Um escolar de 9 anos é levado ao pronto-socorro devido ao quadro de perda de equilibrio e alteração visual. A mãe refere que, há 2 semanas, o menor cursou com infecçào viral das vias aéreas superiores com remissão após o uso de xarope. O exame neurológico evidenciou ataxia, oftalmoplegia (paralisia do olhar vertical) e arreflexia. O estudo do liquor após 10 dias de internação revelou 3 células (84% linfócitos, 6% neutrófilos e 10% monócitos), proteína = 120 e glicose = 50. A ressonância magnética de crânio não revela anormalidades. O provável diagnóstico é:

A. síndrome de Miller Fisher
CORRETO: A síndrome de Miller Fisher é uma variante do síndrome de Guillain-Barré e é caracterizada por uma tríade clássica de ataxia, oftalmoplegia e arreflexia, que são exatamente os sintomas apresentados pelo paciente. Além disso, a história de infecção viral recente é comum antes do aparecimento dos sintomas. A análise do líquido cefalorraquidiano mostrou uma dissociação albumino-citológica, ou seja, aumento de proteínas com poucas células, o que é típico dessa síndrome.
B. ataxia cerebelar aguda
INCORRETO : Geralmente ocorre em crianças após infecções virais, mas não é típica a presença de oftalmoplegia ou arreflexia.
C. encefalomielite pós-infecciosa
INCORRETO : Pode ocorrer após infecções, mas geralmente envolveria uma encefalite difusa com sintomas mais graves e alterações evidentes em exames de imagem, como a ressonância magnética.
D. encefalopatia mioclônica
INCORRETO : Caracteriza-se por mioclonias e alterações no estado mental, mas não se encaixa nos sintomas descritos de oftalmoplegia e dissociação albumino-citológica.
E. esclerose múltipla
INCORRETO : Mais comum em adultos jovens, apresenta-se com sintomas neurológicos multifocais e lesões características na ressonância magnética, que não foram observadas nesse caso.

Gabarito:  A

FONTE:

1) Qual é o exame principal que precisa ser solicitado neste momento?
A biopsia das lesões cutâneas! As manifestações iniciais de vasculite urticariforme poderiam ter sido um estágio inicial da lepra e que foi se manifestar de modo mais evidente 2 anos depois na forma hanseníase virchowiana. (0,1 p)
2) Qual e o diagnostico mais provável, sendo os resultados da biopsia mencionados acima?
Hanseníase - doença infecciosa causada pela Micobacterium leprae(0,1 p).
Suas principais formas são:
- hanseníase tuberculoide (forma benigna)
- hanseníase virchoviana (forma maligna) com lesões importantes, vários nódulos forma lepromatosa)
- indeterminada: não se sabe para que forma vai evoluir
- dimorfa - apresenta sinais das formas tuberculoide e lepromatosa
No caso, trata-se de uma forma virchoviana (forma maligna) (0,1 p)
3) O que é e qual seria a utilidade do teste Mitsuda realizado neste ultimo atendimento do paciente?
O teste de Mitsuda visa avaliar a capacidade do indivíduo de responder através da imunidade celular ao bacilo de Hansen. (0,1 p)
Na forma virchoviana - como e o caso do nosso paciente - é negativa, o indivíduo não responde em decorrência do comprometimento das reações imunológicas. (0,1 p)
DISCUSSÃO:
O teste e feito com a administração intradérmica de lepromina que contém de 40 - 60 milhões de bacilos mortos por ml (suspensão de tecidos com bacilos destruídos pelo calor).
A avaliação é feita em cerca de 28 dias em média.
Nos indivíduos normais e com a forma tuberculóide aparece um nódulo no local que pode ou não ulcerar.