Uma mulher de 38 anos foi submetida à hemicolectomia direita por adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado de ceco. Exame anatomopatológico: tumor com invasio de serosa, estando a menor margem a 4 cm do tumor; nove linfonodos dissecados, livres de doença neoplásica. Em relação aos linfonodos dissecados:

A. embora o número de linfonodos dissecados tenha fortes implicações prognósticas, o mesmo não se aplica em relação à sua localização
INCORRETO: A localização dos linfonodos também tem implicações prognósticas importantes. Em câncer colorretal, linfonodos pericólicos (próximos ao tumor) versus intermediários ou centrais (ao longo dos pedículos vasculares) influenciam o estadiamento TNM (por exemplo, N1c para depósitos tumorais sem linfonodos, ou N2 para mais de três linfonodos envolvidos). Estudos mostram que metástases em linfonodos centrais (apical) estão associadas a pior prognóstico, mesmo com número adequado dissecado, contrariando a ideia de que a localização não importa.
B. dos pacientes operados com intenção curativa, cerca de 20% tem linfonodos metastáticos, sendo a maioria linforiodos centrais
INCORRETO : A prevalência de linfonodos metastáticos em pacientes operados com intenção curativa para câncer colorretal é maior, variando de 30-50% dependendo do estágio (dados de registros como NCDB - National Cancer Database). Além disso, a maioria das metástases linfonodais ocorre em linfonodos pericólicos ou intermediários, não predominantemente centrais (apical), que são menos comuns mas indicam doença mais avançada quando presentes.
C. a ligadura dos pedículos linfovasculares na origem implica em linfadenectomia insuficiente, uma vez que não são ressecados os linfonodos periaórticos
INCORRETO : A ligadura dos pedículos na origem (como ileocólica e cólica direita na hemicolectomia direita) é o padrão para uma linfadenectomia adequada e completa em câncer de cólon, removendo linfonodos regionais sem necessidade rotineira de ressecar linfonodos periaórticos ou para-aórticos, que são considerados estações distantes (M1 se positivos). Guidelines da NCCN indicam que a linfadenectomia D2 ou D3 (japonesa) é suficiente para estadiamento, e ressecção periaórtica só é considerada em casos selecionados de doença avançada ou síndromes hereditárias, não tornando a abordagem padrão ”insuficiente”.
D. linfonodos suspeitos fora do campo de ressecção não devem ser biopsiados, uma vez que não tem implicações terapêuticas
INCORRETO : Linfonodos suspeitos fora do campo padrão (como mesentéricos superiores ou para-aórticos) devem ser biopsiados se identificados durante a cirurgia, pois positividade indica metástase distante (M1), alterando o estadiamento de III para IV e impactando terapêuticas, como transição para quimioterapia paliativa ou neoadjuvante em vez de adjuvante curativa. Diretrizes da ASCRS e ESMO (European Society for Medical Oncology) recomendam biópsia para confirmação, com claras implicações prognósticas e de tratamento.
E. para atingir acurácia > 90% no estadiamento linfonodal, devem ser removidos no mínimo 12 linfonodos negativos
CORRETO : Essa afirmativa está alinhada com as diretrizes oncológicas estabelecidas por organizações como a AJCC (American Joint Committee on Cancer), NCCN (National Comprehensive Cancer Network) e ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons), que recomendam a avaliação de pelo menos 12 linfonodos regionais para um estadiamento linfonodal preciso em câncer colorretal, especialmente em casos node-negativos (N0). Estudos, como os baseados em dados do SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), demonstram que a remoção de menos de 12 linfonodos pode levar a subestadiamento, com risco de falso-negativo para metástases linfonodais, reduzindo a acurácia para abaixo de 90%. Com 12 ou mais linfonodos negativos, a acurácia ultrapassa 90%, melhorando o prognóstico e guiando decisões adjuvantes, como quimioterapia. No caso descrito, apenas nove linfonodos foram dissecados, o que é considerado insuficiente para uma avaliação ótima, potencialmente impactando a confiança no estadiamento N0.

Gabarito:  E

Cite e descreva o que deve ser observado com relação a infraestrutura e equipamentos no transporte neonatal e que condições clínicas devem ser garantidas aos recém-nascidos antes de serem transportados.

Infraestrutura e equipamentos

• Veículo tipo ambulância (0,01 p) de suporte avançado (0,01 p), com compartimento de altura suficiente para a incubadora (0,01 p) de transporte, fixação (0,01 p) segura, espaço para manobra de emergência, cintos para a equipe, fonte de energia (0,01 p) 12 V, iluminação (0,01 p) e controle térmico (0,01 p) ambiental.
• Fonte de oxigênio (0,01 p) e ar comprimido (0,01 p), com estoque suficiente para o dobro do tempo estimado de trajeto; cilindros (0,01 p) recarregáveis (mínimo dois) e cálculo prévio da autonomia (0,01 p).
• Incubadora de transporte transparente, de parede dupla (0,01 p), com bateria (0,01 p), fonte de luz e aquecimento (0,01 p) por convecção; pré-aquecimento conforme o peso do recém-nascido.
• Dispositivos de ventilação (0,01 p): balão autoinflável (0,01 p) com reservatório e máscaras (0,01 p) neonatais, ventilador (0,01 p) de transporte com umidificação (0,01 p), possibilidade de CPAP (0,01 p)/VNI, material de intubação (0,01 p) (cânulas, laringoscópio, sondas de aspiração) e sistema de sucção portátil.
• Monitorização (0,01 p) contínua: oxímetro (0,01 p) de pulso, monitor cardíaco, termômetro, capnografia quando intubado, glicosímetro e estetoscópio.
• Bombas de infusão (0,01 p), acessos venosos, material para drenagem torácica, maleta de reanimação e medicações (0,01 p) de emergência (adrenalina, volume, glicose, sedoanalgesia, prostaglandina quando indicada).
• Equipamentos portáteis, com bateria própria de autonomia mínima igual ao dobro do tempo de transporte, fixação adequada e resistência a vibração, ruído e variação térmica.

