Uma mulher de 23 anos é diagnosticada com Linfoma de Hodgkin estágio III-A. Como seu médico está explicando o regime de tratamento recomendado para sua doença, a paciente confessa que intenciona engravidar nos próximos anos. No entanto, diz que está disposta a esperar até concluir o tratamento. Pergunta sobre as consequências da doença de Hodgkin e sobre seu regime de tratamento, bem como quais efeitos eles podem ter sobre uma gravidez potencial. Qual das seguintes complicações é a menos provável?

A. Um risco aumentado de segunda malignidade
INCORRETO: O risco de surgimento dum segundo câncer está substancialmente aumentado em pacientes com linfoma de Hodgkin, particularmente se a quimioterapia sistêmica for necessária como tratamento. O risco de leucemia pode aumentar quase 100 vezes neste caso.
B. Insuficiência ovariana que impedirá a gravidez
INCORRETO : A insuficiência ovariana é um risco para este paciente que receberá quimioterapia. Em alguns casos, o tecido ovariano pode ser removido cirurgicamente e congelado para preservar a fertilidade do paciente. Se a paciente precisar passar por irradiação pélvica, o risco de falência ovariana será quase 100%.
C. Pericardite que pode causar insuficiência cardíaca congestiva durante a gravidez
INCORRETO : Irradiação mediastino necessária para tratar o linfoma de Hodgkin pode causar pericardite que pode causar fibrose e insuficiência cardíaca congestiva. Como a gravidez requer aumento do débito cardíaco, um coração com problemas ou o agravamento duma insuficiência cardíaca subjacente pode resultar.
D. Recidiva da doença do paciente devido ao aumento de estrogênio
CORRETO : A paciente está apresentando doença em estágio IIIA, o que significa que invadiu os nódulos dos ambos os lados do diafragma. Este estágio da doença exigirá quimioterapia e radiação para o mediastino e, potencialmente, para o abdômen e pélvis. Este paciente deve se preocupar com muitos efeitos de sua doença e seu tratamento que pode prevenir ou complicar sua gravidez; no entanto, não há evidências de que o ambiente hormonal da gravidez promova a recorrência da doença de Hodgkin. Esse tipo de evidência existe no caso do câncer de mama, onde o aumento de estrogênio pode, sim, promover o crescimento de células tumorais.
E. Doença pulmonar restritiva que pode ser exacerbada pela gravidez
INCORRETO : Pacientes tratados com radiação para o mediastino estão em risco de doença pulmonar restritiva que pode seguir a pneumonia de radiação. Durante a gravidez, quando o diafragma está deslocado superiormente e a respiração respirando é restrita, a doença pulmonar assintomática pode se tornar clinicamente importante.

Gabarito:  D

Indicações de entubação traqueal em crianças:

• Insuficiência respiratória com pouca probabilidade de reversão rápida, especialmente se houver hipoxemia apesar da administração de oxigênio < 60%. 0,1 p
• Apnéia, hipoventilação ou exaustão respiratória progressiva com necessidade de ventilação mecânica 0,1 p
• Proteção de via aérea para crianças com obstrução de via aérea superior ou incapacidade de proteger a via aérea de aspiração 0,1 p
• Desejo de redução do trabalho respiratório para pacientes em choque. Em circunstâncias normais, o trabalho respiratório consome menos de 5% do gasto total de energia, porém, no sofrimento respiratório, pode gastar até 50%. No estado de choque, a energia pode ser melhor utilizada para outras funções corporais essenciais 0,1 p
• Intervenções terapêuticas. Hiperventilação para reduzir a pressão intracraniana, administração de medicações intratraqueais e aspiração para limpeza pulmonar necessitam de entubação endotraqueal e de ventilação mecânica 0,1 p

FONTE:

1) a) Coarctação da aorta (0,125 p) b) Hipertensão arterial juvenil (0,125 p)
DISCUSSÃO (não vai ser gabaritada!): A coarctação da aorta é uma malformação congênita que ocorre em 7% dos doentes portadores de cardiopatias congênitas, com predomínio no sexo masculino (relação 2:1). Caracteriza-se por um estreitamento segmentar da artéria aorta, geralmente localizado a montante da emergência da artéria subclávia esquerda e, em dois terços das crianças, leva ao desenvolvimento de hipertensão arterial.
A coarctação da aorta reconhecida após a primeira infância raramente está associada a sintomas significativos. Porque? Geralmente, é uma forma justaductal simples. Encontraremos aqui: fraqueza ou dor (ou ambos) nas pernas após o exercício, hipertensão no exame físico de rotina - frequentemente essas crianças se apresentam no cardiologista para isso O sinal clássico de coarctação da aorta é uma diferença na pulsação e na pressão arterial nos braços e nas pernas. Isto tem lógica no fato que, por conta da coartação (estreitamento) o fluxo sanguineo para as porções declivas é muito baixo. Traduzido isso significa que vamos ter lugares com pulso fraco e lugares com pulso amplo. São fracos ou ausentes em mais de 40% das situações: pulsos femorais, pulsos poplíteos, pulsos tibiais posteriores, pulsos pediosos. São amplos: pulsos dos braços e os pulsos dos vasos carotídeos ATRASOS: Normalmente, o pulso femoral ocorre ligeiramente antes do pulso radial e a pressão arterial sistolica nas pernas obtida pelo método do manguito (cuff) é 10-20 mmHg maior do que nos braços. Os pulsos radiais e femorais sempre devem ser palpados simultaneamente, pesquisando-se a eventual presença de um atraso radial-femoral.
Na coarctação da aorta: a pressão arterial nas pernas e menor do que nos braços (pacientes com coarctação que têm mais de 1 ano de idade) Com o exercício, ocorre uma elevação mais acentuada na pressão arterial sistêmica, e o gradiente extremidade superior-inferior aumentará e é frequentemente dificil obtê-la (90% têm hipertensão sistólica em um dos membros superiores maior que o percentil 95 para a idade).

2) A coarctação da aorta é causa de HTA secundária em menos de 1% das causas conhecidas de HTA. (0,125 p)
DISCUSSÃO (não vai ser gabaritada!): Tal como referido anteriormente, caracteriza-se por um estreitamento segmentar da artéria aorta, que pode ocorrer em qualquer ponto da sua extensão, ainda que mais frequentemente se localize a juzante do tronco arterial braquiocefálico. Cerca de dois terços das crianças com esta malformação desenvolvem hipertensão arterial.
As manifestações clínicas dependem do local e da extensão da obstrução, bem como da presença de anomalias cardíacas associadas, sendo a mais frequente a válvula aórtica bicúspide, presente neste caso. Pode ainda associar-se a aneurisma de Berry ou disgenesia gonadal (síndroma de Turner).

3) Cirurgia reparatoria.(0,125 p)
DISCUSSÃO (não vai ser gabaritada!): Crianças mais velhas significa que a coartação não foi tão grave para aparecer cedo. Ou seja, eles devem ser tratadas relativamente logo após o diagnóstico. Isto porque, quando diagnosticados, a coartação já deve causar efeitos hemodinamicos importantes!
Entretanto, agora, o atraso é injustificável, em especial após a segunda década de vida, quando a operação pode ser menos bem-sucedida por a uma função ventricular esquerda reduzida e por alterações degenerativas na parede da aorta.