Um lactente com três meses de vida foi levado ao pronto‐socorro por apresentar cansaço às mamadas desde o nascimento, com piora há dois dias, quando iniciou quadro de resfriado. Nunca passou no pediatra e é levado ao posto de saúde apenas para ser vacinado. Traz também resultado de cariótipo coletado ao nascimento, apresentando 47 XY + 21. Ao exame físico, estava acordado, reativo, hidratado, pálido 2+/4, taquidispneico, com FR de 62 ipm, saturação de O₂ de 92% em ar ambiente, FC de 170 bpm em três tempos, com sopro sistólico 4+/6 em bordo esternal esquerdo médio, pressão arterial e pulsos normais nos quatro membros e extremidades sudoréticas. Ausculta respiratória com estertores crepitantes bilateralmente. Fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito. Sem edema, sem estase jugular. Diurese normal. Exames complementares: Hb 8,8 g/dL; Ht 26,1%; eletrólitos e função renal normais; eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita; e radiografia de tórax mostrada a seguir.

A. O paciente tem síndrome de Down e cardiopatia acianótica compensada (provável comunicação interatrial) e deve iniciar furosemida 1 mg/kg/dia
INCORRETO: Uma criança com comunicação interatrial do tipo ostium secundum com freqüência é assintomática; a lesão pode ser descoberta ocasionalmente durante o exame físico. Raramente aparece insuficiência cardíaca clinicamente evidente na infância, mesmo quando uma CIA secundum é muito grande.
B. O paciente tem síndrome de Edwards e cardiopatia cianótica descompensada (provável estenose de valva pulmonar) e deve iniciar dobutamina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. O paciente tem síndrome de Down e cardiopatia acianótica descompensada (provável comunicação interventricular), devendo‐se considerar diuréticos, vasodilatador periférico, dobutamina e transfusão sanguínea.
CORRETO : Sem duvida o cariótipo descrito é uma trissomia 21, ou seja, síndrome de Down. Cansaço às mamadas desde o nascimento sugere sempre cardiopatia congênita. As CIV-s grandes com fluxo sanguíneo pulmonar excessivo tem um quadro clinico mais dramático: dispneia, dificuldades alimentares, atraso no crescimento, sudorese profusa, infecções pulmonares recorrentes, insuficiência cardíaca na primeira infância, hipertensão pulmonar. Hb 8,8 g/dL; Ht 26,1% indica uma anemia grave, que pode complicar o quadro duma cardiopatia, ou seja, precisa ser corrigida rapidamente com transfusão
D. O paciente tem síndrome de Down e cardiopatia cianótica descompensada (provável tetralogia de Fallot), devendo iniciar propranolol, transfusão sanguínea e tratamento antibiótico para pneumonia
INCORRETO : A tetralogia Fallot é uma cardiopatia cianogena e, se for ler bem o enuncio, não há cianose no quadro clinico, apesar de mesmo falar sobre cansaço nas mamadas.
E. Não é possível afirmar que o paciente tenha alguma síndrome com esse cariótipo ou cardiopatia acianótica descompensada (provável defeito do septo atrioventricular), devendo‐se iniciar diuréticos e dobutamina.
INCORRETO : Como não é possível quando afirma-se claramente que o cariotipo e 47XY + 21?

Gabarito:  C

FONTE:

SALMONELOSE - PLATAFORMA MISODOR

1) Qual é o diagnóstico mais provável.
a. Amniorrexe prematura (0.05 p) b. Chorioamniotite (0.05 p)
2) Indiquem pelo menos 3 complicações maternas da amniorrexe
ATENÇÃO A PEGADINHA ! O requirimento e: 'complicações maternas' e não 'fetais'.
- Chorioamniotite (0.05 p)
- Infecção puerperal (endometrite) (0.05 p)
- Oligoidramnio (0.05 p)
3) Em quais condições é útil o toque vaginal neste caso?
EM NENHUMA ! Outra pegadinha... Normalmente, o toque vaginal e PROIBIDO em caso de suspeita de amniorrexe prematura, EXCETO quando existe expectativa de parto nas próximas 24 horas. Mas NESTE CASO a gravidez de 23 semanas e bem longe de tal eventualidade, então a resposta correta e 'o toque vaginal e proibido e, neste caso, não existe nenhuma condição que justificaria a fazer um tal exame'. (0.05 p)
4) Qual é o plano terapêutico no caso acima?
Conduta ativa: A única solução e a interrupção da gravidez. Ela vai acontecer em 7 dias. Resolução imediata da gestação se trabalho de parto ou presença de infecção (0.05 p).
Esquemas antibióticos :
Ampicilina 2 g EV 6/6 h + Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8 h ou em dose única diária. Se parto vaginal manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48 h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral. (0.05 p)
Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaeróbios como Metronidazol 500 mg 8/8 h ou Clindamicina 900 mg 8/8 h, após clampeamento do cordão. (0.05 p) Particularidades: paciente com infecção estafilocócica requer terapia EV por período prolongado e subsequentemente curso de terapia oral. (0.05 p)
DISCUSSÃO:
O feto não vai ser viável, porque os pulmões são imaturos
. Justificação: a presença da CORIOAMNIOTITE
- Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente.
- Incidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24 h, a incidência é de 3 a 15%.
Principais patógenos: Bacteroides, E. coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B.
- Indicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível via vaginal.
RPM em gestações muito precoces, principalmente se menor que 24 semanas, a sobrevida é limitada e a morbimortalidade neonatal está aumentada.