Um menino de 10 anos foi internado com a hipótese diagnóstica de febre reumática e apresenta 1 critério maior e 2 menores. Qual é o achado necessário para que se confirme o diagnóstico?

A. proteína C reativa elevada
INCORRETO: A proteína C reativa (PCR) elevada é um critério menor nos critérios de Jones, indicando inflamação aguda inespecífica (sensibilidade >90% em FRA ativa), mas não confirma o diagnóstico por si só, pois ocorre em diversas condições infecciosas ou inflamatórias (ex.: artrite reumatoide juvenil ou infecções virais). No contexto de 1 maior e 2 menores já preenchidos, adicionar outro menor como PCR não completa os requisitos, faltando a evidência etiológica estreptocócica essencial para especificidade diagnóstica.
B. eletrocardiograma com alteração do espaço P-R
INCORRETO : A prolongação do intervalo PR (>0,20s em crianças) é um achado subsidiário da cardite reumática (um critério maior), mas não é necessário para confirmação quando critérios já estão parcialmente atendidos; serve como suporte para cardite subclínica em ecocardiograma. Aqui, adicionar isso poderia reforçar o critério maior existente (se cardite for o maior inicial), mas não substitui a prova de infecção estreptocócica recente, que é mandatória para evitar confusão com outras causas de bloqueio AV (ex.: Lyme ou miocardite viral).
C. anticorpos específicos para estreptococos beta-hemolíticos do grupo A elevados
CORRETO : Os anticorpos específicos para estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (como antistreptolisina O - ASO - ou anti-DNase B) elevados representam a evidência obrigatória de infecção estreptocócica recente, essencial para confirmar o diagnóstico de FRA inicial nos critérios de Jones revisados (AHA, 2015). No caso descrito, com 1 critério maior (ex.: cardite ou artrite) e 2 menores (ex.: febre e artralgia) já presentes, o diagnóstico requer essa prova sorológica de antecedente faringotonsilar por Streptococcus pyogenes (grupo A), que ocorre em ~80-90% dos casos de FRA não tratados. Títulos elevados (ASO >200-300 UI/mL em crianças, dependendo do laboratório) ou aumento seriado (4x em 2-4 semanas) confirmam a etiologia pós-infecciosa autoimune, diferenciando de outras artrites ou cardites. Estudos como os da World Heart Federation reforçam que essa evidência previne sobrediagnóstico, guiando profilaxia secundária vital para reduzir recorrências (risco de 50-70% sem tratamento) e morbimortalidade cardiovascular a longo prazo em pediatria.
D. presença de mais 1 sinal maior
INCORRETO : Embora 2 critérios maiores + evidência estreptocócica confirmem FRA, o caso já tem 1 maior e 2 menores, necessitando primordialmente da etiologia infecciosa para validar o diagnóstico; adicionar outro maior (ex.: coreia ou nódulos subcutâneos) elevaria para 2 maiores, mas sem prova sorológica, ainda não atende aos critérios revisados, que exigem evidência de infecção em todos os cenários iniciais para precisão epidemiológica e terapêutica. e) elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS): Incorreta, apesar de pertinente como critério menor (VHS >30-60 mm/h, dependendo do método), porque reflete inflamação crônica inespecífica, comum em FRA (sensibilidade ~80%), mas adicionar outro menor não altera o quadro diagnóstico parcial; com 1 maior e 2 menores já presentes, o VHS seria redundante, não fornecendo a ligação causal com o estreptococo grupo A, essencial para diferenciar de síndromes pós-infecciosas mimetizadoras ou artrites reativas não reumáticas.
E. elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS)
INCORRETO : Apesar de pertinente como critério menor (VHS >30-60 mm/h, dependendo do método), porque reflete inflamação crônica inespecífica, comum em FRA (sensibilidade ~80%), mas adicionar outro menor não altera o quadro diagnóstico parcial; com 1 maior e 2 menores já presentes, o VHS seria redundante, não fornecendo a ligação causal com o estreptococo grupo A, essencial para diferenciar de síndromes pós-infecciosas mimetizadoras ou artrites reativas não reumáticas.

