Na impactação esofágica de pilha botão em criança, o mecanismo predominante da necrose mucosa grave e precoce é:

A. Isquemia por compressão mecânica isolada, sem participação eletroquímica
INCORRETO: A compressão contribui, mas não explica a rapidez (lesão em 2 horas) nem a profundidade da necrose. O mecanismo dominante é eletroquímico, não mecânico puro
B. Queimadura térmica por efeito Joule na carcaça metálica
INCORRETO : Há geração local de calor, porém insuficiente para ser o principal vetor da lesão transmural. O pH alcalino no polo negativo é o determinante histológico
C. Intoxicação sistêmica pelo lítio liberado da célula
INCORRETO : Pilhas de lítio de 3 V são as mais lesivas precisamente pela maior voltagem, não pela toxicidade sistêmica do lítio. O lítio absorvido raramente produz quadro clínico de intoxicação lítica
D. Eletrólise da água com geração de hidróxido no polo negativo e necrose alcalina local
CORRETO : A corrente da pilha hidrola a água extracelular. No polo negativo forma-se OH-, elevando o pH local acima de 12–13 e produzindo necrose liquefeita semelhante à de cáustico alcalino. Por isso a remoção emergencial da pilha esofágica é mandatória
E. Liberação de mercúrio elemental com pneumonite química associada
INCORRETO : Pilhas modernas de lítio não contêm mercúrio elemental em quantidade clinicamente relevante. A pneumonite por mercúrio não é o mecanismo da lesão esofágica

Gabarito:  D

1) Movimentos fetais (0,1 p)

2) Movimentos respiratórios fetais (0,1 p)

3) Tônus fetal (0,1 p)

4) Líquido amniótico (0,1 p)

5) Cardiotocografia (0,1 p)

FONTE:

1) Como se formula o diagnóstico do acidente neste caso?

• Exposição potencial/duvidosa ao vírus rábico por adentramento de morcego em ambiente de sono de lactente (categoria III ou equivalente em protocolo de risco). (0,04 p)
• Acidente grave por morcego não capturado (não se pode realizar observação ou exame laboratorial do animal). (0,04 p)

2) Conforme os princípios da medicina baseada em evidências essa é uma situação de risco? Argumentem.

• Sim, é situação de risco elevado (evidência nível A – mortalidade da raiva humana ≈ 100% após início de sintomas). (0,03 p)
• Razão epidemiológica: Mordidas de morcego são frequentemente imperceptíveis; lactentes não relatam contato; transmissão saliva-órgão neural é altamente eficiente. (0,03 p)
• Razão de decisão clínica: Risco-benefício da profilaxia pós-exposição (PPE) é extremamente favorável (eficácia > 99% quando iniciada precocemente); não há “janela segura” de observação quando o animal não é capturado. (0,03 p)
• Princípio MBE: Prevenção primária de doença letal em cenário de incerteza diagnóstica justifica intervenção imediata (regra “better safe than sorry” em raiva). (0,03 p)

3) Qual é a conduta terapêutica e profilática mais eficiente sugerida?

• Conduta de escolha: Profilaxia pós-exposição (PPE) completa e imediata – soro anti-rábico humano (SAR) + vacina anti-rábica inativada. (0,05 p)
• Dose de imunoglobulina: SAR 40 UI/kg (ou IGHR 20 UI/kg se disponível), com infiltração máxima possível no local de possível inoculação (mesmo sem lesão visível, infiltrar em região de maior probabilidade – ex.: face/cabeça) e o restante intramuscular em local distante. (0,05 p)
• Esquema vacinal para lactente: Vacina anti-rábica intramuscular em vasto lateral da coxa – dias 0, 3, 7, 14 e 28 (esquema de 5 doses para imunocompetentes < 2 anos). (0,05 p)

4) Quais são as medidas complementares obrigatórias?

• Notificação compulsória imediata ao serviço de vigilância epidemiológica (SINAN) – caso de exposição a morcego. (0,03 p)
• Orientação aos pais: Monitoramento clínico rigoroso do lactente (sinais prodômicos de raiva) por 90 dias; retorno imediato à UPA se febre, irritabilidade, hidrofobia ou paresia.  (0,03 p)
• Higienização rigorosa de todo o corpo do bebê com água e sabão (mesmo sem lesão aparente), higienização do ambiente: limpeza do quarto com água e sabão + desinfecção com hipoclorito (mesmo sem lesão no bebê).  (0,03 p)
• Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica municipal/estadual (formulário de atendimento antirrábico).  (0,03 p)
• Monitorização clínica por 10-14 dias (qualquer alteração neurológica → hospital de referência).  (0,03 p)