Homem de 62 anos, tabagista, com bócio multinodular atóxico conhecido há 15 anos, apresenta aumento progressivo de um nódulo dominante no lobo direito (atualmente 3,8 cm), com margens irregulares e microcalcificações ao ultrassom. O TSH é normal. A conduta diagnóstica mais apropriada neste momento é:

A. Cintilografia tireoidiana com ¹³¹I para avaliar funcionalidade do nódulo dominante
INCORRETO: A cintilografia não diferencia malignidade e não está indicada como exame inicial em nódulo com TSH normal; nódulos hipocaptantes ainda necessitam de avaliação citológica.
B. Punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom do nódulo suspeito
CORRETO : A presença de nódulo dominante com características ultrassonográficas de suspeição (margens irregulares e microcalcificações) em paciente com bócio multinodular atóxico indica a necessidade de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassom, conforme critérios de risco (TI-RADS ou semelhantes). A PAAF é o método de escolha para exclusão de malignidade.
C. Instituição imediata de levotiroxina visando estabilizar o crescimento
INCORRETO : A levotiroxina não tem papel no manejo de nódulo com características suspeitas e pode mascarar a evolução clínica.
D. Tomografia computadorizada cervical com contraste iodado para estadiamento
INCORRETO : A tomografia com contraste iodado não é o exame de primeira linha para avaliação de nódulo tireoidiano suspeito e o contraste iodado pode interferir em eventual necessidade futura de radioiodo.
E. Dosagem de calcitonina sérica como exame de triagem obrigatório
INCORRETO : A dosagem de calcitonina não é recomendada de rotina como triagem em todos os nódulos tireoidianos; é reservada a casos com história familiar de carcinoma medular ou síndromes associadas.

Gabarito:  B

• Uma alta proporção de funcionários/alunos (1:1 ou 1:2) (0, 02 p);
  
• Programação individualizada para cada criança; (0, 02 p)
  
• Professores com experiência especial em trabalhar com crianças com autismo; (0, 02 p)
  
• Mínimo de 25 horas por semana de serviços; (0, 02 p)
  
• Avaliação e ajuste contínuo do programa; (0, 02 p)
  
• Um currículo enfatizando atenção, imitação, comunicação, brincadeira, interação social, regulamentação e auto-defesa.; (0, 02 p)
• Um ambiente de ensino altamente favorável (0, 02 p)
  
• Previsibilidade (0, 02 p) e estrutura (0, 02 p)
  
• Análise funcional de problemas de comportamento (0, 02 p)
  
• Planejamento de transição (0, 02 p)
  
• Envolvimento familiar (0, 02 p)
  
• Monitoramento e modificação rigorosos conforme as necessidades da criança mudam (0, 02 p)

• Hiperatividade (0, 02 p), desatenção (0, 02 p) e impulsividade (0, 02 p)
  
• Agressão (0, 02 p), impulsividade (0, 02 p) e autolesões (0, 02 p)
  
• Ansiedade (0, 02 p)
  
• Comportamentos obsessivo-compulsivos (0, 02 p), rigidez (0, 02 p) e comportamentos repetitivos (0, 02 p)
  
• Sintomas depressivos (0, 02 p)
  
• Disfunção do sono (0, 02 p)

FONTE:

1) Qual é o achado do exame da figura?
Presença de ascite á ectoscopia (0,125 p) com circulação colateral (0,125 p).
Discussão: O paciente apresenta ascite na inspeção o que indica uma ascite de razoável volume com 5 litros ou mais. Esta ascite era de moderado volume, pois ao paciente ao ficar em pé o abdome tendia a cair sobre regiões crurais.configurando o chamado abdome em avental ou pêndulo,quando o abdome tende a ficar globoso quando o paciente fica em pé e o abdome fica globoso e com pele lisa e estendida indica ascite de grande volume. Pode-se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de presença de hipertensão portal.
2) Qual é a etiologia provável da alteração de consciência?
Encefalopatia hepática. (0,125 p)
Discussão: Paciente apresentando quadro de confusão mental com sonolência predominantemente diurna como acontece na encefalopatia hepática em que alterações no padrão do sono (inversão do ritmo, insónia e sonolência excessiva) e graus variáveis de alterações nos níveis de consciência e comportamento, apesar destes achados serem inespecificos o fato do paciente apresentar aparentemente um quadro de hepatopatia com hipertensão portal sugere que esta seja a causa da alteração mental. A presença de flapping é também sugestiva de encefalopatia hepática embora possa ocorrer em outros casos como narcose e uremia. O diagnóstico é de exclusão e outros diagnósticos devem ser procurados, um paciente com febre e confusão mental poderia, por exemplo, ter uma meningite.
3) Qual é o grau de encefalopatia neste paciente?
Paciente com encefalopatia grau 2. (0,125 p)
Discussão: Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flapping indica encefalopatia de grau 2 e 3, mas não aparece na grau 1 e desaparece no paciente em grau 4, que está em coma hepático. Veja a baixo a classificação de West Haven da encefalopatia hepática: