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Tina, 45 anos, dona de casa, apresenta-se na Unidade de Pronto-Atendimento com queixa de “pele amarela” há 19 dias. Antes disto, mais ou menos uma semana ou mais começou a cursar com febre 38 ºC, náuseas, vômitos, fadiga e dor em hipocôndrio direito. Nega doenças pregressas e alergias. Refere internamento prévio para cirurgia em membro inferior direito, sendo necessária hemotransfusão. Nega tabagismo e etilismo. Sedentária.
Na consulta de hoje a paciente estava eupneica, acianótica, ictérica, febril ao toque. PA: 110×80 mmHg; FC: 90 bpm; FR: 18 inc/min; Temperatura: 38,4°C. Cardiovascular normal. Abdômen globoso as custas de hepatoesplenomegalia, maciço a percussão. Presença de circulação colateral proeminente. Extremidades aquecidas, perfundidas, com presença de edema em MMII. Pulso simétricos e rítmicos. AgHBs - reagente, Anti-HBs – não reagente, Anti-HBc IgM – reagente, Anti-HBc IgG – não reagente, Anti-HBe – não reagente, AgHBe - reagente, Anti-HCv – não reagente. Hemograma: leucopenia com linfocitose, anemia e trombocitopenia.
Sobre esse caso é CORRETA a afirmação:
A. o diagnóstico é de hepatite viral B crônica
B. a sorologia indica replicação viral ativa
C. o fato do titulo do anticorpo anti-HBc IgG ser negativo indica que a doença não corre risco de virar crônica
D. a paciente apresenta deficiência imune severa, já que os anticorpos anti-HBs são negativos
E. paciente apresenta fenômeno de imunotolerãncia
RATING: 2.86 
Tina, 45 anos, dona de casa, apresenta-se na Unidade de Pronto-Atendimento com queixa de “pele amarela” há 19 dias. Antes disto, mais ou menos uma semana ou mais começou a cursar com febre 38 ºC, náuseas, vômitos, fadiga e dor em hipocôndrio direito. Nega doenças pregressas e alergias. Refere internamento prévio para cirurgia em membro inferior direito, sendo necessária hemotransfusão. Nega tabagismo e etilismo. Sedentária.
Na consulta de hoje a paciente estava eupneica, acianótica, ictérica, febril ao toque. PA: 110×80 mmHg; FC: 90 bpm; FR: 18 inc/min; Temperatura: 38,4°C. Cardiovascular normal. Abdômen globoso as custas de hepatoesplenomegalia, maciço a percussão. Presença de circulação colateral proeminente. Extremidades aquecidas, perfundidas, com presença de edema em MMII. Pulso simétricos e rítmicos. AgHBs - reagente, Anti-HBs – não reagente, Anti-HBc IgM – reagente, Anti-HBc IgG – não reagente, Anti-HBe – não reagente, AgHBe - reagente, Anti-HCv – não reagente. Hemograma: leucopenia com linfocitose, anemia e trombocitopenia.
Sobre esse caso é CORRETA a afirmação:
A. o diagnóstico é de hepatite viral B crônica
INCORRETO: Os sintomas são recentes demais para pensar diretamente em hepatite crônica.
B. a sorologia indica replicação viral ativa
CORRETO : HBeAg: antígeno liberado no soro quando o core é fragmentado, indicando replicação do HBV.
C. o fato do titulo do anticorpo anti-HBc IgG ser negativo indica que a doença não corre risco de virar crônica
INCORRETO : Anti-HBc: esse anticorpo não possui função protetora e divide-se em IgM e IgG. Ambas surgem no início do quadro clínico da hepatite aguda B, porém o IgM costuma persistir em altos títulos por apenas 6 meses, enquanto o IgG costuma persistir por toda a vida, indicando contato prévio com o HBV.
D. a paciente apresenta deficiência imune severa, já que os anticorpos anti-HBs são negativos
INCORRETO : Anti-HBs: esse é o último anticorpo a surgir na hepatite aguda B, geralmente na fase de convalescença, indicando cura e imunidade contra nova infecção pelo HBV.
