Uma mulher de 67 anos de idade com história de hipertensão sistêmica chega ao serviço de emergência local com duas semanas de dor na mandíbula do lado direito, que está agora apresentando uma área de drenagem purulenta na boca. Relata que também houve febre. Nega a realização recente de procedimento dentário. A não ser pela osteoporose,a paciente é saudável. As únicas medicações que toma incluem alendronato e lisinopril. O exame físico é notável por uma temperatura de 38,4ºC, edema facial do lado direito, hipersensibilidade mandibular difusa e área de drenagem purulenta amarela por meio da mucosa bucal no lado direito. O exame microscópico das secreções purulentas provavelmente revelará qual dos seguintes achados?

A. Bastonetes de Auer
INCORRETO: Os bastonetes de Auer são encontrados na leucemia promielocítica aguda.
B. Sialólito
INCORRETO : Embora a parotidite com obstrução causada por sialólito seja possível, os sintomas estão localizados na mandíbula, são difusos e não envolvem especificamente as glândulas parótidas, tornando menos provável a presença de sialólitos.
C. Carcinoma de células escamosas
INCORRETO : Embora o câncer de cabeça e pescoço seja incluído no diagnóstico diferencial, a acuidade da apresentação e a febre tornam esse diagnóstico menos provável.
D. Grânulos de enxofre
CORRETO : Essa paciente apresenta sintomas sugestivos de osteonecrose da mandíbula, possivelmente causada pelo uso de bifosfonados. Além disso, a dor mandibular progrediu e, neste momento, a mandíbula parece estar infectada. O Actinomyces é o microrganismo oral clássico com tendência a infectar a mandíbula, em particular quando o osso é anormal, geralmente como resultado de irradiação ou osteonecrose. A osteonecrose da mandíbula causada pelo uso de bifosfonados constitui um fator de risco cada vez mais reconhecido para infecção por Actinomyces. Com frequência, o edema do tecido mole é confundido com parotidite ou lesão cancerosa. As espécies de Actinomyces frequentemente formam trajetos fistulosos, o que fornece uma oportunidade para o exame das secreções e a identificação do próprio microrganismo (menos comum) ou de grânulos de enxofre. Os grânulos de enxofre representam uma concreção in vivo do Actinomyces, fosfato de cálcio e material do hospedeiro. A coloração de Gram do Actinomyces revela uma coloração intensamente positiva no centro, com bastonetes ramificados na periferia.
E. Filamentos ramificados fracamente álcool-ácido-resistentes e em forma de rosário
INCORRETO : São encontrados filamentos ramificados e fracamente álcool-ácido-resistentes na infecção por Nocardia, a qual não tende a acometer a cabeça e o pescoço, embora ambos os microrganismos frequentemente causem infiltrados pulmonares.

Gabarito:  D

1. fecalito na área de projeção do apêndice. (0,05 p)

2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo ”alça sentinela”. (0,05 p)

3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. (0,05 p)

4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. (0,05 p)

5. apagamento do psoas à direita. (0,05 p)

6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. (0,05 p)

7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. (0,075 p)

8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. (0,075 p)

9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. (0,05 p)

FONTE:

 Revista Médica >>>> Volume 37 - Número 2 >>>> Apendicite Aguda no Paciente Idoso

1) Que doenças você investigaria neste caso?
Primeiro, a paciente tem todos os fatores de risco para aterosclerose. (0,05 p) E bem acima do peso, com um indice de massa corporal acima de normal, fumante e sedentária, acabou de entrar a menopausa e a mãe também foi obesa.
No segundo plano, a paciente apresenta risco de síndrome metabólico, sendo com um índice massa corporal bem acima de normal, a cintura de 92 cm (normal nas mulheres e 88), e associa HTA com valores acima de normal. Sendo a idade, o mais provável e o diagnostico de DZ tip II. (0,05 p)
2) Quais são as indicações para prescrever o teste de tolerância oral á glicose (TTGO)?
a) Qualquer paciente com a glicemia de jejum entre 110-125 mg/100 ml (0,04 p)
b) Qualquer paciente com dois fatores de risco mas com glicemia normal (0,04 p)
c) Qualquer mulher com diabetes gestacional previo e glicemia normal (0,04 p)
3) Formulam corretamente os diagnósticos dessa paciente.
I)DIABETES MELLITUS TIPO 2 - Uma glicemia 'a jeun' maior que 126 mg% ja estabelece diagnostico de diabetes mellitus, neste caso, a paciente apresentou 132 mg/100 ml. (0,04 p)
II) HIPERTENSÃO ARTERIAL ESTAGIO I (0,04 p)