Paciente com doença de Crohn é submetido à ressecção ileal por formação de fístula. No ano seguinte, tem 3 episódios de cólica nefrética. O principal mecanismo envolvido é:

A. aumento da excreção de oxalato
CORRETO: A ressecção ileal na doença de Crohn determina má absorção de sais biliares e de gorduras, com consequente esteatorreia. Os ácidos graxos não absorvidos se ligam ao cálcio intraluminal, reduzindo a quantidade de cálcio disponível para formar complexos insolúveis com o oxalato dietético. O oxalato livre é então absorvido em excesso pelo cólon, gerando hiperoxalúria entérica e supersaturação urinária de oxalato de cálcio, que explica a formação recorrente de cálculos renais observada no caso.
B. aumento da excreção de cálcio
INCORRETO : o aumento da excreção de cálcio (hipercalciúria) não ocorre como consequência primária da ressecção ileal; ao contrário, há redução da disponibilidade luminal de cálcio
C. aumento da excreção de uratos
INCORRETO : o aumento da excreção de uratos pode ocorrer em outras situações (desidratação, acidose metabólica), mas não constitui o mecanismo principal na doença de Crohn ileal ressecada
D. redução de citratos
INCORRETO : A redução de citratos urinários pode atuar como fator coadjuvante na litogênese, porém não é o mecanismo central nem específico da ressecção ileal.
E. aumento da absorção de cistina
INCORRETO : O aumento da absorção de cistina é mecanismo genético da cistinúria hereditária e não guarda qualquer relação com a esteatorreia ou a má absorção ileal da doença de Crohn.

Gabarito:  A

1. Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) Índice hematimétrico que corresponde àmédia de hemoglobina por eritrócito. Pode estar elevado na presença de macrocitose e diminuído na presença de hemácias microcíticas. (0,1 p)
2. volume corpuscular médio (VCM) Avalia a média do tamanho (volume) das hemácias, que podem estar em seu tamanho normal, quando são ditas normocíticas,diminuídas (microcíticas) ou aumentadas (macrocíticas). (0,05 p)
   O achado de microcitose é comum em anemias por deficiência de ferro, nas doenças crônicas e nas talassemias. O aparecimento de macrocitose pode estar associado à presença de um grande número de reticulócitos, ao tabagismo e à deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico. (0,1 p)

   A interpretação dos valores do VCM leva ao diagnóstico do tipo de anemia, classificando-as em:

   • Anemia Microcítica - VCM menor que 80 fl
   • Anemia Normocítica - VCM entre 80 e 100 fl
   • Anemia Macrocítica - VCM maior que 100 fl             (0,1 p)
     
     
     Cálculo do VCM

     VCM = Hematócrito/Nº de hemácias

     Valores de Referência

     É considerado normal valores entre: 80 a 100 fl (fentolitros) (0,05 p)

3. concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM) é a avaliação da hemoglobina encontrada em 100 mL de hemácias. Esse índice permite a avaliação do grau de saturação de hemoglobina no eritrócito. A saturação da hemoglobina normal indica a presença de hemácias ditas normocrômicas. Quando diminuída, teremos hemácias denominadas hipocrômicas e, quando aumentadas, hemácias hipercrômicas.Os valores considerados normais variam de 32 à 36 g/100 ml, mas sua interpretação depende da correlação de outros dados do exame para estabelecer um diagnóstico por um profissional de saúde. (0,1 p)

FONTE:

(I) Descreva o Plano de Tratamento Inicial desta crise.

1. Oxigenoterapia (0,0125 p) para melhorar a saturação de oxigênio (0,0125 p).
2. Nebulização com broncodilatador de curta ação (salbutamol) (0,0125 p) repetida a cada 20 minutos nas primeiras doses. (0,0125 p)
3. Corticosteróide sistêmico (0,0125 p) (prednisolona oral (0,0125 p) ou metilprednisolona intravenosa (0,0125 p)) para manejo de crise aguda.
4. Avaliação frequente dos sinais vitais (0,0125 p) e da saturação de oxigênio. (0,0125 p)
5. Preparar para possível admissão hospitalar (0,0125 p) para controle e monitoramento intensivo (0,0125 p), considerando a resposta ao tratamento inicial (0,0125 p). 

(II) Qual seria a estratégia ambulatorial para esse caso depois desta crise?

A exacerbação sugere necessidade de reavaliação do tratamento de manutenção (0,0125 p). A adesão ao tratamento (0,0125 p), técnica do inalador (0,0125 p) e possíveis desencadeantes ambientais (0,0125 p) ou infecciosos (0,0125 p) devem ser revisitados após estabilização da condição aguda (0,0125 p).

(III) Como classificaria a gravidade desta crise? Justifique a sua resposta.

A crise apresentada por Sofia pode ser classificada como uma crise asmática grave. (0,0125 p)

A justificativa para essa classificação baseia-se nos seguintes sinais e sintomas:

1. Taquipneia (0,0125 p) e taquicardia (0,0125 p): Frequência respiratória de 36 irpm (0,0125 p) e frequência cardíaca de 130 bpm (0,0125 p) indicam esforço respiratório significativo (0,0125 p) e ativação do sistema simpático (0,0125 p).

2. Saturação de O₂ baixa (0,0125 p): A saturação de oxigênio de 88% em ar ambiente (0,0125 p) indica hipoxemia significativa (0,0125 p), que é um sinal de gravidade (0,0125 p).

3. Uso de musculatura acessória (0,0125 p) e retrações (0,0125 p): Esses sinais indicam esforço respiratório elevado (0,0125 p) e são característicos de crises graves (0,0125 p).

4. Sibilos difusos (0,0125 p) e diminuição dos murmúrios vesiculares (0,0125 p): A presença de sibilos intensos  e redução dos sons respiratórios pode indicar obstrução significativa das vias aéreas (0,0125 p) e, em crises mais graves, fluxo de ar reduzido pode resultar em "ausência" de sibilos, o que é particularmente preocupante (0,0125 p).

5. Alteração do estado geral (0,0125 p) com cianose leve (0,0125 p): A cianose periungueal e o cansaço extremo são também indicativos de insuficiência respiratória iminente ou em curso, comuns em crises graves (0,0125 p).