Um homem de 31 anos com fibrose pulmonar idiopática é submetido á um transplante de pulmão que é bem-sucedido. Um regime imunossupressor é instituído em seguida. Seis meses após o transplante, o paciente apresenta tosse e febre de baixo grau. No exame, ele está febril com 38,9° C. A frequência cardíaca é 135/min, frequência respiratória 50/min e PA 145/98 mm Hg. A saturação de oxigênio é 82% em ar ambiente. O exame do pulmão revela estertores inspiratórios difusos. O restante do exame está dentro dos limites normais. Uma radiografia de tórax mostra opacidades bilaterais difusas. Após a estabilização, qual é a próxima conduta adequada desse paciente?

A. Terapia expectante com amplo espectro antibióticos, antivirais e antifúngicos
INCORRETO: CUIDADO!!! Terapia antimicrobiana em pacientes imunossuprimidos deve ser específico sempre que possível. Uma abordagem ”cega pode promover resistência nesta população de risco. Como a rejeição aguda é estatisticamente mais provável do que a infecção neste paciente, a confirmação por biópsia é garantida antes terapia antimicrobiana é iniciada. Portanto, terapia expectante imediata com terapia antimicrobiana empírica não é garantida até que uma causa infecciosa é certamente encontrada.
B. Tratamento imediato com alta dose esteróides
INCORRETO : O tratamento com esteroides em altas doses é indicado assim que a rejeição for confirmada. No entanto, porque os sintomas de rejeição aguda pode se sobrepor àquelas de infecção, iniciando a terapia com esteroides sem confirmação da rejeição e da ausência de infecção por biópsia é perigosa.
C. Testes de função pulmonar
INCORRETO : Embora os testes de função pulmonar são testes de acompanhamento importantes que devem ser realizados periodicamente em pacientes transplantados, são mais úteis na avaliação da rejeição crônica do que na aguda.
D. Redução do regime imunossupressor
INCORRETO : Se o paciente tem uma infecção, uma redução do imunossupressor pode ser justificada; no entanto, reduzindo a imunossupressão no caso de rejeição seria extremamente perigosa e pode levar à rejeição irreversível do enxerto.
E. Biópsia transbrônquica
CORRETO : Este paciente provavelmente está passando por um episódio de rejeição aguda - uma resposta imunológica a antígenos estranhos do enxerto que leva á bronquiolar inflamação linfocítica. A rejeição aguda é experimentada por pelo menos 50% dos pacientes com transplante de pulmão no primeiro ano pós-transplante, e é caracterizada por tosse, febre baixa, dispneia, hipóxia e infiltrados intersticiais e edema. Ela pode ser tratada de forma eficaz com esteroides em altas doses e aumento da imunossupressão. No entanto, os sintomas podem imitar aqueles de infecções como citomegalovírus, então o diagnóstico deve ser confirmado por biópsia.

Gabarito:  E

FONTE:

1) Qual é a suspeita diagnóstica? 0,25 p
Cardiopatia congênita (provavelmente tetralogia Fallot)
Vamos analisar: temos desnutrição, baqueteamento digital, poliglobulia maciça, sopro sistólico e arco aórtico á direita. São sinais patognomônicos para hipoxia cronica causada por algum defeito cardíaco. Cardiopatias congênitas são anomalias do aparelho circulatório presentes desde o nascimento, sendo divididas em cianóticas e acianóticas. A Tetralogia de Fallot é a cardiopatia cianótica mais comum, caracterizada por comunicação interventricular, estenose subpulmonar, origem biventricular da valva aórtica e hipertrofia ventricular direita. O diagnóstico costuma ser realizado no primeiro ano de vida devido às manifestações clínicas precoces, na maioria dos casos. Contudo, em alguns casos, a associação de outras malformações cardíacas e falhas no sistema de saúde podem contribuir para realização de diagnósticos tardios, aumentando a probabilidade de prognósticos desfavoráveis.
2) Ecocardiograma 0,25 p
A ecocardiografia é considerada o instrumento essencial para o diagnóstico.