Um paciente de 45 anos, fumante (mais de 20 cigarros/dia) e internado com evidências clínicas de pneumonia de início há vários dias. A pneumonia foi tratada intermitentemente com uma associação de ampicilina 4 g/dia em associação com gentamicina 20 mg/dia por um período de 7 dias. A pneumonia clínica não entrando em resolução, obtém-se uma radiografia de tórax, o que identifica um nodulo pulmonar de 26 mm diametro que obstrua um bronquiofonte. Qual o diagnostico mais provável?

A. cancer broncopulmonar
CORRETO: Sendo um paciente grande fumante, acima de 45 anos, o primeiro diagnostico a ser feito seria o cancer broncopulmonar, que pode explicar ate a broncopneumonia pela obstrução da bronquiofonte. Frequentemente, os pacientes são vistos pêlos seus clínicos com evidências clínicas de pneumonia de início há vários dias. A pneumonia pode ser tratada intermitentemente com antibióticos por um período de várias semanas. Se a pneumonia clínica não entrar em resolução uma radiografia de tórax frequentemente identifica o câncer pulmonar.
B. cisto hidatico pulmonar
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. linfoma de Hodgkin
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. enfizema centrolobular
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. aspiração de corpo estranho
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

FONTE:

1) Considerando a clinica do caso qual é a principal suspeita?

Acidente com Phoneutria (aranha armadeira) 0,1 pontos

Discussão: Vamos lá: primeiro - o animal não foi avistado. Escorpião não vive nos arvores e nem a jararaca, nem o crótalo (pelo menos não é comum). Se fosse abelha, vespão, marimbondo, muito provavelmente teria sido vista na hora do acidente, e também, não faz sentido a existência das duas feridas puntiformes (a abelha não deixa esse tipo de lesão). A segunda hipótese seria acidente com lagarta (taturana), no entanto, no acidente lonômico a lesão não é puntiforme e geralmente se acompanha de hemorragia ou petéquias. A criança não apresenta isso. Outra hipotese seria acidente com aranha. Aranha marrom geralmente vive nos ambientes domesticos e não é agressiva (a picada é acidental, como acidental é de Latrodectus, a 'viuva-negra'). Nos arvores e nos pomares frequentemente vive a aranha-armadeira (Phoneutria) que é agressiva, muito venenosa e pode ser vista entre os galhos de alguns arvores. Essa é a causa mais provável, considerando também a dor imediata (observada em mais de 90% dos casos), insuportável (dor excruciante), irradiando-se até a raiz do membro acometido, assim como as manifestações locais: edema não endurado, eritema, sudorese local, parestesia e a marca dos dois pontos de inoculação.

2) Qual é a gravidade do acidente?

Gravidade moderada. (0,1 pontos)

DISCUSSÂO:

Acidentes moderados: ocorrem em aproximadamente 7,5% do total de acidentes por Phoneutria. Associadas às manifestações locais, aparecem alterações sistêmicas, como

• taquicardia,
• hipertensão arterial,
• sudorese discreta,
• agitação psicomotora,
• visão “turva'
• vômitos ocasionais

3) Como você vai atender essa criança? (0,3 pontos)

Manejo da dor:

• Infiltração anestésica. (0,0375 pontos) : lidocaína a 2% sem vasoconstritor. (0,0375 pontos) . A dose preconizada para crianças é de 0,5-1 ml. (0,0375 pontos) podendo ser repetida caso a dor não melhore. (0,0375 pontos) .
• Analgesia: paracetamol. (0,0375 pontos) (crianças, 10/mg/kg/dose/ a cada 4 a 6 horas. (0,0375 pontos) ) ou dipirona. (0,0375 pontos) (crianças, 10 mg/kg/dose/6-6 horas. (0,0375 pontos)).

Observação - caso o quadro virar para grave, internar e tratar conforme o protocolo.

DISCUSSÂO:

A soroterapia antiveneno, com soro antiaracnídico (SAA), está indicada em todos os casos graves, aliada a medidas de suporte vital, bem como em crianças (geralmente menores que 7 anos) com quadro moderado. A criança não se encaixa nesta categoria.