Gestante de 38 anos, em acompanhamento pré-natal para gravidez gemelar, apresentou hipertensão arterial na gestação a partir das 24 semanas e disúria dois dias antes do início do trabalho de parto. Chegou à maternidade referindo dor em baixo ventre e perda de líquido. Após exames, constatada ruptura de membrana amniótica, sendo hospitalizada e prescritos corticoide, antibiótico e anti-hipertensivo endovenosos. Após 2 horas, encaminhada ao centro cirúrgico. Recém-nascido de parto cesariana, segundo gemelar, prematuro de 28 semanas de idade gestacional pelo método de Ballard, peso de nascimento de 865 gramas, Apgar 6/8, líquido amniótico claro e bolsa rota no ato. Na sala de parto, já apresentava desconforto respiratório com cianose central, necessitando de ventilação com pressão positiva utilizando bolsa-valva-máscara e oxigênio inalatório. Foi necessária intubação orotraqueal ainda na sala de parto e encaminhado à UTI neonatal.
Na admissão, apresentava-se com desconforto respiratório grave e radiografia de tórax evidenciava hipotransparência difusa bilateral.

(I) A doença pulmonar ao nascimento pode ser justificada pela prematuridade, não sendo recomendado, portanto, o início de antibiótico na UTI.
(II) A técnica de INSURE somente é aplicada em casos de desconforto respiratório leve que não necessitaram de intubação orotraqueal.
(III) Sendo um prematuro tardio apresenta maior risco de morbidade neonatal como, por exemplo, dificuldades alimentares, hipoglicemia e icterícia que os recém-nascidos a termo;
(IV) Neste caso, a terapia de reposição com surfactante poderia ter sido iniciada na sala de parto, mesmo antes da confirmação radiológica da síndrome de angústia respiratória do recém-nascido (SAR)
(V) A cobertura antibiótica neste caso deve privilegiar espectro para bactérias Gram negativas e fungos

A. apenas I, II e IV
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. apenas II e V
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. apenas I e V
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. apenas I
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. apenas IV
CORRETO : Nos casos de síndrome de angústia respiratória do recém-nascido (SAR) grave, a possibilidade de infecção deve ser considerada e a cobertura antibiótica se justifica (I FALSA). Considerar a técnica INSURE para recém-nascidos mais maduros após a oferta de surfactante. INtubar - SURfactante - Extubar para CPAP. Esta medida é eficaz em reduzir complicações relacionadas à ventilação mecânica e displasia broncopulmonar (II FALSA). O termo prematuro tardio é usado para designar os bebês que nascem entre 34 e 36 6/7 semanas de gestação. Embora habitualmente considerados relativamente maturos, apresentam maior risco de morbidade e de mortalidade neonatal que os recém-nascidos a termo. Nosso caso tem 28 semanas, então, é longe de ser um prematuro tardio. (III FALSA). Bebês com SAR devem receber terapia de resgate com surfactante exógeno. Recém-nascidos prematuros extremos de mães que não receberam esteroide antenatal ou aqueles que necessitaram intubação orotraqueal na reanimação podem receber a primeira dose ainda na sala de parto (IV CORRETA). A pneumonia neonatal é uma causa conhecida de angústia respiratória. Pode ser de início precoce, manifestando-se geralmente nas primeiras 72h ou de início tardio. Em ambas as formas, as bactérias são os principais agentes etiológicos, entre os quais podemos citar o Streptococcus do grupo B e bactérias gram negativas.(V FALSA).

Gabarito:  E

a) Síndrome nefrítica:

• Inflamação glomerular aguda levando a redução do FG, oligúria e retenção de sódio. (0.050)
• Aumento da pressão hidrostática capilar devido à expansão do volume extracelular. (0.075)
• Pressão oncótica plasmática preservada. (0.025)
• Uso de furosemida justificado para promover natriurese, reduzir volume e corrigir hipertensão hidrostática. (0.100)

b) Síndrome nefrótica:

• Proteinúria maciça (>3,5g/dia) com hipoalbuminemia. (0.050)
• Redução da pressão oncótica plasmática levando a extravasamento de fluido para o interstício. (0.075)
• Retenção secundária de sódio via ativação do SRAA, agravando pressão hidrostática. (0.050)
• Uso de furosemida indicado, mas com possível resistência devido à hipoalbuminemia; associar albumina ou outros diuréticos para otimizar resposta. (0.075)

Em discussão resumida, na síndrome nefrítica o edema é primariamente hidrostático por sobrecarga volêmica, respondendo bem à furosemida isolada, enquanto na nefrótica predomina o oncótico com componente hidrostático secundário, demandando abordagem multifatorial para diurese eficaz, conforme evidências recentes de manejo otimizado.

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  A SINDROME NEFRITICA EM PEDIATRIA

1) Qual a hipótese diagnóstica?

Febre maculosa - (0,1 p)

Comentário: Exantema máculo-papular, de evolução centrípeta e predomínio nos membros inferiores, podendo acometer região palmar e plantar, Início abrupto e os sintomas são inespecíficos de início (febre, em geral alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado). Edema de membros inferiores, hepatoesplenomegalia, manifestações renais com olligúria, manifestações hemorrágicas, como petéquias e sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar, junto com o importante dado, uma doença infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, de gravidade variável, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com elevada taxa de letalidade.

2) Qual é o agente etiológico?

Agente etiológico: bactéria gram-negativa intracelular obrigatória: Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri. (0,1 p)

Comentário: No Brasil, os principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma, tais como A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencialmente, qualquer espécie de carrapato pode ser reservatório, por exemplo, o carrapato do cão, Rhipicephalus sanguineus. Os equídeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais como o gambá (Didelphys sp) têm importante participação no ciclo de transmissão da febre maculosa e há estudos recentes sobre o envolvimento destes animais como amplificadores de riquétsias, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados.

3) Qual o exame especifico para confirmar a moléstia suspeitada?

Sorologia (IgG) para febre maculosa. (0,1 p)

Comentário: Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) Método sorológico mais utilizado para o diagnóstico das riquetsioses (padrão ouro). Em geral, os anticorpos são detectados a partir do 7o até o 10o dia de doença. Os anticorpos IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com critério. Já os anticorpos IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e são os mais específicos e indicados para interpretação diagnóstica.

4) Qual o tratamento especifico neste caso?

Doxiciclina Para crianças com peso inferior a 45kg, a dose recomendada é 2,2mg/kg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3 dias após o término da febre. Sempre que possível seu uso deve ser priorizado. (0,05 p)

Cloranfenicol 50 a 100mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou endovenosa, dependendo das condições do paciente. (0,05 p)

5) Quais são as complicações desta doença?

Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e confusão mental, com frequentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença. Nesta forma, a letalidade, quando não ocorre o tratamento, pode chegar a 80%. (0,1 p)