreia e idade gestacional por ecografia de 28 semanas e 2 dias, tem sorologias e cultura para Streptococcus negativas. Desenvolveu diabetes durante a gestação, que foi controlado com dieta e doença hipertensiva. específica da gravidez, a partir da 22ª semana de gestação, récebeu 500 mg de metildopa e hidralazina sem controle dos níveis pressóricos e vinha apresentando epigastralgia e cefaleia. Além disso, recebeu 1 dose de corticoide, estava fora do trabalho de parto, com bolsa íntegra.e devido ao quadro materno evoluiu para parto cesárea. A criança nasceu com peso de 920 g, Apgar 7 e 10 no 1º e 5º minutos de vida, respectivamente, e foi necessário apenas oxigênio inalatório. Logo após o nascimento, mantinha respiração rítmica e apresentava desconforto respiratório com batimento de aleta nasal, tiragem intercostal, retração sub costal e esternal, gemência intermitente e oximetria de pulso de 83% em ar ambiente. Requerimentos:

a) Qual é a hipótese diagnóstica para o quadro respiratório? .... 0,15 pontos

b) Cite 2 achados que podem aumentar e 2 que podem reduzir o risco da hipótese levantada. ... 0.35 pontos

a) Hipótese diagnóstica para o quadro respiratório:

b) Achados que podem aumentar o risco da SDR:

• Prematuridade extrema (idade gestacional de 28 semanas e 2 dias). (0.075 pontos)
• Diabetes gestacional materno, que interfere na maturação pulmonar fetal. (0.075 pontos)

Achados que podem reduzir o risco da SDR:

• Administração antenatal de corticosteroide (mesmo que apenas 1 dose), promovendo aceleração da maturação pulmonar. (0.100 pontos)
• Apgar elevado no 5º minuto (10), indicando boa adaptação inicial e menor gravidade de asfixia perinatal. (0.100 pontos)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - PEDIATRIA - SÍNDROME DE DIFICULDADE RESPIRATÓRIA TIPO I (DOENÇA DAS MEMBRANAS HIALINAS)

Respostas (pedagógicas e esquemáticas)