E. paciente apresenta fenômeno de imunotolerãncia
INCORRETO : Na infecção crônica (não é nosso caso, aqui), existem duas fases distintas nos pacientes HBeAg positivos: a 'imunotolerância', caracterizada por ALT normal e DNA bastante elevado e o 'imunoclareamento', caracterizado por ALT elevada e DNA mais baixo.
Gabarito: B
RATING: 2.92
FONTE:
B. S. 8 anos, procedente da São Paulo começou a apresentar dor moderada e inchaço no joelho direito faz 2 meses, mas a mãe achou que fosse “alguma queda” na escolinha e não deu muita atenção. Porém, a dor não sumiu, e a mãe chegou a administrar ibuprofeno e nimesulida. A articulação começou a apresentar rigidez matinal faz 2 semanas e continua edemaciada. Mãe nega febre. No serviço de pediatria foi realizado o exame clínico que demonstrou a presença de edema articular e artralgia nas articulações de joelho direito e ainda no tornozelo direito, e punho esquerdo. A criança encontrava-se em estado geral regular, corada, hidratada, eupneia, acianótica, anictérica, afebril, consciente ao exame físico. O hemograma, bioquímica e eletrólitos foram normais. Os exames fator reumatoide (FR) foi reagente; velocidade de hemossedimentação (VHS) de 45 mm/h; Proteína C-Reativa (PCR) de 25mg/dl, Fator Antinuclear (FAN) reagente com padrão homogêneo e anticorpos anti-DNA de cadeia dupla (dsDNA), anti-Sm, anti-Ro, anti-La, e anti-RNP, não reagentes.
1) Qual é o diagnóstico mais provável? - 0,2 pontos
2) Considerando a forma de início dessa molestia, qual é o principal risco desta criança? 0,15 pontos
3) Qual é o papel etiológico duma possível trauma na evolução desta doença? 0,15 pontos
RATING: 2.94
1) Qual é o diagnóstico mais provável?
Artrite idiopatica juvenil, forma oligoarticular. 0,2 p
DISCUSSÃO: Artrite com duração mínima de 6 semanas em uma ou mais articulações, idade de início inferior a 16 anos e exclusão de outras causas de artrite, Definição: artrite em uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença. Este termo se refere aos casos de AIJ com artrite que compromete uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença. Esta é a forma mais freqüente de AIJ, representando 26% a 56% de todos os casos, na maioria das casuísticas. Incide preferencialmente em crianças pequenas do sexo feminino (mediana de idade de início de 5,2 anos). As articulações mais freqüentemente acometidas são os joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimétrica.
2) Considerando a forma de início dessa molestia, qual é o principal risco desta criança?
Uveíte anterior crônica. 0,15 p
DISCUSSÃO: Anticorpos antinucleares (AAN) são encontrados em 40% a 50% dos casos e constituem um fator de risco para o desenvolvimento de uveíte anterior crônica. Esta complicação, que ocorre em até 20% das crianças com esta forma de AIJ, é mais freqüente durante os primeiros 5 anos de aparecimento da artrite, mas em cerca de 10% dos casos pode preceder o início do quadro articular. O início da uveíte é insidioso e assintomático na grande maioria dos casos. Quando presentes, as queixas mais comuns são hiperemia, dor ocular, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual, fotofobia e cefaléia. O diagnóstico de uveíte pode ser feito através do exame oftalmológico de lâmpada de fenda que mostra os primeiros sinais de infl amação, que são a presença de proteínas e células (fl are) na câmara anterior do olho. Exames de lâmpada de fenda devem ser realizados a cada 3 meses nas crianças com AIJ de início oligoarticular com AAN positivos. Uveítes não tratadas podem evoluir para seqüelas que variam desde sinéquias posteriores até catarata, glaucoma e cegueira.
3) Qual é o papel etiológico duma possível trauma na evolução desta doença?
Nenhum. 0,15 p
Curiosamente, algumas destas crianças referem história de trauma precedendo o aparecimento da artrite. Durante o seguimento, a persistência da artrite e o afastamento de outras etiologias leva ao diagnóstico de AIJ. Nesta forma, a criança permanece com ótimo estado geral e não costuma apresentar outras queixas, além da artrite
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