Atualmente, vários serviços têm utilizado soro isotônico na hidratação intravenosa de manutenção para lactentes, crianças e adolescentes internados. A justificativa para essa escolha é:

A. menor reincidência de desidratação
INCORRETO: O uso de soro isotônico não reduz a reincidência de desidratação; a prevenção de recidiva depende do tratamento da causa subjacente (diarreia, vômitos, febre) e da reposição volêmica inicial adequada, não da tonicidade do fluido de manutenção.
B. prevenção da insuficiência renal aguda
INCORRETO : A insuficiência renal aguda não é prevenida primariamente pela escolha de soro isotônico; a proteção renal depende da manutenção de volemia adequada e do débito urinário, e o soro isotônico pode até causar acidose hiperclorêmica em grandes volumes, sem impacto direto na prevenção de lesão renal aguda funcional ou estrutural.
C. prevenção da mielinólise pontina
INCORRETO : A mielinólise pontina (desmielinização osmótica) resulta da correção muito rápida de hiponatremia crônica, e não da administração de soro isotônico de manutenção; ao contrário, o soro isotônico previne a hiponatremia, mas não tem relação com a prevenção direta dessa complicação neurológica.
D. prevenção da hiponatremia
CORRETO : A justificativa principal para a adoção rotineira de soro isotônico (NaCl 0,9 % ou solução salina balanceada com Na⁺ 135-154 mEq/L) na hidratação intravenosa de manutenção em lactentes, crianças e adolescentes internados reside na prevenção da hiponatremia hospitalar. Crianças hospitalizadas liberam ADH em resposta ao estresse, dor, náuseas, hipóxia ou drogas, o que reduz a capacidade de excreção de água livre; o emprego de fluidos hipotônicos (tradicionalmente 0,45 % NaCl ou 0,18 % NaCl com glicose) aumenta o risco de hiponatremia dilucional grave, com possibilidade de edema cerebral, convulsões e morte. Meta-análises e diretrizes (AAP, ESPGHAN, SBP) demonstram redução significativa da incidência de hiponatremia (Na⁺ < 135 mEq/L) com o uso de soluções isotônicas sem aumento de eventos adversos.
E. reversão rápida da acidose láctica
INCORRETO : O soro isotônico (NaCl 0,9 %) não reverte acidose láctica de forma rápida nem específica; a correção da acidose láctica exige tratamento da causa (choque, hipóxia, sepse), e o NaCl 0,9 % pode inclusive gerar acidose hiperclorêmica dilucional, sendo a solução de Ringer-lactato ou bicarbonato a escolha mais apropriada quando se busca correção de acidose metabólica.

Gabarito:  D

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre aspectos epidemiológicos, classificatórios, pré-operatórios e de morbidade do bócio subesternal, respondendo de modo objetivo aos itens abaixo.

1. Caracterize o perfil epidemiológico clássico, a histologia predominante e o risco de malignidade.  (0,10 pontos)
2. Descreva a classificação anatômica em tipos I e II e a classificação de Huins, indicando sua utilidade no planejamento da via de acesso. (0,10 pontos)
3. Justifique a avaliação pré-operatória da função tireoidiana, das pregas vocais e da via aérea. (0,10 pontos)
4. Explique as limitações da punção aspirativa por agulha fina no componente mediastinal. (0,08 pontos)
5. Relacione as principais complicações cirúrgicas de maior relevância nesse contexto. (0,12 pontos)

1. Epidemiologia, histologia e malignidade

2. Classificações e planejamento da via

Classificação de Huins (relação com estruturas mediastinais):

• grau 1 — extensão até o estreito torácico / acima do arco aórtico → via cervical. (0,02 p)
• grau 2 — extensão ao nível do arco aórtico / pericárdio → considerar manubriotomia. (0,02 p)
• grau 3 — extensão abaixo do átrio direito → esternotomia total. (0,02 p)

A utilidade dessas classificações é predizer a probabilidade de via extracervical e orientar o consentimento e a equipe (cirurgia de cabeça e pescoço ± cirurgia torácica).

