Todas as seguintes afirmativas acerca da exposição ao mercúrio ou de seu envenenamento são verdadeiras, EXCETO:

A. A intoxicação crônica pelo mercúrio é mais bem avaliada utilizando amostras de cabelo
INCORRETO: A exposição aguda ao mercúrio pode ser avaliada pelos niveis séricos, porém a exposição crónica é mais bem avaliada em amostras de cabelo.
B. O etil-mercúrio usado como conservante em vacinas de uso múltiplo foi implicado na etiologia do autismo
CORRETO : As evidências atuais não confirmam a hipótese recente de que o etilmercúrio, usado como conservante em vacinas de uso múltiplo administradas nos primeiros anos da infância, tenha desempenhado um papel significativo na etiologia de problemas do neurodesenvolvimento, como o autismo.
C. A exposição a apenas algumas gotas de dimetil-mercúrio pode ser letal
INCORRETO : O dimetil-mercúrio, um composto encontrado apenas em laboratórios de pesquisa é supertoxico — a exposição a algumas gotas por absorção cutânea ou como vapor inalado pode causar degeneração cerebelar grave e morte.
D. Os filhos de mães que ingeriram peixe contaminado com mercúrio correm maior risco de anormalidades neuro-comportamentais
INCORRETO : O mercúrio é um dos metais cujo efeito sobre a saúde é preocupante, devido aos baixos níveis de exposição no ambiente e às exposições ocupacionais. A toxicidade da exposição a baixos níveis de mercúrio orgânico (refletida no desempenho neurocomportamental) é cada vez mais preocupante, tendo como base estudos realizados com filhos de mães que ingeriram peixe contaminado com mercúrio. Quanto à possibilidade de que o consumo de peixes durante a gravidez seja benéfico ou deletério ao desenvolvimento neurológico dos filhos, a comparação de custo-beneficio dos efeitos benéficos dos ácidos graxos (AG) ômega-3 dos peixes com os efeitos adversos da contaminação por mercúrio gerou confusão e inconsistência nas recomendações de saúde pública.
E. As mulheres grávidas devem evitar o consumo de sardinhas e cavalinhas.
INCORRETO : Em geral, parece ser mais apropriado que as gestantes limitem o consumo de peixes às espécies que reconhecidamente têm baixos níveis de contaminação por mercúrio, mas que são ricos em AG ômega-3 (p. ex., sardinhas ou cavalinha) ou evitem o consumo de peixes e obtenham os AG ômega-3 por suplementos ou outras fontes dietéticas.

Gabarito:  B

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre aspectos epidemiológicos, classificatórios, pré-operatórios e de morbidade do bócio subesternal, respondendo de modo objetivo aos itens abaixo.

1. Caracterize o perfil epidemiológico clássico, a histologia predominante e o risco de malignidade.  (0,10 pontos)
2. Descreva a classificação anatômica em tipos I e II e a classificação de Huins, indicando sua utilidade no planejamento da via de acesso. (0,10 pontos)
3. Justifique a avaliação pré-operatória da função tireoidiana, das pregas vocais e da via aérea. (0,10 pontos)
4. Explique as limitações da punção aspirativa por agulha fina no componente mediastinal. (0,08 pontos)
5. Relacione as principais complicações cirúrgicas de maior relevância nesse contexto. (0,12 pontos)

1. Epidemiologia, histologia e malignidade

2. Classificações e planejamento da via

Classificação de Huins (relação com estruturas mediastinais):

• grau 1 — extensão até o estreito torácico / acima do arco aórtico → via cervical. (0,02 p)
• grau 2 — extensão ao nível do arco aórtico / pericárdio → considerar manubriotomia. (0,02 p)
• grau 3 — extensão abaixo do átrio direito → esternotomia total. (0,02 p)

A utilidade dessas classificações é predizer a probabilidade de via extracervical e orientar o consentimento e a equipe (cirurgia de cabeça e pescoço ± cirurgia torácica).

