Homem de 58 anos com história de melanoma cutâneo tratado há 3 anos apresenta nódulo adrenal direito de 3,5 cm detectado em TC de controle. A lesão mostra densidade pré-contraste de 28 UH, washout absoluto de 35% e captação intensa no PET-FDG (SUVmax 9,8). A ressonância magnética demonstra ausência de queda de sinal em sequência fora de fase. Qual a conduta mais apropriada?

A. Observação com novo exame de imagem em 6 meses, pois o washout baixo pode ocorrer em adenomas lipid-poor
INCORRETO: A alternativa subestima a especificidade dos achados combinados e atrasa o tratamento.
B. Dosagem de metanefrinas plasmáticas e, se negativas, biópsia percutânea guiada por imagem
INCORRETO : A alternativa inclui biópsia desnecessária e potencialmente arriscada.
C. Adrenalectomia laparoscópica imediata sem investigação adicional, pelo alto risco de metástase
INCORRETO : A alternativa omite a exclusão obrigatória de feocromocitoma.
D. Início de corticoterapia empírica e acompanhamento clínico
INCORRETO : Não há evidência de insuficiência adrenal.
E. Dosagem de metanefrinas plasmáticas e, se negativas, adrenalectomia laparoscópica sem biópsia prévia
CORRETO : Em paciente com história de melanoma e lesão adrenal com todas as características de não adenoma (densidade elevada, washout baixo, ausência de queda de sinal em chemical shift e hipercaptação no PET-FDG), a probabilidade de metástase é muito alta. Antes de qualquer procedimento invasivo (biópsia ou cirurgia), deve-se excluir feocromocitoma por dosagem de metanefrinas, pois a punção ou manipulação de feocromocitoma não diagnosticado pode ser catastrófica. Confirmada a ausência de feocromocitoma, a adrenalectomia laparoscópica é a conduta de escolha; a biópsia percutânea tem valor limitado e risco de disseminação em melanoma.

Gabarito:  E

a) Melhorar a transferência de O₂ (0,04 p)

b) Equilibrar a perfusão dos tecidos e as necessidades metabólicas (0,04 p)

c) Reverter as anormalidades da perfusão  (0,04 p)

d) Fornecer suporte à função dos órgãos (0,04 p)

e) Evitar a progressão para PCR (0,04 p)

a) Taquicardia crescente (0,04 p)

b) Pulsos periféricos diminuídos ou ausentes (0,04 p)

c) Enfraquecimento dos pulsos centrais (0,04 p)

d) Estreitamento da pressão de pulso (0,04 p)

e) Extremidades distais frias, com preenchimento capilar prolongado (0,04 p)

f) Diminuição do nível de consciência (0,04 p)

g) Hipotensão (achado tardio) (0,042 p)

FONTE:

1) Quais os riscos a que o João está correndo em relação a sua saúde?
- Tétano acidental; 0,05 pontos
- Raiva; 0,05 pontos
- Infecção de extremidade superior esquerda. 0,05 pontos
2) Faça uma proposta de prevenção/tratamento para cada um desses riscos.
I) Considerações gerais sobre a prevenção dos riscos:
- Informar o paciente sobre os riscos, esclarecer e estimular a prevenção de novos acidentes com a orientação sobre o uso de equipamentos de prevenção individual, bem como buscar orientações sobre higiene e segurança no ambiente de trabalho. - Orientar a lavar novos ferimentos, imediatamente, com água corrente, sabão ou outro detergente. - A seguir, devem ser utilizados anti-sépticos que inativem o vírus da raiva (polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidina ou álcool-iodado). Essas substâncias deverão ser utilizadas uma única vez. Posteriormente, lavar a região com solução fisiológica;(0,0875 p)
II) Tétano acidental;
Como não a situação vacinal é ignorada, proceder a profilaxia do tétano acidental com administração de Vacina antitetânica (total de 3 doses com intervalo mínimo de 30 dias cada uma) e Soro antitetânico (Heterólogo) 5.000 UI via intramuscular ou Imunoglobulina humana antitetânica (homólogo) 250 UI intramuscular em dose única em local diverso da vacina .(0,0875 p)

III) Raiva;
Profilaxia para raiva. Como se trata de animal de produção e acidente considerado grave, iniciar tratamento com soro antirrábico homólogo ou heterólogo e vacina antirrábica. O soro antirrábico homólogo, deve ser utilizado na dose de 20 UI/Kg e o soro antirrábico heterólogo deve ser administrado na dose de 40 UI/Kg, em dose única, infiltrando-se a maior dose possível no local do ferimento, caso não seja possível infiltrar toda a dose o restante deverá ser aplicado na região glútea. Ao usar o soro heterólogo, pré-medicar o paciente com anti-histamínicos H1 e H2, além de corticoides para prevenção de reações de hipersensibilidade imediata. As vacinas antirrábicas indicadas são as de cultivo celular ou Fluenzalida-Palacios, de acordo com calendário vacinal recomendado.(0,0875 p)
IV) Infecção de extremidade superior esquerda.
- Limpeza e debridamento com retirada de material necrótico.
- Iniciar antibióticoterapia, com cobertura de amplo espectro, as opções aceitáveis são: Amoxicilina + Ácido clavulânico, Oxacilina, Cefalosporina de 1ª geração ou cefoxitina (0,0875 p)