Uma mulher de 23 anos com úlcera crônica no membro inferior em decorrência de traumatismo prévio procura assistência devido à ocorrência de exantema, hipotensão e febre. Não tem nenhuma história recente de viagem ou exposição ao ar livre e está em dia com todas as vacinações. Não faz uso de drogas IV. Ao exame, a úlcera tem aparência limpa, com base granulada e sem eritema, calor ou secreção pustulosa. Entretanto, a paciente apresenta eritema difuso, que é mais proeminente nas palmas das mãos, conjuntiva e mucosa bucal. Com exceção da hipotensão profunda e taquicardia, o exame restante não é focal. Os resultados dos exames laboratoriais incluem: creatinina de 2,8 mg/dL, aspartato aminotransferase de 250 U/L, alanina aminotransferase de 328 U/L, bilirrubina total de 3,2 mg/dL, bilirrubina direta de 1,5 mg/dL, INR de 1,5, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) de vezes o controle, e contagem de plaquetas de 94.000/mL. O nível de ferritina é de 1.300 mcg/mL. A paciente inicia o tratamento com antibióticos de amplo espectro após a obtenção de hemoculturas adequadas e recebe reanimação com líquidos IV e vasopressores. As hemoculturas são negativas depois de 72 horas; nesse momento, as pontas dos dedos das mãos começam a descamar. Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Artrite reumatoide juvenil (ARJ)
INCORRETO: A artrite reumatoide juvenil só poderia ser considerada se a febre fosse mais prolongada e se houvesse evidencia documentada de órgão-megalia e aumento dos linfonodos.
B. Leptospirose
INCORRETO : As diretrizes ressaltam que o sarampo, a febre maculosa das montanhas rochosas e a leptospirose precisam ser excluídos por sorologia para confirmar o diagnóstico. Entretanto, com base na história de vacinação e viagem, essa paciente apresenta um risco muito baixo desses diagnósticos.
C. Síndrome do choque tóxico estafilocócico
CORRETO : Trata-se provavelmente da síndrome do choque tóxico, tendo em vista o quadro clinico de choque séptico, sendo hemoculturas negativas. O exantema difuso característico, bem como a ausência de local infectado primário, faz o Staphylococcus ser o agente etiológico mais provável. A metaconglomeração pelo Staphylococcus aureus (por uma cepa toxigênica apropriada) pode provocar choque tóxico.
D. Síndrome do choque tóxico estreptocócico
INCORRETO : O choque tóxico estreptocócico costuma ter um local primário de infecção proeminente, porém o exantema difuso em geral é mais sutil do que na paciente deste caso. O choque tóxico estafilocócico pode estar associado å imunossupressão, feridas cirúrgicas ou tampões retidos.
E. Febre tifoide
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  C

Fatores que favorecem essa evolução (0,1 p para cada um):

1. pequeno diâmetro das vias aéreas que produz uma maior tendência à obstrução; a
2. função muscular intercostal e a diafragmática menos maduras favorecendo à exaustão;
3. poros de ventilação colateral (Canais de Lampert e Poros de Kohn) pobremente desenvolvidos favorecendo à formação de atelectasias;
4. caixa torácica mais complacente;
5. incoordenação tóraco-abdominal durante o sono REM que prejudica a higiene brônquica;
6. pulmões com menos elastina nas crianças pequenas levando à diminuição na propriedade de recolhimento elástico com conseqüente diminuição na complacência pulmonar;
   
7. o sistema imunológico em desenvolvimento favorecendo às infecções
   
8. taxas metabólicas são mais altas, enquanto que a capacidade residual funcional (CRF) e a reserva de oxigênio são mais baixas. Assim, em razão de disfunção respiratória, as crianças tornam-se rapidamente hipoxêmicas.

FONTE:

1) A principal hipótese diagnóstica
Úlcera péptica perfurada. (0,25 p)

DISCUSSÃO: Paciente em pós-operatório de operação de longa duração, tendo feito uso prolongado de medicação anti-inflamatória não esteroidal (segundo os dados apresentados por pelo menos 06 dias). Sabe-se que o uso de anti-inflamatórios não esteroidais tem forte associação com a gênese da úlcera péptica, assim como de suas complicações. 
Na ocasião da reinternação, a paciente foi admitida em franco quadro de abdome agudo. Chama a atenção em sua história o início súbito de dor, bem caracterizada em termos cronológicos (achado comum na perfuração ulcerosa). Clinicamente ainda, os achados de febre, taquicardia, desidratação e íleo corroboram esse diagnóstico. A presença do sinal do rebote caracteriza estar havendo irritação peritoneal, plenamente justificada pela peritonite química, comum a esse tipo de complicação da doença ulcerosa. Por fim, o achado radiológico de pneumoperitôneo documenta a presença de perfuração de víscera oca. Nota-se ainda ao raio-X simples a presença de alça em sentinela ao nível do epigástrio, bastante comum em casos como esse.
2) O tratamento a ser instituído, justificando sua resposta com base nos dados fornecidos.
O tratamento a ser instituído deve ser operação de urgência logo após rápida compensação da paciente do ponto de vista hidroeletrolítico.(0,25 p)