Um menino de 6 anos é trazido à Emergência no colo do pai, que refere ”que seu filho está morrendo”. Relata que a criança ”subitamente ficou muito branca e suando frio, além de quase ter desmaiado”. Exame físico: torporoso, reagindo pouco às solicitações verbais, 38,2 ºC, palidez cutânea, sudorese acentuada, pulsos finos, enchimento capilar de 4 segundos, SatO₂ de 89% e eletrocardiograma que revela taquicardia supraventricular. A conduta é:

A. adenosina
INCORRETO: Embora a adenosina seja o fármaco de escolha para TSV estável em pediatria (dose de 0,1-0,2 mg/kg IV, com bloqueio transitório do nó AV), ela não é indicada em casos instáveis como este, onde há risco de deterioração. Em instabilidade, o atraso na administração ou falha (comum em ~10-20% dos casos) poderia piorar o choque; prioriza-se a cardioversão para resolução rápida.
B. cardioversão sincronizada
CORRETO : A cardioversão sincronizada é a conduta apropriada porque o paciente apresenta TSV instável, caracterizada por sinais de perfusão inadequada e choque iminente (torpor, palidez, sudorese fria, pulsos finos, enchimento capilar >2 segundos e hipotóxia). Nos protocolos PALS, para TSV com pulso presente mas instável em crianças, recomenda-se cardioversão elétrica sincronizada imediata (dose inicial de 0,5-1 J/kg, podendo aumentar para 2 J/kg se necessário), sob sedação se possível, para restaurar o ritmo sinusal e estabilizar a hemodinâmica. Isso aborda diretamente a causa raiz da instabilidade, evitando progressão para colapso cardiovascular. A presença de febre sugere possível infecção subjacente, mas não altera a prioridade da arritmia instável.
C. amiodarona
INCORRETO : A amiodarona é um antiarrítmico classe III usado principalmente para arritmias ventriculares refratárias ou como adjuvante em TSV/TV persistentes após outras medidas. Em pediatria de emergência, não é primeira linha para TSV aguda instável, devido ao seu perfil de ação lenta, risco de hipotensão e toxicidade (ex.: tireoide, pulmão). Aqui, ela não resolveria a urgência hemodinâmica.
D. soro fisiológico IV em 10 minutos
INCORRETO : Embora uma expansão volêmica (bolo de 20 mL/kg de SF em 10-20 minutos) seja útil em choque hipovolêmico ou distributivo, este caso é primariamente cardiogênico/arritmogênico. Fluidos isolados não tratam a TSV subjacente e poderiam sobrecarregar o coração, agravando a falência. Suporte volêmico é adjuvante, mas não a conduta inicial.
E. manobras vagais
INCORRETO : Apesar de pertinente, porque essas manobras (ex.: imersão facial em água fria ou Valsalva) são opções iniciais para TSV estável em crianças cooperativas, estimulando o vago para interromper o circuito reentrante. No entanto, em instabilidade com torpor e perfusão comprometida, elas são ineficazes (taxa de sucesso <50% em pediatria), contraindicadas pelo risco de atraso e inapropriadas para pacientes não responsivos. Prioriza-se intervenção elétrica ou farmacológica direta.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Qual é a principal suspeita?
O quadro clinico e tipico para uma crise de edema pulmonar agudo.(0,05 p) Sendo a idade, provavelmente que se trata de um edema pulmonar cardiogênico, a crise surgindo em condições praticamente basais.
2) Enumere pelo menos 3 (três) causas que podem precipitar uma crise como essa. (0,05 pontos para cada uma enumerada, se for mais de três adequadas, acordar pontuação máxima)
- Taquiarritmia (a forte emoção, provocada provavelmente durante o jogo de futebol) pode ser a mai provável causa, já que ele se apresentou com 110/minuto frequência cardíaca.
Infarto agudo de miocárdio pode ser uma causa, mas não apresenta dor torácica característica (salvo que seja um infarto silencioso).
- Insuficiência aórtica ou mitral aguda teriam sido manifestando-se mais cedo, mais o paciente nega qualquer historico de doença cardíaca.
- Hipertensão grave, também, pode causar uma crise de edema pulmonar aguda, mas os valores da pressão não são tão altas.
- Embolia pulmonar seria outra opção, ja que tem escarro rosado, mas falta a dor torácica.
- Desobediência (tratamento interrompido) caso que estava em tratamento para a insuficiência cardíaca ainda sai da questão, já que ele nega qualquer tratamento prévio.
- Uma infecção com febre alta, volume circulante aumentado são probabilidades menos frequentes, mas tem que considerar-los.
3) Quais são as primeiras medidas á ser tomadas?
- Sentar o paciente reto, para reduzir o retorno venoso. - 0,05 p
- Administrar oxigênio 100% - 0,05 p
- Diurético de alça: 40 - 100 mg furosemida i. v. AGORA - 0,05 p
- Morfina 2 - 5 mg i. v. com atenção ao evolução da respiração e pressão - se baixar muito a pressão ou a freqüência cardíaca administrar naloxona. - 0,05 p
- Como a PA sistólica e maior de 100 mmHg podemos reduzir a pos-carga, dando um vasodilatador: Nitroprussiato sódico iv 20-30 mcg/minuto - 0,05 p
- Montar cateter arterial, para avaliar a pressão permanentemente - 0,05 p