Uma paciente de psiquiatria de 24 anos está extremamente interessada em tudo o que o médico diz, exclamando: “Uau, doutor, você realmente entende eu, você é o melhor!”. Queixa-se ao médico sobre a constante agressão verbal que ela sofreu durante sua infância de sua mãe, cujo auxilio, diz ela, foi inconsistente. Ela diz que ela atualmente se sente vazia por dentro, como se não tivesse direção. Conta sobre o grande número de relacionamentos tumultuosos que teve ao longo de sua vida, dando razões vagas por que nenhum deles não funcionou. O médico solicita á ela ela para se descrever melhor e a paciente afirma que ela é “muito impulsiva”. Quando o médico sugere que sua estrutura de personalidade pode ser a culpada, ela grita: ”Você é igual ao resto deles!” e vai embora. Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Transtorno de personalidade anti-social
INCORRETO: O paciente não mostra desrespeito pelas regras da sociedade e pelos direitos dos outros, o que é característico do transtorno de personalidade anti-social, então não é o caso.
B. Transtorno de personalidade esquiva
INCORRETO : O paciente não parece ter medo de situações que podem resultar em rejeição interpessoal, uma chave característica do transtorno de personalidade esquiva.
C. Transtorno de personalidade borderline
CORRETO : O paciente exibe muitas das características e sentimentos que são observados no transtorno de personalidade borderline. Esses pacientes costumam ter infâncias que são caracterizado por pais ausentes e muitas vezes uma historia significativa de abuso. Os pais podem não dar suporte aos sentimentos internos do paciente. Eles tendem a dividir as pessoas em todas as categorias boas ou más, um fenômeno bem conhecido denominado cisão. Eles costumam ter sentimentos crônicos de vazio e tem muitos relacionamentos de natureza instável. Pacientes borderline têm problemas graves regulando suas emoções, como neste caso mesmo, quando a paciente não conseguiu controlar sua própria raiva com o terapeuta e, portanto, são muito impulsivos.
D. Transtorno de personalidade histriônica
INCORRETO : Embora o paciente exibe emoções superficiais, uma característica de transtorno de personalidade histriônica, a cisão, impulsividade e características voláteis são muito mais indicativas para o transtorno de personalidade borderline. O transtorno de personalidade histriônica é caracterizado por um padrão generalizado de excessiva emocionalidade e busca de atenção.
E. Transtorno de personalidade narcisista
INCORRETO : O paciente não exibem grandiosidade em sua autopercepção, tornando o transtorno de personalidade narcisista menos provável.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Qual é a hipótese diagnóstica inicia mais pertinente, neste caso?

Choque (0,015625 p) (hipovolêmico (0,015625 p), cardiogênico (0,015625 p) ou septico (0,015625 p)).

DISCUSSÃO: O tempo de enchimento capilar de 5 segundos indica grande suspeita de choque. Na falta de pelo menos um criterio primario (febre ou leucocitose) CASO não pode ser suspeitado de sepse. 

2) Quais são as principais medidas que precisam já ser tomadas na admissão no pronto-socorro?

Monitor (0,015625 p), oxigenioterapia (0,015625 p), acesso venoso periferico ou ósseo (0,015625 p). Ressuscitação volêmica (0,015625 p) com 5 mL/kg a 10 mL/kg (0,015625 p), com cautela (0,015625 p) e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos) (0,015625 p), e antibioticoterapia empírica (0,015625 p) (ceftriaxona 100mg/kg/dia (0,015625 p)).

DISCUSSÂO: A reposição volêmica, de modo normal é de 20 ml/kg em 5-10 minutos. No entanto, cuidado com esse caso! Um coração aumentado na radiografia do tórax de uma criança com evidência de choque e débito cardíaco deficiente. Desse modo, neste caso não podemos administrar bolus de fluidos grandes ou rápidos. Preferencialmente,  um bolus de fluido isotônico pequeno de 5 mL/kg a 10 mL/kg, com cautela e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos, em vez de 5 a 10 minutos) seria mais seguro. Os bolus grandes ou administrados muito rápido podem piorar a função cardíaca e aumentar o fluido já existente nos pulmões.

3) Qual é o exame que você vai pedir para esclarecer a pré-carga e a função cardíaca?

Para obter dados mais objetivos e precisos sobre a pré-carga e a função cardíaca, o melhor exame é o ecocardiograma (0,015625 p).

4) Proponham uma intervenção farmacológica para tratar a piora hemodinâmica com sinais de congestão pulmonar.

Terapia inotrópica (0,015625 p) - Milrinona (0,015625 p)  Dose de ataque: 50 mcg/kg (0,015625 p), EV, infundir em 15 min (0,015625 p) seguido de infusão contínua (0,015625 p) por dose de manutenção: 0,5 mcg/kg/min.(0,015625 p)

Terapia diuretica (0,015625 p): Furosemida (0,015625 p) como diuretico (0,015625 p) via intravenosa lenta (0,015625 p) iniciar com 1mg/kg (0,015625 p). Se necessário, aumentar 1mg/kg, a intervalo mínimo de 2 horas (0,015625 p). Dose máxima 20 mg/dia (0,015625 p), a velocidade da infusão não deve exceder 4mg/minuto (0,015625 p).

DISCUSSÂO: A milrinona é indicada para o tratamento intravenoso em curto prazo da insuficiência cardíaca congestiva severa (quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para o resto do corpo), inclusive nos estados de baixo débito (quando o coração está tendo dificuldade de bombear sangue para o seu corpo) após cirurgia do coração. Não deve ser diluído em infusões intravenosas de bicarbonato de sódio.

5) Os exames laboratoriais evidenciaram elevação de marcadores de necrose miocárdica e marcador inflamatório. As culturas se mantiveram todas negativas e a proteína C-reativa (PCR) para H1N1 foi positiva. Qual a suspeita diagnóstica mais pertinente?

Choque cardiogênico (0,015625 p), pela insuficiência cardíaca congestiva (0,015625 p) secundária à miocardite ou cardiomiopatia (0,015625 p) associada à sepse.(0,015625 p)

DISCUSSÃO: O quadro clínico de miocardite de etiologia viral caracteriza-se pela presença de sintomas inespecíficos sugestivos de infecção viral, tais como: febre, tosse, coriza, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, acompanhados de dispneia, arritmia, síncope, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. Ao exame físico cardiológico, podem estar presentes taquicardia, primeira bulha abafada e galope de terceira e quarta bulhas. A paciente em questão apresentou história clínica, exame físico, exames laboratoriais (expressiva elevação da PCR e dos marcadores de necrose miocárdica) e alterações ecocardiográficas compatíveis com quadro de miocardite. O quadro foi precedido de sintomas gripais, o que direcionou a investigação etiológica para coleta de pesquisas virais, com posterior confirmação da presença de influenza H1N1 em secreção de nasofaringe.