Uma menina de 2 anos é trazida para avaliação devida a um sangramento vaginal. O exame físico revela lesões semelhantes a uvas protruindo do intróito vaginal. O diagnóstico mais provável é:

A. prolapso uretral
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. condiloma acuminado
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. sarcoma botrióide
CORRETO : Sarcoma botrióide (rabdomiossarcoma embrionário) é um tumor maligno que pode envolver a vagina, útero, bexiga e uretra de moças jovens. Geralmente começa na parede anterior da vagina próximo à cérvice e cresce preenchendo a vagina. Eventualmente, as pacientes apresentam corrimento vaginal e sangramento associado à saída de lesões semelhantes a uvas.

Gabarito:  C

Cite 5 indicações de neuroimagem em uma criança com cefaleia. (0,5 pontos)

As cinco indicações clássicas de neuroimagem (preferencialmente RM, salvo instabilidade ou suspeita de hemorragia, quando a TC sem contraste é mais rápida) em criança com cefaleia são:

1. Exame neurológico anormal (0,14 p): déficit focal, ataxia, paralisia de nervo craniano, papiledema ou rebaixamento de consciência. É o preditor mais forte de lesão estrutural; quase todas as crianças com tumor têm alguma alteração no exame no momento do diagnóstico.
2. Sinais de hipertensão intracraniana (0,12 p): cefaleia que acorda do sono, vômitos matinais em jato, piora ao deitar ou ao Valsalva, papiledema. Levanta a hipótese de massa, hidrocefalia ou hipertensão intracraniana idiopática.
3. Início súbito de forte intensidade (0,10 p): “pior dor da vida”, thunderclap, máxima em minutos. Exige afastar hemorragia, dissecção ou trombose venosa; aqui a TC pode ser o primeiro exame.
4. Padrão progressivo ou mudança do tipo habitual da dor (0,08 p): aumento de frequência/intensidade em semanas ou cefaleia que “não é mais a de sempre”. Sugere processo expansivo em evolução.
5. Convulsão associada à cefaleia (0,06 p): crise nova, sobretudo focal, fora do contexto de convulsão febril simples. Indica imagem para excluir lesão irritativa.

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - CEFALEIAS NA INFÂNCIA

1) Como se formula o diagnóstico do acidente neste caso?

• Exposição potencial/duvidosa ao vírus rábico por adentramento de morcego em ambiente de sono de lactente (categoria III ou equivalente em protocolo de risco). (0,04 p)
• Acidente grave por morcego não capturado (não se pode realizar observação ou exame laboratorial do animal). (0,04 p)

2) Conforme os princípios da medicina baseada em evidências essa é uma situação de risco? Argumentem.

• Sim, é situação de risco elevado (evidência nível A – mortalidade da raiva humana ≈ 100% após início de sintomas). (0,03 p)
• Razão epidemiológica: Mordidas de morcego são frequentemente imperceptíveis; lactentes não relatam contato; transmissão saliva-órgão neural é altamente eficiente. (0,03 p)
• Razão de decisão clínica: Risco-benefício da profilaxia pós-exposição (PPE) é extremamente favorável (eficácia > 99% quando iniciada precocemente); não há “janela segura” de observação quando o animal não é capturado. (0,03 p)
• Princípio MBE: Prevenção primária de doença letal em cenário de incerteza diagnóstica justifica intervenção imediata (regra “better safe than sorry” em raiva). (0,03 p)

3) Qual é a conduta terapêutica e profilática mais eficiente sugerida?

• Conduta de escolha: Profilaxia pós-exposição (PPE) completa e imediata – soro anti-rábico humano (SAR) + vacina anti-rábica inativada. (0,05 p)
• Dose de imunoglobulina: SAR 40 UI/kg (ou IGHR 20 UI/kg se disponível), com infiltração máxima possível no local de possível inoculação (mesmo sem lesão visível, infiltrar em região de maior probabilidade – ex.: face/cabeça) e o restante intramuscular em local distante. (0,05 p)
• Esquema vacinal para lactente: Vacina anti-rábica intramuscular em vasto lateral da coxa – dias 0, 3, 7, 14 e 28 (esquema de 5 doses para imunocompetentes < 2 anos). (0,05 p)

4) Quais são as medidas complementares obrigatórias?

• Notificação compulsória imediata ao serviço de vigilância epidemiológica (SINAN) – caso de exposição a morcego. (0,03 p)
• Orientação aos pais: Monitoramento clínico rigoroso do lactente (sinais prodômicos de raiva) por 90 dias; retorno imediato à UPA se febre, irritabilidade, hidrofobia ou paresia.  (0,03 p)
• Higienização rigorosa de todo o corpo do bebê com água e sabão (mesmo sem lesão aparente), higienização do ambiente: limpeza do quarto com água e sabão + desinfecção com hipoclorito (mesmo sem lesão no bebê).  (0,03 p)
• Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica municipal/estadual (formulário de atendimento antirrábico).  (0,03 p)
• Monitorização clínica por 10-14 dias (qualquer alteração neurológica → hospital de referência).  (0,03 p)