Um homem de 63 anos de idade é internado para iniciar a quimioterapia de indução para tratamento da leucemia mielomonocítica aguda (LMA-M4). Não tem febre e tem se sentido bem, a não ser por fadiga e ocorrência de equimoses. No exame físico observa-se sinais vitais normais e ausência de achados focais, à exceção de três nódulos subcutâneos de 1 x 2 cm, aos quais foram anteriormente demonstrados como uma disseminação cutânea da LMA -M4. Na noite da internação, a esposa do paciente pede ajuda devido à alteração do estado mental do esposo. Ele está confuso e sonolento. Você observa quatro urinóis cheios de urina ao lado do leito. A esposa relata que, dessas ultimas 6 horas, o marido urinou com frequência e ingeriu água constantemente. Entretanto, nessa última hora, apesar da frequente micção, ele não foi capaz de beber água devido à sonolência. Os exames laboratoriais são notáveis por uma contagem absoluta de neutrófilos de 400, contagem de plaquetas de 35.000 e nível sérico de sódio de 155. Qual dos seguintes tratamentos deve ser imediatamente administrado?

A. Acido all-trans-retinoico
INCORRETO: O ATRA é utilizado no tratamento da leucemia promielocítica aguda, e nâo da LMMA.
B. Desmopressina
CORRETO : Esse paciente apresenta diabetes insípido (DI) central no contexto a LMMA. A RM mais provavelmente demonstrará a presença de cloroma (tumor rnieloide frequentemente observado na LMMA) na neuro-hipófise, particularmente tendo em vista a história de outros nódulos tumorais extramedulares. A urina é diluída, devido à deficiência de ADH, resultando em hipernatremia. A alteração do estado mental resulta provavelmente da hipernatremia, que normalmente se desenvolve no DI central quando o aporte de água não consegue acompanhar o debito urinário, que pode ultrapassar 5L/dia. A reposição imediata de ADH na forma de desmopressina irá confirmar o diagnóstico de DI central se o débito urinário cair e irá proporcionar alívio sintomático. A desmopressina pode ser administrada por via nasal ou intravenosa, com rápido início de ação. Para aumentar a reabsorção proximal de sódio e de água.
C. Hidroclorotiazida
INCORRETO : A hidroclorotiazida é utilizada no DI nefrogênico
D. Hidrocortisona
INCORRETO : A hidrocortisona seria o tratamento de escolha para a crise addisoniana aguda, e não para o DI central.
E. Lítio
INCORRETO : O litio constitui uma causa bem conhecida de DI nefrogênico.

Gabarito:  B

1. Alteração de temperatura corpórea - hipertermia ou hipotermia(0,05 p)
2. Taquicardia - frequência cardíaca (FC) inapropriada para idade na ausência de estímulos externos ou bradicardia para criança <1 ano (0,05 p)
3. Taquipneia - frequência respiratória (FR) inapropriada para idade(0,05 p) OU necessidade de ventilação mecânica para um processo agudo não relacionado à doença neuromuscular de base ou necessidade de anestesia geral. (0,05 p)
4. Alteração de leucócitos – leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia, ou presença de formas jovens de neutrófilos no sangue periférico.(0,05 p)

FONTE:

a) O dado clínico que indicou a intubação é a Escala de Coma de Glasgow igual a 10. (0,250 pontos)

b) Duas drogas contraindicadas para a sedação por aumentarem a pressão intracraniana são:

• Ketamina. (0,125 pontos)
• Succinilcolina. (0,125 pontos)

Em discussão resumida sobre as respostas, a intubação em trauma pediátrico com GCS de 10 é justificada pela necessidade de proteção da via aérea em paciente com alteração do nível de consciência, especialmente em contexto de possível lesão craniana, conforme protocolos como PALS e ATLS adaptados para pediatria. Quanto às drogas, a ketamina e a succinilcolina são classicamente evitadas em cenários de risco para hipertensão intracraniana devido a mecanismos como estimulação simpática e fasciculações musculares, respectivamente, embora evidências recentes sugiram nuance no uso da ketamina em pacientes sedados e ventilados.