Uma menina de 9 anos apresenta surgimento de lesões purpúricas principalmente na face extensora dos membros, edema e dor nos tornozelos e dor abdominal intensa seguida de vômitos. O 1º resultado de exame é o hemograma, que se encontra normal. Qual deve ser a conduta no seguimento ambulatorial?

A. avaliação clínica e laboratorial da atividade renal, pelo menos 5 anos após o diagnóstico
CORRETO: O quadro clínico de lesões purpúricas palpáveis predominantemente em extensores de membros inferiores, associado a artralgia ou artrite (edema e dor em tornozelos), dor abdominal colicosa com vômitos e hemograma normal em criança de 9 anos sugere púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), vasculite leucocitoclástica por depósitos de IgA em pequenos vasos, autolimitada na maioria dos casos, mas com potencial acometimento renal em até 50 % dos pacientes, manifestando-se como hematuria microscópica, proteinúria ou glomerulonefrite proliferativa mesangial, que pode progredir para hipertensão, insuficiência renal aguda ou crônica em 1 - 5 % dos casos a longo prazo. A conduta ambulatorial prioriza avaliação clínica (pressão arterial, sinais de recidiva) e laboratorial renal (urina tipo I para hematuria/proteinúria, creatinina sérica, clearance de creatinina se indicado) inicialmente mensal por 6 meses, trimestral por 1 - 2 anos e anual por pelo menos 5 anos após o diagnóstico, especialmente em casos com nefropatia inicial ou persistente, visando detecção precoce de progressão para doença renal crônica, conforme diretrizes da Sociedade Americana de Reumatologia Pediátrica e da Sociedade Europeia de Reumatologia Pediátrica, que enfatizam monitoramento prolongado devido ao risco de recidiva renal tardia.
B. avaliação hematimétrica anual pelos próximos 10 anos. pelo risco de plaquetopenia
INCORRETO : A PHS caracteriza-se por púrpura não trombocitopênica, com contagem plaquetária normal ou elevada reacional, sem risco inerente de plaquetopenia tardia, tornando desnecessária avaliação hematimétrica anual rotineira por 10 anos, que se aplicaria a distúrbios como púrpura trombocitopênica imune ou síndromes mielodisplásicas.
C. avaliação laboratorial com dosagem anual de fator antinúcleo e VHS
INCORRETO : Dosagens anuais de fator antinúcleo (FAN) e velocidade de hemossedimentação (VHS) destinam-se ao monitoramento de doenças autoimunes sistêmicas como lúpus eritematoso sistêmico ou artrite idiopática juvenil, enquanto na PHS a fisiopatologia envolve imunocomplexos de IgA pós-infecciosos sem autoanticorpos característicos, e VHS pode elevar-se agudamente mas não requer seguimento anual isolado.
D. avaliação clínica semestral devido ao risco de cardiopatia. pelo menos 5 anos após o diagnóstico
INCORRETO : O risco de cardiopatia na PHS é excepcional, limitado a raros casos de vasculite coronariana ou miocardite, sem indicação para avaliação clínica semestral rotineira por 5 anos, focando-se o follow-up em manifestações predominantes como cutâneas, articulares, gastrointestinais e renais, com ecocardiograma apenas se sintomas cardíacos surgirem.
E. avaliação oftalmológica anual devido ao risco de uveíte. pelo menos 3 anos após o diagnóstico
INCORRETO : A uveíte não representa complicação típica da PHS, associando-se mais a vasculites como doença de Behçet ou artrite idiopática juvenil oligoarticular, sem evidência para avaliação oftalmológica anual por 3 anos na ausência de sintomas oculares ou fatores de risco específicos.

Gabarito:  A

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre aspectos epidemiológicos, classificatórios, pré-operatórios e de morbidade do bócio subesternal, respondendo de modo objetivo aos itens abaixo.

1. Caracterize o perfil epidemiológico clássico, a histologia predominante e o risco de malignidade.  (0,10 pontos)
2. Descreva a classificação anatômica em tipos I e II e a classificação de Huins, indicando sua utilidade no planejamento da via de acesso. (0,10 pontos)
3. Justifique a avaliação pré-operatória da função tireoidiana, das pregas vocais e da via aérea. (0,10 pontos)
4. Explique as limitações da punção aspirativa por agulha fina no componente mediastinal. (0,08 pontos)
5. Relacione as principais complicações cirúrgicas de maior relevância nesse contexto. (0,12 pontos)

1. Epidemiologia, histologia e malignidade

2. Classificações e planejamento da via

Classificação de Huins (relação com estruturas mediastinais):

• grau 1 — extensão até o estreito torácico / acima do arco aórtico → via cervical. (0,02 p)
• grau 2 — extensão ao nível do arco aórtico / pericárdio → considerar manubriotomia. (0,02 p)
• grau 3 — extensão abaixo do átrio direito → esternotomia total. (0,02 p)

A utilidade dessas classificações é predizer a probabilidade de via extracervical e orientar o consentimento e a equipe (cirurgia de cabeça e pescoço ± cirurgia torácica).

3. Avaliação pré-operatória

Dosagem de TSH (e, se alterado, T4 livre ± T3): identifica eutireoidismo, hipotireoidismo ou tireotoxicose, esta última exigindo preparo clínico antes da cirurgia. (0,03 p)

Laringoscopia pré-operatória: documenta a motilidade das pregas vocais, pois a anatomia do nervo laríngeo recorrente está frequentemente distorcida e pode já haver paresia silenciosa. (0,04 p)

Avaliação da via aérea (clínica, imagem e, quando indicado, curva fluxo-volume): quantifica obstrução extrínseca e fundamenta a estratégia anestésica de intubação. (0,03 p)

4. Limitações da PAAF mediastinal

A PAAF permanece útil apenas para nódulos suspeitos do componente cervical palpável ou visível à ultrassonografia. (0,02 p)

5. Complicações cirúrgicas relevantes

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - BÓCIO SUBSTERNAL

(I) Qual a principal hipótese diagnóstica?

O abuso infantil (0,05 p), provavelmente síndrome de bebê sacudido (0,05 p)

(II) Enumeram pelo menos três elementos do quadro clinico (anamnese e exame fisico) que justifiquem essa suspeita (0,05 p para cada um dos três inclusos nesta lista)

• baixo-peso ao nascimento;

• abuso de drogas e álcool;

• instabilidade familiar;

• violência doméstica;

• baixo estatuto socioeconômico;

• fratura de fêmur direito aos 3 meses;

• caderneta vacinal atrasada

(III) Enumeram os meios diagnósticos essenciais para confirmar a hipótese.

São exames fundamentais:

• a fundoscopia – para avaliação de hemorragia retiniana (0,05 p)

• hemograma completo (0,05 p)

• função hepática (0,05 p)

• estudo de coagulação (0,05 p)

• TC sem contraste para detecção de HS e hemorragias subaracnoideas. (0,05 p)