Paciente F, 50 anos, etnia negra, é admitida na unidade de terapia intensiva com quadro de choque com débito cardíaco elevado e resistência vascular diminuída. Trata-se, provavelmente, de:

A. Infarto agudo do miocárdio
INCORRETO: Como no infarto agudo do miocárdio com choque cardiogênico, os níveis de catecolaminas estão elevados, haverá resistência vascular sistêmica (RVS) aumentada, débito cardíaco (DC) diminuído e pressão de oclusão de artéria pulmonar (POAP) aumentado.
B. Sepse
CORRETO : O choque septico é caracterizado pelo débito cardíaco elevado e resistência vascular diminuída.
C. Hipovolemia
INCORRETO : No choque hipovolêmico, tem-se RVS aumentada, DC diminuído, porém com POAP baixa.
D. Tromboembolismo pulmonar
INCORRETO : No tromboembolismo pulmonar (TEP), devido à redução da pré-carga, tem-se DC diminuído, RVS aumentada e POAP diminuída.
E. Tamponamento cardíaco
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

FONTE:

1) Que diagnostico e o mais provável para este caso?
Intoxicação aguda com substância methemoglobinizante.(0,2 p) E um caso claro de intoxicação aguda voluntaria, provavelmente com razão suicidaria, que nesta idade e bastante frequente. As extremidades azuladas indicam uma cianose, que, neste caso, não responde a oxigenoterapia, portanto, a primeira opção e intoxicação com uma substancia methemoglobinizante.
DISCUSSÃO: A metemoglobina resulta da oxidação do átomo de ferro da hemoglobina para a forma férrica, implicando num bloqueio do transporte do oxigênio. Em condições normais a metemoglobina é reduzida a hemoglobina normal pelos seguintes mecanismos: o sistema NADH-metemoglobina-redutase, o sistema redutor não enzimático que utiliza o ácido ascórbico ou a glutationa reduzido e o sistema NADPH-metemoglobina-redutase.
2) Qual dos remédios enumerados a filha pode ter tomado em overdose para resultar o quadro clinico acima?
O Pyridium (fenazopiridina) é um dos remédios que pode provocar a síndrome methemoglobinizante (0,1 p) (a lista inclui: Anilina, Benzocaína, Cloratos, Cloroquina, Dapsona, Sulfona, Nitrofenol, Primaquina, Nitroprussiato de sódio, 4-dimetilaminofenol). Se a mãe só declara que tinha esses 3 remédios claramente a filha ingeriu uma overdose de Pyridium.
3) a) Azul de metileno 1% e. v. (0,1 p) ou
b) Vitamina C soluções 10% e. v.(0,1 p)
DISCUSSÃO: O azul de metileno parece ser o medicamento de maior eficiência no tratamento da metemoglobinemia, dado que o ácido ascórbico tem falhado na reversão do quadro clínico. Na dose de 1 a 2 mg/kg por via venosa geralmente reverte-a em cerca de uma hora. Embora a cianose em nossa paciente não provocasse dispneia, a injeção do azul de metileno se impôs: é sabido que as solícitas tendem a permanecer muito tempo no organismo em virtude de serem recicladas na circulação entero-hepática. Desta forma os níveis de metemoglobina tendem a aumentar e o conteúdo de oxigênio a alcançar limites críticos.