Um menino de 13 anos procura atendimento por apresentar dor na perna direita há 1 mês. Relata que a dor é localizada e sempre noturna e desaparece com anti-inflamatórios não hormonais. Informa ainda que não pratica nenhuma atividade física. Exame físico: ausência de sinais flogísticos na perna afetada e mobilidade preservada. A radiografia e a tomografia de fêmur revelam pequena área osteolitica circundada por osso reacional denso. A cintilografia óssea, por sua vez, aponta presença de áreas hipercaptantes. A hipótese diagnóstica mais provável é:

A. osteocondrite dissecante
INCORRETO: A osteocondrite dissecante é uma lesão osteocondral, frequentemente no joelho ou tornozelo, envolvendo fragmentação do osso subcondral e cartilagem, comum em adolescentes ativos com dor relacionada a esforço físico ou trauma repetitivo. Não há dor noturna específica ou alívio com AINEs como marca registrada; os achados imagiológicos mostram fragmentos osteocondrais soltos ou instáveis, não uma área osteolítica circundada por osso reacional denso. Além disso, a mobilidade preservada sem sinais flogísticos é possível, mas a ausência de atividade física no histórico torna essa etiologia menos provável, conforme meta-análises na revista Radiology.
B. doença de Osgood-Schlatter
INCORRETO : Doença de Osgood-Schlatter é uma osteocondrose da tuberosidade tibial anterior, associada a tração repetitiva do tendão patelar em atletas jovens (especialmente em esportes com saltos ou corridas), causando dor anterior no joelho exacerbada por atividade, não noturna isolada. Os exames de imagem revelam fragmentação ou edema na apófise tibial, sem lesão osteolítica focal no fêmur. O alívio com AINEs pode ocorrer, mas o perfil sedentário do paciente e a localização na perna (fêmur) não condizem, como destacado em estudos pediátricos no British Journal of Sports Medicine.
C. doença de Legg-Calvé-Perthes
INCORRETO : A doença de Legg-Calvé-Perthes envolve necrose avascular da cabeça femoral, tipicamente em crianças de 4-10 anos (raramente aos 13), com dor na virilha ou coxa irradiada para o joelho, limitação de mobilidade e claudicação. Os achados radiográficos iniciais mostram achatamento ou fragmentação da epífise femoral, não uma pequena área osteolítica com reação esclerótica no diáfise femoral. A cintilografia pode mostrar hipocaptação inicial (não hipercaptação), e a dor não é especificamente noturna nem aliviada consistentemente por AINEs isolados, conforme guidelines da International Perthes Study Group publicados no Journal of Pediatric Orthopaedics.
D. osteoma osteoide
CORRETO : O osteoma osteoide é um tumor ósseo benigno, tipicamente afetando indivíduos jovens (10-20 anos), caracterizado por um nidus central osteolítico (pequena área de <1-2 cm) cercado por esclerose reativa densa, exatamente como descrito na radiografia e tomografia computadorizada (TC) do fêmur. A dor é classicamente noturna e intensa, atribuída à produção local de prostaglandinas pelo tumor, o que explica o alívio dramático com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como aspirina ou ibuprofeno. A ausência de atividade física e sinais inflamatórios locais no exame físico é compatível, pois não há sinovite ou efusão associada. A cintilografia óssea revela hipercaptação focal devido à alta atividade osteoblástica ao redor do nidus, confirmando o diagnóstico. Estudos clássicos, como os publicados no Journal of Bone and Joint Surgery e guidelines da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), enfatizam que essa condição representa cerca de 10-12% dos tumores ósseos benignos em crianças, com excelente prognóstico após excisão ou ablação por radiofrequência, destacando a importância do reconhecimento precoce para evitar dores crônicas desnecessárias.
E. sarcoma de Ewing
INCORRETO : O sarcoma de Ewing é um tumor ósseo maligno comum em adolescentes (10-20 anos) com dor noturna e lesões osteolíticas permeativas no diáfise de ossos longos (como fêmur), frequentemente associa-se a sintomas sistêmicos como febre, perda de peso, inchaço local e sinais flogísticos, ausentes aqui. A TC mostra destruição cortical mais agressiva com reação periosteal em ”camadas de cebola”, não um nidus pequeno com osso reacional denso. A cintilografia revela hipercaptação, mas o alívio completo com AINEs é atípico, e o prognóstico requer quimioterapia, diferentemente do curso benigno sugerido. Estudos oncológicos, como os do Children´s Oncology Group no New England Journal of Medicine, enfatizam a necessidade de biópsia para diferenciação, mas o quadro clássico não se alinha perfeitamente.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Quais são as principais modificações nesse Rx?

• Intenso enfisema subcutâneo (setas curvas) (0,125 p)
• Pleura mediastinal desviada lateralmente, apresentando-se como uma linha fina ao longo do mediastino (0,125 p)
  
• Hipertransparencia pulmonar bilateral (0,125 p)

2) Qual é a principal suspeita diagnóstica?

RESPOSTA: Pneumomediastino  (0,125 p)
O pneumomediastino consiste na presença de ar ou outro gás no mediastino. Ele é raro em adultos, sendo mais comum em recém-natos. Em adultos ocorre principalmente em homens, durante a segunda e terceira décadas, constituindo-se em um achado pouco comum na asma. Os sinais e sintomas dependem da quantidade de ar nos espaços mediastinais. Os achados clínicos mais freqüentes são:

a) dor súbita retroesternal irradiada para o pescoço, para trás e para os ombros; 
b) dispnéia com ou sem cianose
c) enfisema subcutâneo 
d) disfagia. 

À ausculta detecta-se o chamado sinal de Hamman – presença de crepitações grosseiras sincronizadas com os batimentos cardíacos e não com o ciclo respiratório. O sinal de Hamman é mais evidente com o paciente em decúbito lateral direito.