3. Avaliação pré-operatória

Dosagem de TSH (e, se alterado, T4 livre ± T3): identifica eutireoidismo, hipotireoidismo ou tireotoxicose, esta última exigindo preparo clínico antes da cirurgia. (0,03 p)

Laringoscopia pré-operatória: documenta a motilidade das pregas vocais, pois a anatomia do nervo laríngeo recorrente está frequentemente distorcida e pode já haver paresia silenciosa. (0,04 p)

Avaliação da via aérea (clínica, imagem e, quando indicado, curva fluxo-volume): quantifica obstrução extrínseca e fundamenta a estratégia anestésica de intubação. (0,03 p)

4. Limitações da PAAF mediastinal

A PAAF permanece útil apenas para nódulos suspeitos do componente cervical palpável ou visível à ultrassonografia. (0,02 p)

5. Complicações cirúrgicas relevantes

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - BÓCIO SUBSTERNAL

• O quadro de episódios paroxísticos de hipertensão arterial sistêmica com cefaleia, palpitações, sudorese profusa e palidez cutânea é a manifestação mais característica do feocromocitoma, presente em cerca de 90 % dos casos. (0,02 p)
• Até 90 % dos pacientes apresentam pelo menos dois sintomas da tríade clássica (cefaleia + palpitações + sudorese). (0,02 p)
• A associação com carcinoma medular de tireoide prévio e história familiar de feocromocitoma + hiperparatireoidismo aponta fortemente para Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2A (NEM-2A). (0,03 p)
• Em indivíduos jovens há maior risco de bilateralidade (10–35 %) e de associação genética (10–25 %). (0,02 p)
• Perda ponderal e diabetes mellitus de início recente são compatíveis com hipersecreção de catecolaminas (intolerância à glicose em 50 %; DM em 10–20 % dos casos). (0,02 p)
• O diagnóstico precoce seguido da ressecção cirúrgica do tumor permite a cura na grande maioria dos pacientes. (0,01 p)

• Cerca de 10 % a 25 % dos feocromocitomas têm origem genética. (0,02 p)
• O feocromocitoma é componente importante da NEM tipo 2A, associado a carcinoma medular de tireoide (95 %), feocromocitoma (30–50 %) e hiperparatireoidismo (20–30 %). (0,03 p)
• A mutação ocorre no proto-oncogene RET localizado no cromossomo 10q11.2, nos códons 609, 611, 618 e 634. (0,04 p)
• As formas genéticas como a NEM-2A frequentemente cursam com feocromocitoma bilateral e apresentação em idades mais precoces. (0,02 p)

• A dosagem de metanefrinas plasmáticas livres (normetanefrina e metanefrina) é o teste inicial de maior sensibilidade (99 %). (0,03 p)
• Valores normais praticamente excluem o diagnóstico (exceto tumores muito pequenos < 1 cm). (0,02 p)
• Níveis elevados acima de quatro vezes o limite superior confirmam o tumor com probabilidade próxima de 100 %. (0,03 p)
• As metanefrinas plasmáticas livres apresentam sensibilidade de 99 %; as urinárias fracionadas de 24 horas, 97 %. (0,02 p)

• O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica completa do tumor, com taxas de sobrevivência cirúrgica de 98–100 % quando realizada por equipe experiente (endocrinologista + cirurgião + anestesista). (0,02 p)
• A preparação farmacológica pré-operatória cuidadosa é o fator mais importante para o sucesso da cirurgia e para a prevenção de crises hipertensivas intraoperatórias. (0,02 p)
• A estratégia consiste no bloqueio combinado alfa- e beta-adrenérgico, nesta ordem (alfa primeiro). (0,02 p)
• O bloqueio alfa deve preceder o beta porque as catecolaminas em excesso causam vasoconstrição intensa e contração do volume intravascular; o bloqueio alfa relaxa os vasos permitindo expansão volêmica, enquanto iniciar o betabloqueador primeiro deixa a estimulação alfa sem oposição, podendo piorar drasticamente a hipertensão. (0,04 p)
• O agente de escolha para o bloqueio alfa é a fenoxibenzamina (bloqueador alfa não-seletivo, irreversível e de longa duração); deve ser iniciada 7 a 10 dias antes da cirurgia, dose inicial 10 mg uma ou duas vezes ao dia, titulada gradualmente até 20–100 mg por dia em doses divididas. (0,03 p)
• Em casos de doença bilateral associada a síndromes genéticas, recomenda-se a adrenalectomia subtotal laparoscópica com preservação do córtex adrenal para evitar insuficiência adrenal crônica. (0,02 p)
• A abordagem laparoscópica é o procedimento de escolha para tumores suprarrenais com menos de 8 cm, oferecendo menor tempo de internação e recuperação mais rápida. (0,02 p)