Gabarito:  C

1. Recém-nascido de baixo peso (RNBP) (0,008 p): PN inferior a 2.500 g (0,008 p), independentemente da IG (0,008 p), com duas categorias:
   1. RN de peso extremamente baixo ao nascer (0,008 p) (PN < 1.000 g) (0,008 p);
      
   2. outros RN de baixo peso ao nascer  (0,008 p)(PN entre 1.000 g (0,008 p) e 2.499 g) (0,008 p).
2. Recém-nascido de tamanho excessivamente grande (0,008 p) - RN de PN igual ou superior a 4.500 g. (0,008 p)

Quanto à idade gestacional (IG)

1. Recém-nascido pré-termo ou prematuro (0,008 p): é o que tem IG inferior a 37 semanas (0,008 p).
   1. imaturidade extrema (0,008 p): IG inferior a 28 semanas de gestação (0,008 p);
      
   2. outros RN pré-termo (0,008 p): RN de 28 (0,008 p) a 36 semanas (0,008 p) de gestação.
      
2. Recém-nascido a termo (0,008 p): IG entre 37 (0,008 p) e 41 semanas (0,008 p).
   
3. Recém-nascido pós-termo (0,008 p): IG igual ou superior a 42 semanas (0,008 p).
4. RN pós-termo (0,008 p), não grande para a idade gestacional (0,008 p).

Quanto à relação peso/idade gestacional:

1. grande para a idade gestacional (GIG) (0,008 p), se acima do percentil 90 (0,008 p);
   
2. apropriado para a idade gestacional (AIG) (0,008 p), se entre o percentil 10 (0,008 p) e 90 (0,008 p);
   
3. pequeno para a idade gestacional (PIG) (0,008 p), se abaixo do percentil 10 (0,008 p).
   1. com PN abaixo do percentil 10 (0,008 p), porém com estatura acima do percentil 10 para a IG (0,008 p);
      
   2. peso (0,014 p) e estatura (0,014 p) ao nascer abaixo do percentil 10 (0,008 p).

Quanto ao estado nutricional:

1. eutrófico (0,008 p): sem sinais de má-nutrição fetal (0,008 p);
   
2. mal nutrido fetal grau I (MNF I) (0,008 p): pele seca (0,008 p), aspecto levemente apergaminhado (0,008 p), apresentando fissuras (0,008 p) e leve descamação (0,008 p),  subcutâneo  levemente diminuído nos membros (0,008 p);
   
3. mal nutrido fetal grau II (MNF II) (0,008 p): pele seca (0,008 p), apergaminhada (0,008 p), com descamação mais evidente do que no grau I (0,008 p), subcutâneo moderadamente diminuído em membros e tronco (0,008 p). Pele (0,008 p), unhas (0,008 p) e cordão umbilical (0,008 p) impregnados por mecônio verde-amarelado (0,008 p);
4. mal nutrido fetal grau III (MNF III) (0,008 p): pele muito ressecada (0,008 p) com descamação lamelar intensa (0,008 p). Subcutâneo muito diminuído em todo o corpo (0,008 p). Pele (0,008 p), unhas (0,008 p) e cordão umbilical (0,008 p) impregnados com mecônio amarelo-acastanhado (0,008 p).

FONTE:

1) Qual é a suspeita diagnóstica? 0,25 p
Cardiopatia congênita (provavelmente tetralogia Fallot)
Vamos analisar: temos desnutrição, baqueteamento digital, poliglobulia maciça, sopro sistólico e arco aórtico á direita. São sinais patognomônicos para hipoxia cronica causada por algum defeito cardíaco. Cardiopatias congênitas são anomalias do aparelho circulatório presentes desde o nascimento, sendo divididas em cianóticas e acianóticas. A Tetralogia de Fallot é a cardiopatia cianótica mais comum, caracterizada por comunicação interventricular, estenose subpulmonar, origem biventricular da valva aórtica e hipertrofia ventricular direita. O diagnóstico costuma ser realizado no primeiro ano de vida devido às manifestações clínicas precoces, na maioria dos casos. Contudo, em alguns casos, a associação de outras malformações cardíacas e falhas no sistema de saúde podem contribuir para realização de diagnósticos tardios, aumentando a probabilidade de prognósticos desfavoráveis.
2) Ecocardiograma 0,25 p
A ecocardiografia é considerada o instrumento essencial para o diagnóstico.