Um recém-nascido de parto normal, prematuro, com 34 semanas, apresenta-se com esfoliação nas unhas, pele descamativa com lesões vesicobolhosas em mãos e pés e hepatomegalia. O exame oftalmológico mostrou coriorretinite ”em sal e pimenta”. O diagnóstico mais provável e os exames complementares necessários, além de sorologias, são:

A. enterovirose/PCR
INCORRETO: A enterovirose não é diagnóstico frequente na faixa etária dos recém-nascidos, mas mesmo quando ocorre, seu quadro clínico típico se caracteriza por diarreia, vômito e febre. Não cursa com sintomas dérmicos, hepatomegalia ou coriorretinite. O PCR não tem qualquer valor no diagnóstico de enterovirose.
B. herpes neonatal/PCR
INCORRETO : O herpes neonatal pode ter quadro clínico muito variado, sendo as apresentações mais frequentes os quadros assintomáticos e os extremamente graves, que frequentemente evoluem para óbito.
C. estafilococcia/hemocultura
INCORRETO : O quadro de estafilococcia cursa eminentemente com sintomas dérmicos, e evolui para quadro sistêmico; via de regra, apresenta-se como quadro séptico, sendo então a hemocultura o exame fundamental.
D. sífilis congênita/punção lombar
CORRETO : Frequentemente, o recém-nascido com sífilis congênita apresenta hepatomegalia (90%), esplenomegalia (50%) e linfadenopatia (50%), podendo estas se resolverespontaneamente ou persistir com uma leve adenomegalia. A pele pode apresentar exantema maculopapular, que é mais frequente nas regiões perioral, dorsal, plantar e palmar. O pênfigo palmoplantar, geralmente de acometimento neonatal precoce, corresponde a lesões bolhosas ricas em treponemas. Também podem apresentar condiloma plano e placas sifilíticas nos lábios, língua e palato. A rinite sifilítica apresenta secreção amarelo-avermelhada rica em treponemas que surge ao final da 1ª semana de vida. Osteocondrite, periostite e osteomielite sifilíticas acometem ossos longos, costelas e alguns ossos cranianos como o frontal e o parietal, e estão presentes em quase todos os casos de sífilis congênita precoce. As alterações costumam ser bilaterais e simétricas, e ainda podem se complicar com fraturas patológicas. Em 60% dos casos, o envolvimento do sistema nervoso central é assintomático nas crianças com sífilis congênita precoce. Daí a importância da punção lombar com exame do liquor quando houver suspeita. Caso haja sintomatologia, esta se revelará como meningite aguda, em geral até o 6ª mês de vida ou com alterações meningovasculares crônicas que resultam em hidrocefalia progressiva, paralisia dos nervos cranianos e/ou lesões cerebrovasculares. Estas podem se complicar com a ocorrência de convulsões. A síndrome nefrótica, insuficiência renal, coriorretinite tipo ”sal e pimenta”, glaucoma, pneumonia alba, insuficiência respiratória e síndrome de má-absorção são ocorrências extremamente raras na literatura médica, apesar de serem muito típicas da doença.
E. citomegalovírus congênito/ultrassonografia craniana
INCORRETO : Embora o citomegalovírus (CMV) congênito possa causar sintomas como coriorretinite e hepatomegalia, as manifestações descritas no enunciado (esfoliação nas unhas, lesões vesicobolhosas) não são características típicas do CMV congênito. Além disso, os exames complementares mais frequentemente utilizados para CMV congênito incluem PCR de urina ou saliva, não a ultrassonografia craniana. A ultrassonografia craniana pode ser usada para avaliar sequelas neurológicas, mas não para o diagnóstico inicial.

Gabarito:  D

1. glornerulonefrite aguda (0,05 p)
2. abuso de drogas (0,05 p)
3. doença vascular do colágeno (0,05 p)
4. hipertensão renovascular (0,05 p)
5. trauma craniano (0,05 p)

1. redução do peso corpóreo em indivíduos com excesso de peso (0,025 p)
2. aumento do consumo de vegetais frescos (0,025 p), frutas (0,025 p) e leite/derivados desnatados (0,025 p)
3. redução do consumo diário de sódio (0,025 p)
4. moderação no consumo do álcool (0,025 p)
5. atividade física regular (30 a 60 min e atividade física vigorosa na maioria dos dias da semana) (0,025 p)
6. redução das atividades sedentárias (assistir à televisão, jogos eletrônicos) para menos de 2 h diárias (0,025 p)
7. cessação do hábito de fumar (0,025 p) e o incentivo para nunca iniciar esse hábito (0,025 p)

FONTE:

1) Qual é a alteração apresentada na imagem?

Baqueteamento digital dos dedos. (0,0625 p)
DISCUSSÃO: O baqueteamento digital é o sinal clínico mais antigo da história da medicina. Foi descrito por Hipócrates em IV AC, definido pelo índice digital, utilizando o perímetro digital ao nível do leito ungueal e da articulação interfalangeana distai, se esta relação for maior que 1 define a presença do sinal.

2) O que sugere a presença desse sinal?

A presença do baqueteamento digital sugere a presença de doenças pulmonares (0,0625 p), neoplasias (0,0625 p), doenças cardiológicas com shunt direita-esquerda (0,0625 p) entre outras causas.

3) Qual é a fisiopatologia dessa alteração?

Hoje a teoria mais aceita é de que existem patologias que permitem, por meio de shunts venoso-arteriais a passagem de megacariócitos da circulação venosa para arterial (megacariócitos estes que em condições normais não passariam da circulação pulmonar), estes ao chegarem às extremidades distais de ossos acometidos liberariam PDGF (fator de crescimento derivado de laquetas) que levaria a periostose de ossos tubulares e baqueteamento digital, estes achados são corroborados pelo aumento do PDGF e o achado de megacariócitos na circulação arterial dos pacientes com osteoartropatia hipertrófica, também a produção de PDGF por tumores pode estar relacionada com a fisiopatologia da síndrome. (0,0625 p)

4) Cite 3 casos de doença NÃO CARDIOPULMONAR que evolui com isso.

Resposta: Cirrose hepática (0,0625 p), hipertireoidismo (0,0625 p), doenças inflamatórias intestinais (0,0625 p).
DISCUSSÃO: Condições que levam ao aparecimento de shunt podem ocasionar o aparecimento do baqueteamento digital, em pacientes com as 3 condições associadas por vasodilatação no caso da cirrose e hipertireoidismo e por shunts localizados no caso da doença inflamatória intestinal podemos ter condição em que o PDGF atinge a circulação sistêmica e leve ao aparecimento destas lesões, também é descrito seu aparecimento em pacientes com síndrome do anticorpo anti-fosfolípide embora o mecanismo seja incerto. No caso de pacientes com hipertireoidismo este sinal é denominado de acropacia tireóide