Uma mulher de 55 anos se apresenta à clínica de ginecologia para um checkup de rotina. Ela afirma ter sido muito ocupada nos últimos 3-4 anos para procurar uma consulta. Ela é G2P2, e ambas as crianças nasceram de parto vaginal espontâneo sem complicações. Atualmente, é sexualmente ativa com o marido e não tem outros parceiros. Afirma que de vez em quando toma uma taça de vinho no jantar, e tem fumado cerca de meio maço por dia nos últimos 25 anos. Pelo que ela saiba, não há história de câncer na sua família, nem doença cardíaca ou diabetes. Sua pressão arterial é 115/75 mm Hg e a frequência cardíaca é 80/min, a altura é 170 cm e pesa 65,8 kg. O exame de pele não revela manchas suspeitas. O exame das mamas não revela massas. Pélvico e bimanual os exames também estão dentro dos limites normais. Uma amostra é retirada para um exame de Papanicolau sem sangramento cervical significativo. Mamografia de 3 anos atrás não mostra massas suspeitas. Um esfregaço de Papanicolau de 3 anos antes não mostrou células atípicas. As descobertas laboratoriais relevantes são:

Leucocitos................... 7500/mm³;
Hemoglobina ......................12.4 g/dL;
Trombócitos .................220.000/mm³;
Colesterol total............ 195 mg/dL;
LDL ................................125 mg/dL;
HDL .................................45 mg/dL;

A. antígeno Ca-125
INCORRETO: Antígeno CA-125 é um marcador tumoral sérico associado com câncer de ovário, pulmão, mama, tuba uterina e gastrointestinal. Tinha sido proposto no passado como uma possível ferramenta de triagem para câncer de ovário, mas foi determinado que é ineficaz na detecção de carcinoma de ovário em mulheres assintomáticas. De acordo com as pesquisas , a sensibilidade é de 55% a 85%. Os níveis de CA-125 podem ser elevados em pacientes não cancerosos estados como infecção (por exemplo, peritonite e pleurite), menstruação, gravidez, endometriose e doença hepática. O teste CA-125, então, não é apropriado para esse paciente.
B. biópsia endometrial
INCORRETO : A biópsia endometrial não é recomendada como teste de triagem. Uma biópsia endometrial seria realizada em uma paciente com sangramento pós-menopausa.
C. mamografia
CORRETO : As recomendações para mamografia são triagem a cada ano quando o paciente tem ≥ 50 anos.
D. ultrassom transvaginal
INCORRETO : Assim como o antígeno de CA 125, a ultrassonografia transvaginal é usada apenas para triagem das pacientes que apresentam alto risco de desenvolver câncer de ovário
E. radiografia de tórax
INCORRETO : Apesar de ter história de tabagismo, raio-x de tórax não é recomendado como teste de triagem neste caso.

Gabarito:  C

1) Como que é, usualmente, adquirida a paracoccidiomicose? 

A paracocidiomicose é adquirida usualmente por via inalatória: propágulos infecciosos de até 5 μ de diâmetro alcançariam brônquios terminais e alvéolos. (0,2 p)

2) Indicam os remédios utilizados no tratamento da paracoccidiomicose no Brasil. 

As drogas mai utilizadas são:

a) A anfotericina B, hoje reservada para casos mais graves e disseminados, tem sido usada com frequência cada vez menor. É ainda a droga de escolha quando se trata de casos com risco de vida iminente ou quando há alterações do trato gastrointestinal, que impeçam a correia absorção por via oral. Recomenda-se a dose total de 1 a 2g, substituída a seguir por uma medicação por via oral até que sejam considerados os critérios de cura. (0,05 p)

b) A sulfadiazina, uma sulfa de ação rápida, é usada na maioria dos casos na dose de 60 a 100 mg/kg/dia, até no máximo 6g/dia, dividida em quatro vezes. (0,05 p)

c) Em muitos centros, a sulfadiazina tem sido substituída com comparável eficácia pela associação SMX-TMP (comprimidos de 400 e 80mg respectivamente), com a vantagem de melhor facilidade posológica, dois comprimidos duas a três vezes ao dia, de acordo com a gravidade do caso. Possui a vantagem de permitir a formulação parenteral, se necessário.O tratamento de manutenção também pode ser feito com essa droga, um comprimido de 12/12h. (0,05 p)

d) cetoconazol pode ser usado na dose de 200 a 400mg/dia. (0,05 p)

e) Atualmente, itraconazol tem sido mais usado, por ser mais potente in vitro, absorvido melhor e menos hepatotóxico. É administrado na dosagem de 100 a 200mg/dia, por 6 meses em média, dependendo da resposta clínica, após os quais alguns serviços recomendam terapêutica de manutenção com sulfas de ação lenta ou SMX-TMP. (0,05 p)

f) A experiência clínica com fluconazol - melhor opção para o tratamento da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentração no SNC é bem menor, e estudos mostram menor atividade in vitro anti-P. brasiliensis, comparativamente ao itraconazol. (0,05 p)

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável?

Artrite idiopatica juvenil, forma oligoarticular. 0,2 p

DISCUSSÃO: Artrite com duração mínima de 6 semanas em uma ou mais articulações, idade de início inferior a 16 anos e exclusão de outras causas de artrite, Definição: artrite em uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença. Este termo se refere aos casos de AIJ com artrite que compromete uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença. Esta é a forma mais freqüente de AIJ, representando 26% a 56% de todos os casos, na maioria das casuísticas. Incide preferencialmente em crianças pequenas do sexo feminino (mediana de idade de início de 5,2 anos). As articulações mais freqüentemente acometidas são os joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimétrica.

2) Considerando a forma de início dessa molestia, qual é o principal risco desta criança?

Uveíte anterior crônica. 0,15 p

DISCUSSÃO: Anticorpos antinucleares (AAN) são encontrados em 40% a 50% dos casos e constituem um fator de risco para o desenvolvimento de uveíte anterior crônica. Esta complicação, que ocorre em até 20% das crianças com esta forma de AIJ, é mais freqüente durante os primeiros 5 anos de aparecimento da artrite, mas em cerca de 10% dos casos pode preceder o início do quadro articular. O início da uveíte é insidioso e assintomático na grande maioria dos casos. Quando presentes, as queixas mais comuns são hiperemia, dor ocular, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual, fotofobia e cefaléia. O diagnóstico de uveíte pode ser feito através do exame oftalmológico de lâmpada de fenda que mostra os primeiros sinais de infl amação, que são a presença de proteínas e células (fl are) na câmara anterior do olho. Exames de lâmpada de fenda devem ser realizados a cada 3 meses nas crianças com AIJ de início oligoarticular com AAN positivos. Uveítes não tratadas podem evoluir para seqüelas que variam desde sinéquias posteriores até catarata, glaucoma e cegueira.

3) Qual é o papel etiológico duma possível trauma na evolução desta doença?

Nenhum. 0,15 p

Curiosamente, algumas destas crianças referem história de trauma precedendo o aparecimento da artrite. Durante o seguimento, a persistência da artrite e o afastamento de outras etiologias leva ao diagnóstico de AIJ. Nesta forma, a criança permanece com ótimo estado geral e não costuma apresentar outras queixas, além da artrite