Condições clínicas a garantir antes do transporte

O transporte inicia-se somente após estabilização no serviço de origem.

• Via aérea (0,01 p) pérvia e padrão respiratório (0,01 p) controlado: oxigenação (0,01 p) e ventilação adequadas, sem apneia (0,01 p) persistente, gasping ou hipoxemia (0,01 p) não corrigida; cânula (0,01 p) traqueal fixada e posicionada quando necessária.
• Estabilidade hemodinâmica (0,01 p): perfusão (0,01 p) aceitável, pressão arterial (0,01 p) compatível com a idade gestacional/peso, correção de choque (0,01 p) e disponibilização de acesso vascular (0,01 p) seguro.
• Temperatura (0,01 p) corporal em faixa normotérmica (0,01 p) (evitar hipotermia (0,01 p) e hipertermia (0,01 p)), com incubadora pré-aquecida, touca e envoltório plástico nos prematuros.
• Controle metabólico: glicemia (0,01 p) documentada e corrigida; equilíbrio hidroeletrolítico (0,01 p) e acidobásico (0,01 p) o mais próximo possível do fisiológico.
• Estabilidade neurológica (0,01 p) relativa: convulsões (0,01 p) controladas; proteção de defeitos de parede, tubo neural e drenos.
• Vaga (0,01 p) confirmada no destino, relatório (0,01 p) clínico, consentimento (0,01 p) do responsável e equipe (0,01 p) treinada em reanimação e transporte neonatal.

Não se transporta o recém-nascido em instabilidade não tratada quando a correção ainda é possível no local de origem; o objetivo é manter estabilidade (0,01 p) térmica, respiratória, hemodinâmica, metabólica e neurológica durante todo o deslocamento.

FONTE:

Marba STM et al. Transporte do Recém-Nascido de Alto Risco: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria. 3. ed. São Paulo: SBP; 2024.

Programa de Reanimação Neonatal da SBP. Folder para uso diário no transporte neonatal 2024.

Ministério da Saúde. Manual de Orientações sobre o Transporte Neonatal. Brasília: MS.

Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido. Guia para os Profissionais de Saúde. Vol. 1. Brasília: MS.

1) O que poderia ter causado a apneia, nesse caso?
A injeção de Midazolam. (0,05 p)
Discussão: O midazolam deve ser usado somente quando materiais de ressuscitação apropriados para o tamanho e a idade estão disponíveis, já que a administração do mesmo pode deprimir a contratilidade miocárdica e causar apneia. Eventos adversos cardiorrespiratórios graves têm ocorrido em raras ocasiões. Esses eventos têm incluído depressão respiratória, apneia, parada respiratória e/ou parada cardíaca. A ocorrência de tais incidentes de risco à vida é mais provável em adultos acima de 60 anos, naqueles com insuficiência respiratória preexistente ou comprometimento da função cardíaca, e em pacientes pediátricos com instabilidade cardiovascular, particularmente quando a injeção é administrada muito rapidamente ou quando é administrada uma alta dose.

2) Qual é a arritmia apresentada no monitor? É ritmo chocável ou não?
Atividade elétrica sem pulso. (0,05 p) Não é ritmo chocável. (0,05 p)
Discussão: AESP é, sem duvida, uma catástrofe... Ela não é um ritmo especifico - na verdade, podemos descrever ela como atividade elétrica organizada (quer dizer, não é nem FV e nem assistolia) que aparece no ECG ou no monitor cardíaco mas... não tem pulso nenhum. A frequência de atividade elétrica pode ser baixa (mais comum, denominada agônica), normal ou alta. Pior é que as pulsações podem ser detectadas por uma forma de onda artéria ou estudo Doppler, mas os pulsos não são palpáveis. Ou seja, neste caso não há um fluxo satisfatório de sangue para os órgãos.
O ECG pode exibir complexos QRS normais ou largos. É muito importante, então avaliar o ritmo monitorado e observe a frequência e a largura dos complexos QRS. Salvo se for possível identificar e tratar rapidamente a causa da AESP, o ritmo provavelmente se deteriorará e se transformará em assistolia.

3) Qual é a intervenção a ser feita, imediatamente?
A primeira medida a ser feita neste momento é instituir imediatamente RCP de alta qualidade (0,05 p): como a lactente está no hospital e provavelmente tem dois reanimadores, utiliza-se o método com dois polegares (0,05 p). O ritmo das compressões cardíacas/ventilações é de 15 compressões:2 ventilações (0,05 p) cada compressão devendo descer 4 cm (criança pequena) (0,05 p) esperando o retorno total do tórax após cada compressão (0,05 p), com uma frequência de 100-120/minuto (0,05 p). Ás ventilações tem que ser aplicadas em menos de 10 segundos (0,05 p)