Um paciente de 70 anos procura o pronto-socorro com queixa de dor abdominal muito intensa, difusa, contínua, associada à distensão abdominal e náuseas. Não vomitou. A última evacuação tinha coloração escurecida. Diz ter apresentado várias crises de dor semelhante, mas não tão intensa, sempre após as refeições. As crises cessavam espontaneamente. Ao exame, apresenta fácies de dor, mas o abdome é flácido, sem defesa, não condizente com a intensidade da dor referida. Os ruídos hidroaéreos estão presentes e até um pouco aumentados, embora o timbre não seja metálico.
A radiografia simples de abdome mostra dilatação de alças de delgado. Diagnóstico mais provável:

A. abdome agudo vascular
CORRETO: O abdome agudo vascular representa o diagnóstico mais provável, pois o quadro clínico sugere isquemia mesentérica aguda sobreposta a uma forma crônica, caracterizada por dor abdominal intensa e desproporcional aos achados físicos (abdome flácido sem defesa), história de crises pós-prandiais recorrentes (angina intestinal), evacuação escurecida (melena indicativa de sangramento digestivo alto ou médio), distensão abdominal com dilatação de alças delgadas na radiografia e ruídos hidroaéreos presentes, compatíveis com hipoperfusão vascular mesentérica, frequentemente associada a aterosclerose em idosos, levando a necrose intestinal se não tratada precocemente.
B. pancreatite aguda recorrente
INCORRETO : O quadro típico envolve dor epigástrica irradiada para dorso, vômitos intensos, elevação de amilase e lipase, e ausência de melena como achado primário; a distensão abdominal seria por íleo paralítico, mas os ruídos hidroaéreos aumentados e a desproporcionalidade da dor não se alinham perfeitamente, além de a radiografia mostrar dilatação delgada sem sinais de pseudocistos ou calcificações crônicas.
C. neoplasia obstrutiva de cólon direito
INCORRETO : Obstruções no cólon direito causam dilatação predominante de cólon proximal e alças delgadas apenas em obstruções avançadas com válvula ileocecal incompetente, mas o quadro agudo intenso com melena sugere sangramento mais proximal, e as crises pós-prandiais recorrentes não são típicas de neoplasia obstrutiva, que evolui com constipação progressiva e perda de peso, sem dor desproporcional ao exame físico.
D. gastroenterocolite grave
INCORRETO : Infecções gastrointestinais graves apresentam febre, diarreia profusa, vômitos e desidratação, com ruídos hidroaéreos hiperativos de timbre metálico em casos de obstrução mecânica secundária, mas a ausência de vômitos, a melena isolada e a dor contínua desproporcional apontam contra infecção aguda, e a radiografia isolada de dilatação delgada não é o achado radiológico principal em colites infecciosas.
E. aneurisma dissecante de aorta abdominal
INCORRETO : A dissecção aórtica abdominal tipicamente causa dor lombar ou abdominal irradiada para flancos, com massa pulsátil palpável, hipotensão ou choque, sem melena como manifestação primária; a distensão abdominal e dilatação de alças delgadas não são achados característicos, e as crises pós-prandiais recorrentes não se relacionam com dissecção vascular aórtica, que é mais abrupta e associada a fatores de risco como hipertensão descontrolada.

Gabarito:  A

Sobre os métodos imagísticos no diagnóstico da litíase renal, responda:

1. Qual o método inicial recomendado e sua principal vantagem? (0,13 pontos)
2. Quais a sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada helicoidal sem contraste?  (0,15 pontos)
3. Quais as principais limitações da radiografia simples de abdome? (0,13 pontos)
4. Em que situação específica a ressonância nuclear magnética é indicada?  (0,09 pontos)

1. Método inicial recomendado e sua principal vantagem

• A ultrassonografia do trato urinário deve ser considerada o método inicial de imagem na maioria dos casos (0,06 p).
• Sua principal vantagem é a ausência total de radiação ionizante, tornando-a totalmente segura para crianças e gestantes (0,07 p).

2. Sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada helicoidal sem contraste

• A TC helicoidal sem contraste representa o método mais preciso (0,07 p) e apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 97% (0,08 p).

3. Principais limitações da radiografia simples de abdome

• Não detecta cálculos radiotransparentes (como os de ácido úrico) e apresenta dificuldades na identificação de cálculos muito pequenos ou que se sobrepõem às estruturas ósseas (0,07 p).
• Não informa sobre a presença de obstrução (0,06 p).

4. Situação específica para indicação da ressonância nuclear magnética

• A ressonância nuclear magnética é raramente utilizada, exceto em gestantes quando há necessidade específica de evitar qualquer radiação e a ultrassonografia for inconclusiva (0,09 p).

FONTE:

REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA: LITIASE RENAL (PLATAFORMA MISODOR)

(I) Diagnóstico: HIpoglicemia neonatal (0,08 pontos)

DISCUSSÃO: Em RN sadios de termo, os valores séricos de glicose são pelo menos ou acíma de:

• 35 mg/dl entre a 1ª e a 3ª h de vida,
• 40 mg/dl da 3ª à 24ª h
• 45 mg/dl (2,5 mmol/l) após 24 horas.

(II) Qual é o risco á curto e á longo prazo?

A curto prazo: óbito peri-natal. (0,08 pontos)

A longo prazo: deficiências no desenvolvimento neurológico na presença de hipoglicemia persistente. Este risco está relacionado com a intensidade e duração da hipoglicemia.(0,08 pontos)

(III) Qual a primeira medida a ser tomada?

A primeira iniciativa é administrar 200 mg/kg de glicose durante 1 min (equivalente a 2 ml/kg de solução glicosada a 10%).(0,09 pontos)

O recém-nascido está com 3 kg, logo, é necessario fazer primeiro um bolus de 6 ml de solução glicosada 10%.(0,09 pontos)

(IV) Qual é a meta da terapia proposta?

Manter uma glicemia de pelo menos 45 mg/dl.(0,08 pontos)

DISCUSSÃO:  

Limiares operacionais sugeridos:

1. Recém-nascido a termo sadio < 24 horas de idade – 30 a 35 mg/dl são aceitáveis na primeira medição
   • o limiar é elevado para 45 mg/dl após o início da alimentação ou se a medição for repetida nas primeiras 24 horas.
   • Após 24 h, o limiar deve ser aumentado para 45 a 50 mg/dl

2. Neonato com sinais ou sintomas anormais – 45 mg/dl

3. Neonatos assintomáticos com fatores de risco para hipoglicemia – 36 mg/dl. É fundamental o acompanhamento cuidadoso, e a intervenção é feita se a glicose plasmática permanecer abaixo desse nível, não se elevar após a alimentação ou se houver sinais clínicos anormais
4. Para qualquer neonato, se o nível glicêmico estiver abaixo de 20 a 25 mg/dl, glicose IV é necessária para aumentar o nível de glicose plasmática para > 45 mg/dl.