Um menino de 3 anos é levado à clínica por sua mãe. Ela está preocupada porque o seu filho reclamou de dor de garganta nos últimos 4 dias. Não está na creche e não teve contatos doentes conhecidos. Sua irmã de 7 anos é atualmente saudável. O médico faz um swab de garganta (esfregaço para um teste estreptocócico rápido0 e envia um segundo espécime para cultura. Por que o médico realizou os dois testes?

A. A cultura pode desenvolver cepas de bactérias que não são detectados pelo teste rápido
INCORRETO: A detecção dos estreptococos β-hemolíticos é o objetivo desta série de testes - outras bactérias que podem ser acidentalmente identificadas por meio de cultura geralmente não são significativas.
B. O teste estreptocócico rápido e cultura ambos têm alta sensibilidade
INCORRETO : A propriedade principal da cultura é o seu alto valor preditivo positivo resultante da alta especificidade do teste, combinado com o fato de que a maioria dos pacientes em cultura apresentou resultado positivo no teste rápido e portanto, já é provável que tenham a doença. A sensibilidade é menos importante, pois a maioria não infectada indivíduos já terão sido identificados por teste rápido.
C. O teste estreptocócico rápido e cultura ambos têm alta especificidade
INCORRETO : A propriedade fundamental do teste estreptocócico rápido é sua alta sensibilidade; um resultado negativo é considerado definitivo, enquanto um resultado positivo requer cultura para confirmação. Um teste confirmatório terá alta especificidade, como a cultura.
D. O teste estreptocócico rápido tem alta sensibilidade, enquanto a cultura tem alta especificidade.
CORRETO : Um rastreamento, como o teste estreptocócico rápido, têm alta sensibilidade e baixa especificidade. Se o teste estreptocócico rápido for positivo, isso sugere, mas não garante que a faringite do paciente pode ser devido à infecção estreptocócica do grupo A. Se o teste estreptocócico rápido é negativo, então nenhum outro teste é necessário, porque testes sensíveis negativos efetivamente descartam doenças. A cultura da garganta é altamente específico e, portanto, é capaz de confirmar (decidir) a doença. Também pode indicar exatamente qual organismo está envolvido e estreitar opções de tratamento.
E. O teste estreptocócico rápido tem um alto especificidade, enquanto a cultura tem alta sensibilidade
INCORRETO : Como regra geral, um teste de triagem rápido será altamente sensível, enquanto um teste confirmatório terá uma alta especificidade e valor preditivo positivo.

Gabarito:  D

Segundo, teremos uma HIPERGLICEMIA PÓS-PRANDIAL 0,05 p

Então, a insulinoterapia intensiva é UM PRINCIPIO, indicado para se obter o controle glicêmico necessário para se evitar as microangiopatias: 0,05 p

• glicemias de jejum e pré-prandial: 70-120 mg/dL, 0,05 p
• glicemias pós-prandiais: <180 mg/dL, 0,05 p
• HbA1C <7,0%. 0,05 p

FONTE:

1) Qual é a hipótese diagnóstica inicia mais pertinente, neste caso?

Choque (0,015625 p) (hipovolêmico (0,015625 p), cardiogênico (0,015625 p) ou septico (0,015625 p)).

DISCUSSÃO: O tempo de enchimento capilar de 5 segundos indica grande suspeita de choque. Na falta de pelo menos um criterio primario (febre ou leucocitose) CASO não pode ser suspeitado de sepse. 

2) Quais são as principais medidas que precisam já ser tomadas na admissão no pronto-socorro?

Monitor (0,015625 p), oxigenioterapia (0,015625 p), acesso venoso periferico ou ósseo (0,015625 p). Ressuscitação volêmica (0,015625 p) com 5 mL/kg a 10 mL/kg (0,015625 p), com cautela (0,015625 p) e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos) (0,015625 p), e antibioticoterapia empírica (0,015625 p) (ceftriaxona 100mg/kg/dia (0,015625 p)).

DISCUSSÂO: A reposição volêmica, de modo normal é de 20 ml/kg em 5-10 minutos. No entanto, cuidado com esse caso! Um coração aumentado na radiografia do tórax de uma criança com evidência de choque e débito cardíaco deficiente. Desse modo, neste caso não podemos administrar bolus de fluidos grandes ou rápidos. Preferencialmente,  um bolus de fluido isotônico pequeno de 5 mL/kg a 10 mL/kg, com cautela e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos, em vez de 5 a 10 minutos) seria mais seguro. Os bolus grandes ou administrados muito rápido podem piorar a função cardíaca e aumentar o fluido já existente nos pulmões.

3) Qual é o exame que você vai pedir para esclarecer a pré-carga e a função cardíaca?

Para obter dados mais objetivos e precisos sobre a pré-carga e a função cardíaca, o melhor exame é o ecocardiograma (0,015625 p).

4) Proponham uma intervenção farmacológica para tratar a piora hemodinâmica com sinais de congestão pulmonar.

Terapia inotrópica (0,015625 p) - Milrinona (0,015625 p)  Dose de ataque: 50 mcg/kg (0,015625 p), EV, infundir em 15 min (0,015625 p) seguido de infusão contínua (0,015625 p) por dose de manutenção: 0,5 mcg/kg/min.(0,015625 p)

Terapia diuretica (0,015625 p): Furosemida (0,015625 p) como diuretico (0,015625 p) via intravenosa lenta (0,015625 p) iniciar com 1mg/kg (0,015625 p). Se necessário, aumentar 1mg/kg, a intervalo mínimo de 2 horas (0,015625 p). Dose máxima 20 mg/dia (0,015625 p), a velocidade da infusão não deve exceder 4mg/minuto (0,015625 p).

DISCUSSÂO: A milrinona é indicada para o tratamento intravenoso em curto prazo da insuficiência cardíaca congestiva severa (quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para o resto do corpo), inclusive nos estados de baixo débito (quando o coração está tendo dificuldade de bombear sangue para o seu corpo) após cirurgia do coração. Não deve ser diluído em infusões intravenosas de bicarbonato de sódio.

5) Os exames laboratoriais evidenciaram elevação de marcadores de necrose miocárdica e marcador inflamatório. As culturas se mantiveram todas negativas e a proteína C-reativa (PCR) para H1N1 foi positiva. Qual a suspeita diagnóstica mais pertinente?

Choque cardiogênico (0,015625 p), pela insuficiência cardíaca congestiva (0,015625 p) secundária à miocardite ou cardiomiopatia (0,015625 p) associada à sepse.(0,015625 p)

DISCUSSÃO: O quadro clínico de miocardite de etiologia viral caracteriza-se pela presença de sintomas inespecíficos sugestivos de infecção viral, tais como: febre, tosse, coriza, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, acompanhados de dispneia, arritmia, síncope, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. Ao exame físico cardiológico, podem estar presentes taquicardia, primeira bulha abafada e galope de terceira e quarta bulhas. A paciente em questão apresentou história clínica, exame físico, exames laboratoriais (expressiva elevação da PCR e dos marcadores de necrose miocárdica) e alterações ecocardiográficas compatíveis com quadro de miocardite. O quadro foi precedido de sintomas gripais, o que direcionou a investigação etiológica para coleta de pesquisas virais, com posterior confirmação da presença de influenza H1N1 em secreção de nasofaringe.