Mulher de 62 anos com bócio multinodular atóxico diagnosticado há 15 anos, em acompanhamento anual. Ultrassonografia atual mostra volume tireoidiano de 78 mL, nódulo dominante de 4,2 cm com padrão esponjiforme e citologia Bethesda II há 2 anos. Função tireoidiana normal. Qual o parâmetro ultrassonográfico que, isoladamente, confere maior indicação de nova punção aspirativa neste momento?

A. Volume tireoidiano total superior a 70 mL
INCORRETO: O volume total isolado não é critério para nova punção; é considerado para indicação cirúrgica por compressão potencial
B. Diâmetro do nódulo dominante superior a 4 cm
INCORRETO : O diâmetro absoluto isolado não justifica nova punção se o padrão for esponjiforme e a citologia prévia benigna, desde que não haja crescimento.
C. Presença de halo incompleto ao redor do nódulo
INCORRETO : O halo incompleto é achado inespecífico e de baixo valor preditivo positivo para malignidade em nódulos de padrão esponjiforme
D. Crescimento documentado do nódulo em mais de 20% em dois diâmetros ou 50% em volume
CORRETO : O crescimento significativo (critérios de ≥ 20% em pelo menos dois diâmetros com mínimo de 2 mm ou ≥ 50% em volume) é indicação formal de reavaliação citológica, independentemente do padrão ultrassonográfico prévio e da citologia anterior benigna.
E. Presença de calcificações grosseiras periféricas
INCORRETO : Calcificações grosseiras periféricas são características de nódulos benignos de longa evolução e não constituem critério isolado para nova punção

Gabarito:  D

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.05)

FONTE:

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.02)

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

Qualquer um pode ver, então, que, no caso, estamos frente na frente com a tríade: tosse crônica ou recorrente acompanhada de sibilância e dispneia. Ou seja, trata-se e uma crise de asma bronquica, em exacerbação aguda.

Entretanto, a questão pede a forma de gravidade da molestia crônica. A criança tem sintomas noturnos, não cada semana, mas de qualquer jeito, mais de duas vezes por mês.

Diagnóstico correto: ASMA BRONQUICA PERSISTENTE LEVE EM EXACERBAÇÃO AGUDA

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

A disfunção respiratória está mais relacionada com os parâmetros de uso de musculatura acessória. A freqüência respiratória e a presença de sibilância são importantes, são dados obrigatórios na inspeção e ausculta, mas não são definitorios.

Então, como quantificar PRECISAMENTE a crise?

Um instrumento útil é o escore de Wood e Downes, muito utilizado em pediatria.

ESCORE WOOD:	0 PONTOS	1 PONTO	2 PONTOS
ENTRADA DE AR	Simetrica	Assimetrica	Diminuida
SIBILOS	Poucos e geralmente expiratorios	Podem estar inspiratórios e expiratorios	Ou muito intensos ou bem diminuidos, com respiração paradoxal e MV bem diminuido também
MUSCULATURA ACESSORIA	não utilizada ou bem pouco	Significativamente utilizada	Intensamente utilizada ou respiração paradoxal,
ESTADO NEUROLOGICO	Normal	Euforia ou depressão	Torpor, coma
CIANOSE	Sem cianose	Presente em ar ambiente, regride com oxigênio	Presente com FiO2 de 40%

• menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
• entre 3 e 4, asma moderada
• maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
• um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.

3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

Sua indicação deve ser baseada na história e no exame físico e reservada para:

• suspeita clínica de pneumonia
• pneumotórax
• pneumomediastino
• atelectasia
• aspiração de corpo estranho
• internação por crise grave

A radiografia de tórax (póstero-anterior e incidências laterais) frequentemente parece ser normal em crianças com asma, a não ser por sutis alterações não-específicas de hiperinsuflação (p. ex., retificação do diafragma) e espessamento peribrônquico. A radiografia de tórax é útil para identificar anormalidades que são marcadores de mimetizadores de asma (p. ex., pneumonites de aspiração, campos pulmonares hiperlucentes em bronquiolite obliterante) e as complicações durante as exacerbações da asma (p. ex., atelectasia e pneumotórax). 4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica no caso apresentado? (0,1 pontos)

Argumentos pro:

• macicez apical
• tosse com expectoração

Se tivesse sido pneumonia a febre deveria estar alta, o Rx deveria estar caracteristico (velamento lobular ou pelo menos aumento da intensidade).

Argumentos contra:

• T 37,5°C
• Rx normal
• Sonoridade e frêmito pectoral normal
• Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima

5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)

A primeira atitude terapêutica: 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

A criança deve ser encaminhada ao hospital quando apresentar ausência de resposta clínica a 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.04)