3. Avaliação pré-operatória

Dosagem de TSH (e, se alterado, T4 livre ± T3): identifica eutireoidismo, hipotireoidismo ou tireotoxicose, esta última exigindo preparo clínico antes da cirurgia. (0,03 p)

Laringoscopia pré-operatória: documenta a motilidade das pregas vocais, pois a anatomia do nervo laríngeo recorrente está frequentemente distorcida e pode já haver paresia silenciosa. (0,04 p)

Avaliação da via aérea (clínica, imagem e, quando indicado, curva fluxo-volume): quantifica obstrução extrínseca e fundamenta a estratégia anestésica de intubação. (0,03 p)

4. Limitações da PAAF mediastinal

A PAAF permanece útil apenas para nódulos suspeitos do componente cervical palpável ou visível à ultrassonografia. (0,02 p)

5. Complicações cirúrgicas relevantes

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - BÓCIO SUBSTERNAL

(I) Tratamento farmacológico da convulsão

• Corrigir, antes ou em paralelo, causas metabólicas reversíveis: glicemia (0,01 p), cálcio (0,01 p), magnésio (0,01 p) e sódio (0,01 p).
• Primeira linha: fenobarbital (0,01 p) intravenoso (0,01 p).
• Dose de ataque : 20 mg/kg (0,01 p) em 15–30 minutos (0,01 p) .
• Se persistir a crise (0,01 p): doses adicionais de 10 mg/kg até total de 40 mg/kg (0,01 p), com vigilância de depressão respiratória (0,01 p) e hipotensão (0,01 p).
• Manutenção (0,01 p): 3–5 mg/kg/dia (0,01 pontos) , iniciada cerca de 12 horas após o ataque, se ainda necessária.
• Segunda linha, se refratária: fenitoína (0,01 p) 20 mg/kg IV lenta, ou levetiracetam (0,01 p), ou midazolam (0,01 p) em infusão.
• Garantir via aérea (0,01 p), oxigenação (0,01 p), acesso vascular (0,01 p) e monitorização (0,01 p).
• Preferir EEG (0,01 p) ou aEEG (0,01 p), pois grande parte das crises é subclínica (0,01 p).
• Nas crises agudas provocadas por asfixia, suspender o anticonvulsivante (0,01 p) o mais breve possível após o controle, ainda na internação.

(II) Tratamento específico da encefalopatia hipóxico-isquêmica

Sim. Indica-se hipotermia terapêutica (0,01 p) como medida de neuroproteção (0,01 p).

Justificativa clínica deste caso:

• RN a termo (0,01 p), AIG (0,01 p).
• Líquido meconial (0,01 p) e Apgar (0,01 p) 2 / 3 / 5 (0,01 p) / 7 no 1º, 5º, 10º (0,01 p) e 15º minutos: depressão perinatal grave.
• Convulsão clônica (0,01 p) com 1 h 30 min: critério de encefalopatia (0,01 p) moderada (0,01 p) a grave (0,01 p).

Conduta:

• Iniciar nas primeiras 6 horas (0,01 p) de vida.
• Temperatura-alvo 33,5 °C (0,01 p) (faixa 33–34 °C), corpo inteiro ou seletiva de cabeça.
• Manter por 72 horas (0,01 p).
• Reaquecimento (0,01 p) lento (0,2–0,5 °C/h).
• Realizar em centro com UTIN, suporte ventilatório e hemodinâmico (0,01 p).

Efeito esperado:

• Reduz lesão cerebral (0,01 p) secundária (metabolismo, excitotoxicidade, inflamação, apoptose).
• Diminui mortalidade (0,01 p) e sequelas (0,01 p) neurológicas graves.
• Reduz a carga de convulsões (0,01 p).

Cuidados associados: evitar hipertermia (0,01 p), manter normoglicemia (0,01 p), normocapnia (0,01 p), perfusão (0,01 p) e restrição hídrica inicial; a hipotermia não substitui o tratamento da crise.