Uma infante de 4 meses de idade é levada ao pronto-socorro em virtude de inapetência, um choro fraco e letargia. Não houve outros sintomas, como doença do trato respiratório superior, febre, vômito ou diarreia. Na verdade, ela não evacua há 4 dias. Ela normalmente bebe 180 a 240 mL de fórmula infantil de uma vez, porém nos últimos dias ela parece cansada após beber somente 60 mL. Durante as 2 semanas anteriores, ela se tornou menos ativa. A mãe também relata que a criança não sustenta mais a cabeça sozinha. A frequência cardíaca da criança está modestamente elevada a 130 batimentos por minuto (bpm), e os sinais vitais restantes estão normais. O tônus muscular está notoriamente reduzido. No exame físico, a menina parece alerta, porém muito tranquila. A fontanela anterior está macia. Não há sopros cardíacos. Os sons respiratórios estão normais. O exame abdominal está normal. Ambas as pupilas apresentam um diâmetro de 3 mm e são reativas à luz. Ela possui uma fraqueza generalizada com reflexos faríngeo e da tosse reduzidos, intensa falta de controle da cabeça e redução dos reflexos tendinosos profundos.
Sobre esse caso podemos afirmar:

A. A causa mais provável de fraqueza desta criança é a poliomielite
INCORRETO: Este caso aumenta o amplo diagnóstico diferencial de 'infante hipotônico', ou hipotonia. Esta criança em particular apresentou um histórico eminente e concomitante de constipação, que pode direcionar os médicos para um diagnóstico de botulismo infantil ou hipotireoidismo. Embora a poliomielite endêmica seja praticamente inexistente nos Estados Unidos no século 21, um histórico de viagem internacional para uma área endêmica pode sugerir o diagnóstico de pólio. O diagnóstico da síndrome de Guillain-Barré também deve ser considerado. Em um infante de 4 meses de idade, a síndrome de Guillain-Barré também é incomum. Embora o hipotireoidismo congênito ou infantil se torne aparente nesta idade, é improvável que não seja detectado pelo rastreamento neonatal (teste de pezinho).
B. Uma tomografia de crânio é indispensável para diagnostico
INCORRETO : O diagnóstico de botulismo infantil baseia-se em grande parte em uma suspeita clínica significativa. Um diagnóstico presuntivo deve ser feito com base na apresentação clínica, enquanto estudos confirmatórios estão pendentes. Quando suspeito, amostras de fezes podem ser enviadas ao Centers for Disease Control and Prevention para identificação da toxina produzida pelo C. botulinum. No entanto, lembre-se que estes pacientes são frequentemente constipados e, portanto, a aquisição desta amostra de fezes pode demorar e nem sempre render resultados positivos.
C. o agente patógeno desta moléstia é de natureza autoimune
INCORRETO : Botulismo é uma doença neuroparalítica rara, porém potencialmente fatal, que resulta da ação de uma neurotoxina sintetizada pelo G botulinum. Observado em apenas 100 crianças americanas por ano, o botulismo infantil é uma doença que ocorre no primeiro ano de vida. A apresentação e a gravidade da doença são muito variáveis.
D. a terapia com altas doses de aminoglicosideos é mandatoria
INCORRETO : A administração de aminoglicosídeos para o tratamento de infecção intercorrente pode exacerbar a fraqueza muscular e, portanto, é relativamente contraindicada.A falência neuromuscular associada ao uso de aminogli- cosídeos e à hipermagnesemia resulta do bloqueio da liberação pré-sináptica de acetilcolina, aumentando desse modo os sintomas do botulismo.
E. um resultado normal da eletromiografia pode ser esperado
CORRETO : Uma EMG pode ser realizada em infantes com suspeita de botulismo. Os achados clássicos incluem amplitude reduzida do potencial de ação muscular composto, facilitação tetânica e ausência de exaustão pós-tetânica.Todavia, estes achados de EMG não são patognomônicos, e a EMG pode ser normal no início do curso da doença.

Gabarito:  E

FONTE:

a) Hipótese diagnóstica: Lúpus Eritematoso Sistêmico. (0.150)

b) Dados justificadores:

• Eritema malar na face, característico de rash cutâneo autoimune. (0.100)
• Dor e edema articular matinal em joelho direito e tornozelo esquerdo, indicativos de artrite inflamatória. (0.100)
• Hematúria glomerular com dimorfismo e proteinúria significativa, sugestivos de nefrite lúpica. (0.150)

Na presente resposta, a hipótese de LES é ancorada em critérios classificatórios atualizados, com ênfase em manifestações mucocutâneas, articulares e renais, que compõem o espectro clássico pediátrico, frequentemente mais agressivo que no adulto, demandando diagnóstico precoce para minimizar dano orgânico cumulativo.