Uma mulher de 26 anos queixa-se de presença de pequenas massas na virilha, presentes há pelo menos 3 anos. sem febre, sem mal-estar, sem perda de peso e sem anorexia. É instrutora de vela e compete em triatlos. São confirmados vários linfonodos inguinais palpáveis de 1 cm, móveis, não hipersensíveis e distintos. Não há outra linfadenopatia, nem achados focais ao exame. Qual deve ser o próximo passo no manejo dessa paciente?

A. Biópsia de medula óssea
INCORRETO: A biópsia de medula óssea só seria indicada se fosse inicialmente estabelecido um diagnóstico de linfoma.
B. CT do tórax, abdome e pelve
INCORRETO : A TC corporal total está indicada na presença de outros linfonodos patológicos sugestivos de linfoma ou de doença granulomatosa em outras regiões anatômicas.
C. Biópsia excisional
INCORRETO : A biópsia de medula óssea só seria indicada se fosse inicialmente estabelecido um diagnóstico de linfoma.
D. Aspiração com agulha fina para cultura e citopatologia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Ultrassonografia pélvica
CORRETO : A linfadenopatia dessa paciente é benigna. A presença de linfonodos com menos de 2 cm é comum na população geral e não há necessidade de investigação adicional, contanto que não existam outras evidências de infecção disseminada ou tumor, e que os linfonodos não tenham qualidades que indiquem tumor (i.e., que não sejam duros nem fusionados). Uma abordagem prática seria medir os linfonodos ou até mesmo fotografá-los quando visíveis e proceder o seu acompanhamento seriado com o passar do tempo. Em certas ocasiões, os linfonodos inguinais podem estar associados a doenças sexualmente transmissíveis. Todavia, esses linfonodos costumam ser ipsilaterais e hipersensíveis, e a avaliação inclui exame bimanual e culturas apropriadas, mas não necessariamente ultrassonografia pélvica.

Gabarito:  E

FONTE:

https://www.misodor.com.br/INDICADORES%20SAUDE.php

I. Suspeita diagnóstica principal

• Hematúria (macroscópica franca ou total, ou microscópica) representa o sinal clínico mais frequente nos tumores uroteliais do trato urinário superior (0,04 p)
• Dor no flanco constitui o segundo sintoma mais comum (pode ser crônica por hidronefrose gradual ou aguda por coágulos simulando cólica renal) (0,03 p)
• Até 15% dos pacientes permanecem assintomáticos com diagnóstico incidental por imagem; aqui o quadro sintomático + hidronefrose + citologia alterada apontam para carcinoma urotelial do trato urinário superior (pelve renal) (0,03 p)

II. Possível causa etiológica mais relevante

• Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina constitui fator de risco bem estabelecido para carcinomas uroteliais do trato urinário superior (0,05 p)
• Nefropatia induzida por fenacetina associa-se a necrose papilar, insuficiência renal secundária e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica) (0,03 p)
• Efeito combinado (necrose papilar + fenacetina) eleva de maneira importante o risco, com clara evidência de relação dose-resposta e apresentação em idade mais precoce (0,02 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Tomografia computadorizada é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico, oferecendo sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% para lesões papilíferas com 5-10 mm (0,05 p)
• Quando o diagnóstico permanece incerto após imagem, ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,03 p)
• Ureteroscopia com biópsia permite visualização direta, obtenção de material para histologia (correlação 78-92% com anatomopatológico definitivo) e eleva acurácia diagnóstica para 85-90% quando associada à urografia excretora (0,02 p)

IV. Tratamento padrão-ouro

• Nefroureterectomia com ressecção de cuff vesical (retalho vesical) constitui o tratamento padrão-ouro para os tumores uroteliais do trato urinário superior (0,10 p)
• Não existem diferenças significativas nos resultados oncológicos entre as técnicas aberta e laparoscópica (transperitoneal, retroperitoneal ou hand-assisted) (0,05 p)
• Todas as variantes laparoscópicas oferecem benefícios consistentes de menor morbidade quando comparadas à aberta; o tempo entre diagnóstico e tratamento não deve exceder três meses (0,05 p)