Uma gestante G2P1 de 26 anos com 19 semanas de gestação vem na visita pré-natal. Ela se queixa apenas de leve cansaço.
A história obstétrica passada é notável por uma gravidez anterior há 2 anos, sem complicações, mas esse filho tem atraso significativo no desenvolvimento. O paciente não toma medicamentos além das vitaminas pré-natais. Na história da família dela há presença de duas tias maternas com retardo mental. A paciente foi filha única. O exame físico revela uma mulher grávida bem desenvolvida, sem sofrimento agudo. O útero é apreciado bem acima da sínfise púbica. O teste triplo é solicitado. Que outro teste deveria ser solicitado nesta visita?

A. Amniocentese
INCORRETO: Em geral, a amniocentese é indicada em conjunto com uma tripla triagem positiva em pacientes com > 35 anos de idade no momento do parto. O risco de anomalia cromossômica em filhos nascidos de mulheres > 35 anos é 1 em 200. A amniocentese acarreta um risco semelhante de cerca de 1 em 200 de perda fetal e por isso é geralmente considerado muito arriscado. A paciente tem < 35 anos e um histórico de possíveis anormalidades cromossômicas, o que pode torná-la uma candidata para amniocentese. A amniocentese ainda acompanha a avaliação de ultrassom e os resultados de sua tripla triagem.
B. Ultrassonografia obstétrica
CORRETO : O ultrassom seria um teste apropriado para este paciente nesta visita. A ultrassonografia pode ser feita em 18-20 semanas a fim de determinar a idade gestacional se não puder ser determinada pela última menstruação. Isto também pode ser feito para examinar a anatomia fetal, o volume do líquido amniótico e a localização da placenta. Como ela deu uma história significativa para um possível nascimento com defeitos, o ultrassom pode ser útil nesta gestação. Ela também se beneficiaria de uma visita a um conselheiro genético.
C. Biopsia de vilosidade coriônica
INCORRETO : Biopsias de vilosidades coriônicas são realizadas om 10-12 semanas de gestaçãoxpara uma avaliação mais precoce das anormalidades cromossômicas, com acurácia diagnóstica comparável à da amniocentese.
D. α-Fetoproteína
INCORRETO : A-fetoproteína sérica materna (MSAFP) já faz parte da tripla triagem. É usado para rastrear a formação do tubo neural para defeitos (incluindo anencefalia e espinha bífida), defeitos da parede abdominal (incluindo gastrosquise e onfalocele) e está elevada em gestação múltipla, morte fetal e defeitos cromossômicos (trissomias 18, 21 e 13). O teste de triagem tripla de gonadotrofina coriônica humana β, estriol e MSAFP fornece maior sensibilidade para anormalidades cromossômicas em comparação com MSAFP sozinho.
E. Amostra de sangue umbilical percutâneo
INCORRETO : A coleta de sangue umbilical percutânea é realizada por punção dos vasos do cordão umbilical, que não são grandes o suficiente para o procedimento até final do segundo / início do terceiro trimestre. É um exame útil na avaliação da anemia fetal que ocorre na eritroblastose fetal no final da gravidez.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Qual é a principal suspeita?
O quadro clinico e tipico para uma crise de edema pulmonar agudo.(0,05 p) Sendo a idade, provavelmente que se trata de um edema pulmonar cardiogênico, a crise surgindo em condições praticamente basais.
2) Enumere pelo menos 3 (três) causas que podem precipitar uma crise como essa. (0,05 pontos para cada uma enumerada, se for mais de três adequadas, acordar pontuação máxima)
- Taquiarritmia (a forte emoção, provocada provavelmente durante o jogo de futebol) pode ser a mai provável causa, já que ele se apresentou com 110/minuto frequência cardíaca.
Infarto agudo de miocárdio pode ser uma causa, mas não apresenta dor torácica característica (salvo que seja um infarto silencioso).
- Insuficiência aórtica ou mitral aguda teriam sido manifestando-se mais cedo, mais o paciente nega qualquer historico de doença cardíaca.
- Hipertensão grave, também, pode causar uma crise de edema pulmonar aguda, mas os valores da pressão não são tão altas.
- Embolia pulmonar seria outra opção, ja que tem escarro rosado, mas falta a dor torácica.
- Desobediência (tratamento interrompido) caso que estava em tratamento para a insuficiência cardíaca ainda sai da questão, já que ele nega qualquer tratamento prévio.
- Uma infecção com febre alta, volume circulante aumentado são probabilidades menos frequentes, mas tem que considerar-los.
3) Quais são as primeiras medidas á ser tomadas?
- Sentar o paciente reto, para reduzir o retorno venoso. - 0,05 p
- Administrar oxigênio 100% - 0,05 p
- Diurético de alça: 40 - 100 mg furosemida i. v. AGORA - 0,05 p
- Morfina 2 - 5 mg i. v. com atenção ao evolução da respiração e pressão - se baixar muito a pressão ou a freqüência cardíaca administrar naloxona. - 0,05 p
- Como a PA sistólica e maior de 100 mmHg podemos reduzir a pos-carga, dando um vasodilatador: Nitroprussiato sódico iv 20-30 mcg/minuto - 0,05 p
- Montar cateter arterial, para avaliar a pressão permanentemente - 0,05 p