Uma estudante do ensino médio de 17 anos é levado para o pediatra de sua mãe por fadiga e tontura. Ela não tem problemas médicos conhecidos. O peso está dentro da faixa normal para sua altura. Sua frequência respiratória é de 10/min, a frequência cardíaca é 58/min, e a pressão arterial é 116/72 mm Hg deitada e 94/56 mmHg de pé. A saturação de oxigênio dela é de 99% no ar ambiente. No exame físico, sua pele aparenta ser seca e pastosa, e seu tempo de recarga capilar é 3,5 segundos. Suas bochechas estão inchadas, sua orofaringe está clara e ela apresenta erosão do esmalte nos dentes da frente. Ela tem calosidades sobre a primeira e a segunda articulação metacarpo-falangiana de sua mão direita. O restante de seu exame físico está dentro dos limites normais. Estudos de laboratório mostram:

Contagem completa de células sanguíneas................................... Normal
HCO3-............................................................................................. 32 mEq / L
Nitrogênio da ureia no sangue ........................................................44 mg/dL
Creatinina ..........................................................................................0,6 mg / dL
Amilase sérica ...............................................................................142 U/L
Lipase ................................................................................................Normal

A. Pancreatite aguda
INCORRETO: Pancreatite aguda é caracterizado pelo início abrupto de dor na região epigástrica com irradiação para as costas, geralmente causada por alcoolismo ou cálculos biliares. Essa paciente não tem nenhuma dor abdominal, reduzindo assim a probabilidade de pancreatite. Ela tem amilase elevada, mas a lipase é normal; esta normalidade é mais provável secundária a vômito crônico, não á pancreatite.
B. Insuficiência renal aguda
INCORRETO : Insuficiência renal aguda é definida como uma diminuição abrupta da função renal levando à retenção de creatinina e nitrogênio da ureia no sangue. A insuficiência renal aguda pode ser causada por causas pré-renais, como hipovolemia. Embora o BUN, neste caso, seja elevada, a creatinina é normal. Então, o etiologia dessas anormalidades laboratoriais não é insuficiência renal aguda.
C. Arritmia cardíaca
INCORRETO : Embora persistente a indução do vômito pode causar anormalidades eletrolíticas como a hipocalemia, que pode levar a arritmias, a tontura desse paciente é muito mais atribuível à perda de volume. Não seria, no entanto, necessário o ECG para avaliar sua função cardíaca.
D. Acidose respiratória
INCORRETO : Acidose respiratória pode ser causada pela retenção de dióxido de carbono secundária à obstrução das vias aéreas ou á doença pulmonar obstrutiva crônica. Essa mulher tem um bicarbonato aumentado, o que poderia ser a consequência da compensação renal de uma acidose respiratória. No entanto, com base em seu exame respiratório/pulmonar normal e na sua saturação de oxigênio normal, não parece haver qualquer processo pulmonar primário. O aumento de nível de bicarbonato é provavelmente consequência da alcalose metabólica.
E. Vômito auto-induzido
CORRETO : Este paciente apresenta muitos sinais de vômito auto-induzido. O nível de bicarbonato é alto, sugerindo uma alcalose metabólica. Tem inchaço da glândula parótida, corrosão dentária e sinal de Russell (calos metacarpofalangeanos causados por fricção dos dentes na articulação durante o vômito). A sua de uréia no sangue e os níveis de creatinina são indicativos de hipovolemia. O aumento da amilase sérica pode ser visto com vômitos prolongados. Seu cansaço e tonturas são provavelmente secundárias à desidratação e às possíveis anormalidades eletrolíticas (por exemplo, baixo teor de potássio) associado a doenças crônicas vomitando. A mãe não tem conhecimento de nenhum padrão alimentar anormal ou vômito crônico, consistente com a paciente esconder seus comportamentos, o que costuma ser visto na bulimia nervosa.

Gabarito:  E

A) Enumeram as intervenções para reduzir a morbidade e a mortalidade neonatal associadas à asfixia perinatal e à síndrome de aspiração de mecônio, conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria.

As intervenções para reduzir a morbidade e a mortalidade neonatal associadas à asfixia perinatal e à síndrome de aspiração de mecônio incluem:

• Medidas de prevenção primária, com melhora da saúde materna, reconhecimento de situações de risco no pré-natal, disponibilização de recursos humanos capacitados para atender ao parto e reconhecer complicações obstétricas, entre outras; (0,1 p)
• Tratamento do evento, que consiste na reanimação neonatal imediata; (0,1 p)
• Tratamento das complicações do processo asfíxico, compreendendo o reconhecimento da asfixia e suas complicações, com terapia dirigida à insuficiência de múltiplos órgãos. (0,1 p)

B) Definem clampeamento precoce de cordão.

Os estudos definem clampeamento precoce de cordão como aquele feito até 60 segundos após a extração completa do concepto.(0,05 p).

C) Quais são as 3 perguntas iniciais que definem a necessidade de reanimação dum recém nascido?

Diante da resposta “não” a pelo menos uma das três perguntas iniciais: gestação a termo,(0,05 p) choro presente (0,05 p) e tônus muscular em flexão (0,05 p), será necessário conduzir o RN à mesa de reanimação.

FONTE:

a) Qual o diagnóstico sindrômico e qual a etiologia?
R: Hemorragia subaracnoide por rotura de aneurisma sacular (0,03125 p)
b) Quais as quatro possíveis complicações que poderão ocorrer nos dias subsequentes?
R: Ressangramento (0,03125 p), Vasoespasmo cerebral (0,03125 p), Hidrocefalia hiperbárica (0,03125 p), Hiponatremia (0,03125 p).
c) Qual o próximo exame indicado?
R: Angiografia cerebral de 4 vasos (0,03125 p)
d) Qual a conduta terapêutica (clínica + intervencionista)?
Internar na UTI (0,03125 p), cebeceira elevada (0,03125 p), hidratação com cristaloide (mínimo: 1.500 mL em 24h) (0,03125 p), manter glicemia entre 80-200mg/dL (0,03125 p), nimodipina (0,03125 p), anticonvulsivante (controverso) (0,03125 p), manter PA sistólica entre 140-150 mmHg, antes da clipagem ou embolização do aneurisma (0,03125 p) (após a clipagem ou embolização, deixar a PA sistólica se elevar, para em torno de 160-170 mmHg (0,03125 p).
e) Quando deve ser instituída a intervenção?
Efetuar precocemente (ideal: até 36h) (0,03125 p) a clipagem cirúrgica do aneurisma ou a embolização do aneurisma com “coil” (terapia endovascular). (0,03125 p)