Adolescente, 14 anos, solteira, estudante, procura atendimento médico após episódios frequentes de paralisia facial, principalmente na região mandibular, que levava à disfagia, e disfonia. Apresenta indisposiçao, anorexia, alterações no peso e no exame clinico se observa leve icterícia (+/++++). Mãe relata irritabilidade e anormalidades na marcha, além de salivação decorrente da dificuldade de deglutição da saliva e rigidez muscular nos membros superiores que a levou a deixar de fazer atividades simples como escrever ou usar talheres adequadamente.
Exames de sangue de rotina mostraram aminotransferases aumentadas (ALT de 229, sendo valor de referência 0 a 41 U/l e TGO de 347 U/l, sendo o valor de referência 0 a 38 U/l)
O exame oftalmoscópico mostrou o aspecto abaixo:

A. cariotipo completo
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. biopsia de medula óssea
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. dimero A
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. nível de cloro no suor
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. cobre urinário, cobre sérico e ceruloplasmina
CORRETO : A Síndrome de Wilson é uma doença rara, de caráter autossômico recessivo caracterizada pela deficiência na excreção do Cobre do organismo. Ocorre em qualquer idade, desde os cinco até os 60 anos de vida, sendo o período de maior incidência compreendido entre oito e 20 anos de idade (2/3 dos casos). As manifestações iniciais, em 40% dos casos, relacionam-se com comprometimento hepático, 40% com manifestações neurológicas e 20% com manifestações psiquiátricas. Em cerca de 50% dos indivíduos afetados apenas o fígado pode estar acometido. Os sintomas hepáticos são bastante diversificados: indisposição, anorexia, ascite, debilidade, alterações no peso, icterícia e aminotransferases aumentadas. Podem verificar-se em intervalos de meses ou anos, podendo ter período de latência até que os sintomas neurológicos se desenvolvam. Nas formas de acometimento hepático abrupto, a necessidade de diagnóstico precoce é fundamental, pois a falta do tratamento eficaz provavelmente acabará em óbito. Na maioria das vezes, entretanto, o acometimento hepático é gradativo e a doença não é reconhecida até que apareçam as manifestações neurológicas. O comprometimento neurológico deve-se principalmente às lesões de gânglios da base e putâmen. Cerebelo, córtex e substância cinzenta podem também ser envolvidas. Os principais sintomas neurológicos são: tremor ou coreia, distúrbios da marcha, contratura ou rigidez (distonias), reflexos anormais, anormalidades da fala, dificuldade de deglutição, resposta ocular anormal, anormalidades psiquiátricas (depressão, psicoses e comportamento antissocial resultando em isolamento) e sintomas semelhantes ao mal de Parkinson. Quanto ao diagnóstico da síndrome, esse, baseia-se em manifestações clínicas (sintomas hepáticos, neurológicos, psiquiátricos), na presença de anéis de Kayser-Fleischer e testes bioquímicos. Entre os testes bioquímicos, encontram-se a medição de vários parâmetros, mais especificamente a atividade das enzimas aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (ALP) e γ-glutamiltranspeptidase (γ-GTP) os quais são marcadores de lesão hepática, e em portadores dessa síndrome, estão alterados. São ainda medidos os níveis séricos de ceruloplasmina, o cobre sérico, assim como, a excreção urinária de cobre e a concentração de cobre no fígado.

Gabarito:  E

• metabólica (0,05 p)
• infecciosa (0,05 p)
• tóxica (0,05 p)
• autoimune (0,05 p)
• vascular (0,05 p)
• relacionada a doenças malignas (0,05 p)

• idade>5 anos (0,05 p)
• INR bastante alargado (0,05 p)
• fosfatase alcalina baixa (0,05 p)
• hemólise (0,05 p)
• disfunção renal (0,05 p)
• anel de Keiser-Fleischer (0,05 p)

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica: Leishmaniose tegumentar americana – forma mucosa (tardia ou concomitante) ou cutâneo-mucosa

• Lesão cutânea inicial típica: nódulo pruriginoso → úlcera redonda/oval, grande, rasa, bordas elevadas, violácea, pouco dolorosa, membros inferiores, envolvimento de cordão linfático, possibilidade de cura espontânea (0,04 p)
• Evolução com metástase para mucosas da nasofaringe (epistaxe, crostas, secreção, dor, hiperemia, deformidade) em <5% dos casos, podendo surgir concomitantemente, até 2 anos ou décadas após cicatrização da lesão cutânea (0,04 p)
• Epidemiologia compatível: área endêmica no Brasil (Norte/Nordeste), ocupação rural, desmatamento, reservatórios como cães (0,04 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Infecção por Leishmania (Viannia) braziliensis transmitida por flebótomo

• Protozoário do gênero Leishmania, ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae; principal agente da forma mucosa é L. (V.) braziliensis (menos frequentemente L. amazonensis e L. guyanensis) (0,05 p)
• Transmissão nas Américas: picada de fêmeas de flebótomos (família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gêneros Lutzomyia e Psychodopygus) que inoculam promastigotas (0,04 p)
• No hospedeiro vertebrado: forma amastigota parasita células do sistema fagocítico mononuclear; ciclo completo com transformação promastigota → amastigota após 4-5 dias no vetor (0,04 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Diagnóstico parasitológico direto (exame parasitológico direto de primeira escolha)

• Procedimento de eleição: pesquisa direta por escarificação da borda da lesão mais recente ou impressão por aposição de biópsia, corada por Giemsa/Leishman para visualização de amastigotas arredondadas/ovóides (2-3 µm, núcleo e cinetoplasto) (0,04 p)
• Sensibilidade alta em lesões recentes (até 100% em <2 meses para L. braziliensis); diminui com tempo de evolução; complementado por PCR (sensibilidade 97% em cutânea, 62-97% em mucosa) ou imunoistoquímica (0,04 p)
• Métodos auxiliares (não definitivos isoladamente): intradermorreação de Montenegro (>90% positiva), histopatologia, cultivo em NNN/Schneider (0,04 p)

IV. Tratamento indicado: Antimoniato de N-metilglucamina (antimonial pentavalente) como droga de primeira escolha

• Para forma mucosa: 20 mg SbV/kg/dia por 30 dias seguidos, preferencialmente via endovenosa lenta ou intramuscular, em ambiente hospitalar (0,05 p)
• Dose máxima adulto: 3 ampolas/dia (1.275 mg SbV); nunca exceder; monitorar ECG semanal, função renal/hepática e efeitos colaterais (artralgia, mialgia, náuseas, etc.) (0,04 p)
• Cuidados locais: limpeza com água/sabão + compressas KMnO4 1/5000; se falha após 12 semanas, repetir esquema uma vez ou passar para segunda escolha (anfotericina B) (0,04 p)