Paciente de 50 anos, tuberculoso, positivo para o HIV, internado para a forma pulmonar ativa com esfregaço de amostra de escarro positivo para bacilos álcool-ácido-resistentes.
Ele tem uma contagem de células CDA de 85/μL mas não está em tratamento antirretroviral intensamente ativo.
Além da doença pulmonar, verifica-se a presença de doença no corpo vertebral lombar. Qual é o tratamento inicial mais adequado:

A. Isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida
CORRETO: O tratamento inicial da tuberculose ativa associada à doença pelo HIV não difere daquele de um paciente não infectado pelo HIV. O esquema-padrão de tratamento inclui quatro fármacos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol (RIPE). Esses fármacos são administrados durante dois meses em associação com piridoxina (vita- mina B₆) para evitar a neurotoxicidade da isoniazida. Depois da fase inicial de dois meses, os pacientes continuam com isoniazida e rifampicina até completar um total de seis meses de tratamento. Essas recomendações são iguais àquelas para indivíduos não infectados pelo HIV. Se a cultura de escarro permanecer positiva para tuberculose após dois meses, aumenta-se o ciclo total de tratamento anti-micobacteriano para 6 a 9 meses. A TARV deve ser iniciada o mais cedo possível e, de preferência, dentro de três meses. Esquemas com três fármacos estão associados a uma taxa de recidiva mais alta se forem usados em um ciclo-padrão de tratamento de seis meses; quando esses esquemas são utilizados, é necessário um total de nove meses de tratamento. As situações nas quais se pode utilizar o tratamento com três fármacos incluem a gravidez, a intolerância a um fármaco específico e o desenvolvimento de resistência.
B. Isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida e iniciar o tratamento antirretroviral
INCORRETO : Em indivíduos que não estão recebendo TARV por ocasião do diagnóstico de tuberculose, não se recomenda iniciar concomitantemente a TARV, devido ao risco de desenvolvimento da síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) e ao risco aumentado de efeitos colaterais das medicações. A SIRI ocorre quando o sistema imune melhora com a TARV e provoca intensa reação inflamatória dirigida contra os microrganismos infectantes. Houve casos fatais de SIRI em associação à tuberculose e iniciação da TARV. Além disso, tanto a TARV quanto os fármacos antituberculose apresentam numerosos efeitos colaterais.
C. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida e estreptomicina
INCORRETO : Se o indivíduo já estiver em terapia antirretroviral (TARV) por ocasião do diagnóstico de tuberculose, ele pode continuar o tratamento; todavia, com frequência, a rifampicina é substituída pela rifabutina, devido às interações medicamentosas entre a rifampicina e os inibidores da protease. Pode ser difícil para o médico decidir qual medicação é a causa dos efeitos colaterais, podendo levar a mudanças desnecessárias no esquema de tratamento para a tuberculose.
D. Isoniazida, rifampicina e etambutol
INCORRETO : Se o indivíduo já estiver em terapia antirretroviral (TARV) por ocasião do diagnóstico de tuberculose, ele pode continuar o tratamento; todavia, com frequência, a rifampicina é substituída pela rifabutina, devido às interações medicamentosas entre a rifampicina e os inibidores da protease. Pode ser difícil para o médico decidir qual medicação é a causa dos efeitos colaterais, podendo levar a mudanças desnecessárias no esquema de tratamento para a tuberculose.
E. Suspender o tratamento até a disponibilidade dos resultados de sensibilidade
INCORRETO : Recomenda-se um esquema de cinco fármacos com rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol (RIPE) mais estreptomicina como esquema-padrão de retratamento. A estreptomicina e a pirazinamida são interrompidas após dois meses se não houver disponibilidade de testes de sensibilidade. Se houver testes de sensibilidade disponíveis, o tratamento deve ser baseado no padrão de sensibilidade. Em nenhuma hipótese é apropriado suspender o tratamento no contexto da tuberculose ativa para aguardar os testes de sensibilidade.

Gabarito:  A

1) Cite as três perdas fundamentais por que passa o adolescente.
Perda do corpo infantil (0,0625 p); Perda dos pais da infância (0,0625 p); perda da identidade e do papel infantil (0,0625 p).

2) Cite cinco características de comportamento do adolescente que fazem parte da síndrome da adolescência normal. 

DEVE CITAR CINCO DAS DEZ ELENCADAS ABAIXO:  (0,0625 p de cada uma correta)
busca de si mesmo e da identidade adulta;

Tendência grupal;

1. necessidade de intelectualizar e fantasiar;
2. crises religiosas;
3. deslocação temporal;
4. evolução sexual desde o auto-erotismo até a heterossexualidade;
5. atitude social reivindicatória;
6. contradições sucessivas em todas as manifestações da contuta;
7. separação progressiva dos pais;
8. constantes flutuações do humor e do estado de ânimo.

FONTE:

1) Qual é a principal suspeita?
O quadro clinico e tipico para uma crise de edema pulmonar agudo.(0,05 p) Sendo a idade, provavelmente que se trata de um edema pulmonar cardiogênico, a crise surgindo em condições praticamente basais.
2) Enumere pelo menos 3 (três) causas que podem precipitar uma crise como essa. (0,05 pontos para cada uma enumerada, se for mais de três adequadas, acordar pontuação máxima)
- Taquiarritmia (a forte emoção, provocada provavelmente durante o jogo de futebol) pode ser a mai provável causa, já que ele se apresentou com 110/minuto frequência cardíaca.
Infarto agudo de miocárdio pode ser uma causa, mas não apresenta dor torácica característica (salvo que seja um infarto silencioso).
- Insuficiência aórtica ou mitral aguda teriam sido manifestando-se mais cedo, mais o paciente nega qualquer historico de doença cardíaca.
- Hipertensão grave, também, pode causar uma crise de edema pulmonar aguda, mas os valores da pressão não são tão altas.
- Embolia pulmonar seria outra opção, ja que tem escarro rosado, mas falta a dor torácica.
- Desobediência (tratamento interrompido) caso que estava em tratamento para a insuficiência cardíaca ainda sai da questão, já que ele nega qualquer tratamento prévio.
- Uma infecção com febre alta, volume circulante aumentado são probabilidades menos frequentes, mas tem que considerar-los.
3) Quais são as primeiras medidas á ser tomadas?
- Sentar o paciente reto, para reduzir o retorno venoso. - 0,05 p
- Administrar oxigênio 100% - 0,05 p
- Diurético de alça: 40 - 100 mg furosemida i. v. AGORA - 0,05 p
- Morfina 2 - 5 mg i. v. com atenção ao evolução da respiração e pressão - se baixar muito a pressão ou a freqüência cardíaca administrar naloxona. - 0,05 p
- Como a PA sistólica e maior de 100 mmHg podemos reduzir a pos-carga, dando um vasodilatador: Nitroprussiato sódico iv 20-30 mcg/minuto - 0,05 p
- Montar cateter arterial, para avaliar a pressão permanentemente - 0,05 p