Após uma ressecção transuretral tecnicamente bem executada de um tumor vesical único, primário, papilar de 0,8 cm, Ta de baixo grau, com presença de músculo detrusor na peça anatomopatológica e exame bimanual normal, o urologista considera a terapia adjuvante imediata. Qual a afirmativa mais precisa sobre o papel da quimioterapia intravesical perioperatória nesse contexto?

A. Deve ser evitada pois a presença de músculo detrusor na peça indica maior risco de invasão e necessidade de abordagem mais agressiva
INCORRETO: A presença de músculo detrusor na peça cirúrgica é um marcador de qualidade da ressecção e está associada a menor taxa de recorrência na primeira cistoscopia de seguimento, não constituindo contraindicação à quimioterapia perioperatória. Pelo contrário, uma RTU completa com músculo presente é essencial para o bom prognóstico.
B. A citologia urinária tem baixa sensibilidade para tumores de baixo grau, tornando desnecessária sua coleta rotineira neste cenário
INCORRETO : Embora tumores de alto grau e CIS tenham maior descamação celular e melhor sensibilidade à citologia (superando 90% quando interpretada por patologista experiente), a citologia ainda tem valor no seguimento e manejo inicial. A coleta deve evitar a primeira urina da manhã e seguir técnica adequada (duas amostras durante cistoscopia, com heparina), sendo exame complementar de grande valor.
C. O narrow-band imaging ou a cistoscopia com luz azul não agregam valor diagnóstico significativo após a ressecção completa
INCORRETO : Tanto o diagnóstico fotodinâmico (com hexaminolevulinato sob luz azul) quanto o narrow-band imaging agregam valor significativo. O primeiro detecta cerca de 20% mais lesões papilares e CIS em comparação à luz branca, enquanto o NBI melhora o contraste em tumores hipervasculares, podendo reduzir taxas de recorrência ao melhorar a detecção.
D. A instilação de mitomicina C dentro das primeiras 6 horas após a ressecção reduz o risco de recorrência tumoral
CORRETO : A quimioterapia intravesical perioperatória, com mitomicina C como agente mais estudado, tem como princípio a destruição de células neoplásicas residuais flutuantes ou aderidas ao sítio de ressecção logo após a RTU. Evidências demonstram redução de cerca de 39% no risco relativo de recorrência (redução absoluta aproximada de 12%). O benefício é particularmente evidente em tumores Ta de baixo grau, primários e únicos, como no caso descrito. A administração deve ser o mais precoce possível, idealmente nas primeiras 6 horas, no mesmo dia da ressecção, quando a eficácia é maior, desde que não haja perfuração vesical.
E. Biópsias aleatórias da bexiga são mandatórias para excluir carcinoma in situ associado em tumores de baixo grau
INCORRETO : As biópsias aleatórias não são mandatórias em tumores de baixo grau papilares visíveis. Sua indicação é restrita a citologia positiva sem tumor visível ou neoplasias de aspecto não papilar. A incidência de CIS concomitante a tumor exofítico é relativamente baixa (2% a 14%).

Gabarito:  D

FONTE:

(I) Qual é a complicação mais perigosa que pode ocorrer de imediato numa criança com queimadura?

As queimaduras têm elevada taxa de mortalidade pelas várias complicações, a mais perigosa sendo o choque tipo hipovolêmico (0,04 p) e hiponatrêmico (0,04 p).

(II) Qual é a reposição volêmica necessária na primeira internação e como deve ser administrada?

Utilizando-se a fórmula de Parkland para um paciente com 15 kg e queimadura de 3° grau em 17% de área queimada, necessita de um total de 1020 ml/24 horas Ringer lactato ou soro fisiologico (0,035 p), 510 ml nos primeiros 8 horas (0,035 p) e 510 ml nas 16 horas seguintes (0,035 p).

(III) Qual é o melhor critério de avaliação da reposição volêmica na primeira internação e qual é o valor desse parâmetro no caso desta criança?

O débito urinário é o principal parâmetro para avaliação da volemia e perfusão tissular (0,035 p). O volume urinário deve ser mantido em torno de 1,5 mL/kg/h (0,035 p), ou seja, 22,5 ml/hora (0,035 p).

(IV) Que complicação grave apresentou a criança na segunda internação e quais são as primeiras medidas a ser consideradas?

Síndrome do Choque Tóxico. (0,035 p)

Reposição volêmica agressiva (0,035 p), antibioticoterapia iv na primeira hora (0,035 p), transferir para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (0,035 p), se necessário intubação (0,035 p) e ventilação mecânica (0,035 p).