Um paciente de 60 anos, grande fumante, faz tratamento e acompanhamento no pneumologista devido a DPOC em estágio avançado (retentor crônico de CO₂), utilizando tiotrópio e formoterol inalatórios de forma regular. Deu entrada nos hospital descompensado após um período de 7 dias com aumento do volume de escarro e alteração para uma cor esverdeada. A radiografia de tórax mostrava apenas os sinais de hiperinsuflação pulmonar, sem infiltrados parenquimatosos. O médico prescreveu oxigênio por máscara, gatifloxacina, fenoterol, ipratrópio e metilprednisolona venosa, além de indicar períodos de BiPAP. Após uma melhora inicial, o paciente piorou o seu quadro respiratório subitamente, evoluindo com rebaixamento da consciência e necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica. Sobre este caso, podemos afirmar, EXCETO:

A. O motivo mais provável da descompensação é o fato do paciente ter, na verdade, uma pneumonia, que não apareceu na radiografia em incidência póstero anterior
INCORRETO: mesmo se fosse uma pneumonia, a gatifloxacina teria sido eficaz em controlar a infecção e permitir a compensação do quadro - a oxigenioterapia no DPOC é uma “faca de dois gumes”. Por um lado, é medida obrigatória se o paciente estiver hipoxêmico, pois a hipoxemia pode deteriorar a função cerebral e cardiovascular, podendo provocar até mesmo a morte. Por outro lado, um fluxo alto de oxigênio pode levar à hiperoxemia, que no paciente DPOC avançado pode culminar em depressão respiratória e carbonarcose.
B. O BiPAP é um método de ventilação não invasiva indicado quando o paciente não apresenta acidose respiratória descompensada
CORRETO : A ventilação não-invasiva (BiPAP, CPAP) é um recurso que pode auxiliar a melhora da dispneia no DPOC descompensado. Contudo, em pacientes com rebaixamento da consciência ou com acidose respiratória descompensada (pH < 7,25), a intubação traqueal com ventilação mecânica invasiva é a conduta mais apropriada. Neste caso, a ventilação não-invasiva pode ser até prejudicial...
C. A oxigenioterapia a fluxo baixo (2 L/min) é suficiente para elevar a PO₂ do paciente para a faixa normal
CORRETO : O paciente do enunciado apresentou uma descompensação (ou exacerbação) do DPOC. A causa mais comum é a infecção bacteriana da árvore brônquica (na maioria das vezes, sem pneumonia na radiografia de tórax), causada pelo pneumococo, hemófilo ou moraxela. O paciente, neste caso, descompensa após observar uma alteração de seu escarro (mudança da cor ou aumento do volume). O tratamento da descompensação deve incluir: oxigenioterapia em baixo fluxo, broncodilatadores inalatórios (ipratrópio e beta₂-agonistas de curta ação), corticoide sistêmico e antibioticoterapia voltada para os germes acima assinalados (ex.: gatifloxacina). Na prática, baixos fluxos de oxigênio (1-2L/min) são suficientes para manter a saturação de O₂ acima de 92%, o suficiente para garantir uma boa oxigenação tecidual.
D. Os esteroides por via venosa estão indicados no DPOC descompensado, portanto, a prescrição da metilprednisolona está correta
CORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Após a compensação do quadro respiratório, o paciente deve ser colocado em oxigenioterapia domiciliar se tiver uma PO₂ em ar ambiente abaixo de 55 mmHg
CORRETO : DPOC significa “doença pulmonar obstrutiva crônica”, um termo que engloba geralmente no mesmo paciente lesões do tipo bronquite obstrutiva crônica e enfisema pulmonar. Na grande maioria dos casos, é causado pelo tabagismo. Os pacientes com DPOC evoluem lentamente com piora da lesão brônquica e parenquimatosa pulmonar, passando por várias fases da doença. A fase mais avançada (estágio IV) é definida pela presença de hipoxemia persistente e retenção crônica de CO₂ e bicarbonato (retenção de bases). O VEF_1.0 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) encontra-se abaixo de 40% do previsto. Estes indivíduos apresentam uma grave disfunção pulmonar, de caráter crônico, limitando bastante a sobrevida e prejudicando muito a qualidade de vida. Após ser compensado, o paciente poderá receber alta. A terapia de manutenção (ambulatorial) inclui broncodilatadores inalatórios de meia-vida longa (tiotrópio, formoterol) e, eventualmente, corticoides inalatórios (em casos selecionados). A oxigenioterapia domiciliar (pelo menos 15h por dia de oxigênio em baixo fluxo) é reservada para os casos de hipoxemia crônica muito grave (PO₂ < 55 mmHg em ar ambiente) ou hipoxemia associada a sinais de cor pulmonale ou policitemia.

Gabarito:  A

FONTE:

1) Qual é a alteração da ECG acima?
Alteração tipica da presença da hipocalemia (0,1 p)
Discussão: O paciente apresenta achatamento de ondas P e principalmente da onda T, que aparece não só achatada como com aumento de duração, aparentemente por juntar-se a uma onda 'u'. Esta alteração é característica da presença de hipocalemia, que na verdade aparece inclusive no exame de sangue.
2) Considerando o histórico do paciente e a eletrocardiograma, qual é a principal suspeita?
Hiperaldosteronismo primário.(0,2 p)
Discussão: O paciente apresenta quadro de hipertensão arterial em idade jovem com achado eletrocardiográfico sugestivo de hipocalemia.O paciente também apresenta outros achados sugestivos do diagnóstico de hiperaldosteronismo,que é a presença de fraqueza e adinamia, que ocorrem devido as alterações do potássio.A presença de poliúria também é uma das queixas mais relatadas pelos pacientes.causando ocasionalmente confusão com outras síndromes que causam poliúria como o diabetes mellitus. Deve-se acrescentar entretanto,que embora esta seja a descrição clássica do hiperaldosteronismo primário, hoje a maioria dos casos diagnosticados ocorrem sem hipocalemia e muitas vezes em pacientes assintomáticos, sendo hoje o hiperaldosteronismo primário considerado a principal causa de hipertensão secundária, outra causa de hipertensão que evolui eventualmente com hipocalemia é a hipertensão renovascular.
3) Qual exame deve ser feito para confirmar/infirmar o diagnóstico?
Teste de infusão salina com dosagem de aldosterona ao final da infusão.(0,2 p)
Discussão: O exame confirmatório é através de sobrecarga salina, que pode ser realizada por dieta ou com infusão salina de 2 litros de soro fisiológico á 0,9% em 2 horas, com dosagem de aldosterona após o final da infusão. Em indivíduos normais a sobrecarga salina deveria suprimir a produção de aldosterona. Caso esta continue aumentada indica produção autônoma de aldosterona confirmando o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário.