Um paciente é internado com febre, mal-estar e dores articulares difusas. As hemoculturas iniciais revelam Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em todos os frascos de hemocultura. O paciente não tem artrite ao exame, e a função renal está normal. O ecocardiograma revela uma vegetação de 5 mm na valva aórtica. Inicia-se o tratamento com vancomicina IV, 15 mg/kg, a cada 12 horas. Depois de quatro dias, o paciente continua febril, e as culturas permanecem positivas para o MRSA. Além de uma pesquisa à procura de focos embólicos de infecção, qual das seguintes modificações você faria no esquema de tratamento desse paciente?

A. Nenhuma mudança
CORRETO: Em pacientes com endocardite infecciosa que recebem antibioticoterapia, pode-se esperar uma melhora clínica dentro de 5 a 7 dias. As hemoculturas frequentemente permanecem positivas por 3 a 5 dias para Staphylococcus aureus tratado com antibióticos beta-lactâmicos e por 7 a 9 dias com vancomicina. . .
B. Acrescentar gentamicina
INCORRETO : Nem a rifampicina nem a gentamicina demonstraram ter qualquer benefício clínico no quadro aqui descrito.
C. Acrescentar rifampicina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Verificar os níveis séricos máximo e mínimo de vancomicina e considerar uma dose três vezes ao dia
INCORRETO : Os níveis máximo e mínimo de vancomicina não demonstraram melhorar a eficácia do fármaco na endocardite infecciosa
E. Interromper à vancomicina,iniciar a daptomicina.
INCORRETO : A eficácia da daptomicina ou da linezolida como alternativa da vancomicina para a endocardite do lado esquerdo por MRSA não foi estabelecida.

Gabarito:  A

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre aspectos epidemiológicos, classificatórios, pré-operatórios e de morbidade do bócio subesternal, respondendo de modo objetivo aos itens abaixo.

1. Caracterize o perfil epidemiológico clássico, a histologia predominante e o risco de malignidade.  (0,10 pontos)
2. Descreva a classificação anatômica em tipos I e II e a classificação de Huins, indicando sua utilidade no planejamento da via de acesso. (0,10 pontos)
3. Justifique a avaliação pré-operatória da função tireoidiana, das pregas vocais e da via aérea. (0,10 pontos)
4. Explique as limitações da punção aspirativa por agulha fina no componente mediastinal. (0,08 pontos)
5. Relacione as principais complicações cirúrgicas de maior relevância nesse contexto. (0,12 pontos)

1. Epidemiologia, histologia e malignidade

2. Classificações e planejamento da via

Classificação de Huins (relação com estruturas mediastinais):

• grau 1 — extensão até o estreito torácico / acima do arco aórtico → via cervical. (0,02 p)
• grau 2 — extensão ao nível do arco aórtico / pericárdio → considerar manubriotomia. (0,02 p)
• grau 3 — extensão abaixo do átrio direito → esternotomia total. (0,02 p)

A utilidade dessas classificações é predizer a probabilidade de via extracervical e orientar o consentimento e a equipe (cirurgia de cabeça e pescoço ± cirurgia torácica).

3. Avaliação pré-operatória

Dosagem de TSH (e, se alterado, T4 livre ± T3): identifica eutireoidismo, hipotireoidismo ou tireotoxicose, esta última exigindo preparo clínico antes da cirurgia. (0,03 p)

Laringoscopia pré-operatória: documenta a motilidade das pregas vocais, pois a anatomia do nervo laríngeo recorrente está frequentemente distorcida e pode já haver paresia silenciosa. (0,04 p)

Avaliação da via aérea (clínica, imagem e, quando indicado, curva fluxo-volume): quantifica obstrução extrínseca e fundamenta a estratégia anestésica de intubação. (0,03 p)

4. Limitações da PAAF mediastinal

A PAAF permanece útil apenas para nódulos suspeitos do componente cervical palpável ou visível à ultrassonografia. (0,02 p)

5. Complicações cirúrgicas relevantes

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - BÓCIO SUBSTERNAL

1) Cite quatro hipóteses diagnósticas para o quadro, em ordem decrescente de importância em função dos dados fornecidos, justificando-as.
- Hepatite viral (aguda de evolução arrastada, persistente ou crônica) com episódios recorrentes, pois a paciente é auxiliar de enfermagem, com quadro infeccioso, icterícia com colúria, bom estado geral, com hepatomegalia com os padrões do fígado próximos da normalidade. (0,0625 p)
- Obstrução mecânica da árvore biliar com ou sem infecção: a calculosa é mais frequente, apesar de não apresentar cólica biliar, apresenta recorrências e dor no Hipocôndrio Direito; tumores envolvendo a árvore biliar distal, sendo o tumor de papila o mais provável, por apresentar icterícia colestática, com flutuação, anemia, sintomas gerais, 60 anos, apesar de seu bom estado geral e nutricional e não apresentar vesícula palpável. (0,0625 p)
Obs.: Hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, tumor da cabeça do pâncreas geralmente apresentam icterícia obstrutiva progressiva, não flutuante, com queda progressiva do estado geral, podendo ou não ter massa palpável.
- Hepatite autoimune - além do quadro de hepatite, com fígado aumentado, com manifestações articulares recorrentes e concomitantes. (0,0625 p)
- Colangite esclerosante, cirrose biliar primária, apresenta quadro compatível, porém são mais raras. (0,0625 p)
2) Quais exames laboratoriais e de imagem devem ser solicitados para esclarecer o diagnóstico e quais os resultados esperados para as duas primeiras hipóteses elencadas por você no item A?
- Sorologias para hepatites virais e outros agentes hepatotrópicos. (0,015625 p)
- Exames bioquímicos para avaliação de lesão e da função hepática e biliar (0,015625 p) (transaminases (0,015625 p), bilirrubinas (0,015625 p), Gama GT (0,015625 p), Albumina (0,015625 p), TAP (0,015625 p) e marcadores tumorais específicos. (0,015625 p)
- Pesquisa de anticorpos específicos para as doenças com manifestações imunes (0,015625 p) (FAN (0,015625 p), Anticorpo antimúsculo liso (0,015625 p), anticorpo antiactina (0,015625 p) , anticorpo antiLKM (0,015625 p), anticorpo ALC (0,015625 p), anticorpo anti-SLA (0,015625 p) e anticorpo antimitocôndria (0,015625 p)