Qual é o agente etiológico atualmente mais associado à bacteremia oculta em populações infantis totalmente vacinadas?

A. Streptococcus pneumoniae
INCORRETO: A vacinação reduziu significativamente a incidência de bacteremia oculta por Streptococcus pneumoniae.
B. Haemophilus influenzae tipo B
INCORRETO : a vacinação também reduziu a incidência de Haemophilus influenzae tipo B.
C. Neisseria meningitidis
INCORRETO : Neisseria meningitidis não é o principal agente em populações vacinadas para outros patógenos.
D. Escherichia coli
CORRETO : Em populações infantis vacinadas, E. coli, junto com S. aureus, é agora mais comum em casos residuais de bacteremia oculta.
E. Salmonella spp
INCORRETO : Salmonella sp. ainda representa uma parcela menor dos casos.

Gabarito:  D

O melanoma maligno cutâneo é neoplasia maligna originária dos melanócitos.

1. Quais são os principais fatores de risco etiológicos?...........0,125 p
2. Quais as vias genéticas e moleculares centrais na transformação maligna?............0,125 p
3. Quais as principais alterações arquiteturais e as fases de evolução tumoral na histopatologia? ................ 0,125 p
4. Quais os elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica para prognóstico e quais as limitações dos níveis de Clark? .............0,125 p

Resposta 1 (Fatores de risco etiológicos):

• Exposição à radiação ultravioleta (UV) é o fator principal (0,03125 p).
• Tipo de pele de alto risco: olhos azuis, cabelos loiros/ruivos, pele clara, sardas, incapacidade de bronzeamento e propensão a queimaduras solares (0,03125 p).
• Histórico de várias queimaduras solares com bolhas e exposição solar intensa e intermitente (0,03125 p).
• Outros: câmaras de bronzeamento (alto risco, especialmente adolescentes e mulheres jovens), condição socioeconômica elevada, história familiar, grande número de nevos (incluindo congênitos gigantes e displásicos), imunossupressão e xeroderma pigmentoso (0,03125 p).

Resposta 2 (Vias genéticas e moleculares centrais):

• Via principal RAS-BRAF-MAPK: mutação BRAF (até 66% dos casos), especialmente BRAF-V600E, que ativa permanentemente a proteína, promovendo proliferação celular descontrolada e inibindo apoptose; mais comum em tumores avançados (fase de crescimento vertical) e metastáticos (0,03125 p).
• Locus CDKN2A (cromossomo 9p21): codifica p16 e p14ARF (supressoras de tumor relacionadas à p53); mutações em 35% dos casos familiares ou com melanomas múltiplos; fenótipo com pigmentação densa, células não fusiformes e disseminação pagetoide; associação com síndrome melanoma-câncer de pâncreas (0,03125 p).
• Outros genes: CDK4 (cromossomo 12q13, interage com p16, mutações raras de alta penetrância), KIT (mutado em melanomas acrais lentiginosos e de mucosas), PTEN (supressor tumoral perdido em 30% das células de melanoma, mais em lesões avançadas) (0,03125 p).
• Padrões de mutações: isoladas (RAS) ou combinadas (PTEN + BRAF); mutações não relacionadas à espessura tumoral (exceto PTEN em fases avançadas); acúmulo sequencial de mutações induzidas por UV leva à perda de controle celular (0,03125 p).

Resposta 3 (Alterações arquiteturais e fases de evolução tumoral na histopatologia):

• Alterações arquiteturais principais: assimetria da arquitetura geral, margens mal definidas, perda da arquitetura névica (grupos de células variáveis em tamanho e forma, grupos confluentes, células menos coesas) e migração de melanócitos atípicos para camadas superiores da epiderme (DOPA-positivas com alta atividade tirosinásica) (0,03125 p).
• Fase inicial (crescimento radial): melanócitos limitados à epiderme e anexos (exceto casos metastáticos originados de células névicas malignas ou nevo azul de origem dérmica) (0,03125 p).
• Fase posterior (invasão dérmica): perda de maturação dos melanócitos ao penetrar na derme, células volumosas com núcleos atípicos, hipercromáticos e nucléolos proeminentes, forma pagetoide possível, infiltrado inflamatório (linfócitos) (0,03125 p).
• Fase de crescimento vertical: alterações citológicas mais intensas, redução na síntese de melanina (pode formar melanoma amelanótico, confirmado por imuno-histoquímica quando pigmento ausente) (0,03125 p).

Resposta 4 (Elementos do AJCC e limitações dos níveis de Clark):

• Elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica: I. ulceração, II. índice de Breslow, III. mitoses (0,03125 p).
• Ulceração: interrupção microscópica da superfície epitelial pelo tumor; melhor indicador de envolvimento linfonodal, redefine estágio (A para B), identifica tumores finos (<0,8 mm) como mau prognóstico quando associada a mitoses elevadas; fator independente em análises multivariadas; incluída no AJCC 2002 (0,03125 p).
• Índice de Breslow: medida da espessura tumoral (do topo da camada granulosa ao ponto mais profundo; em ulcerados, da base da úlcera); fator prognóstico mais confiável, objetivo e independente do observador; define melanoma fino (≤0,8 mm), intermediário (0,8-4 mm) e espesso (>4 mm); quanto mais espesso, pior o prognóstico (0,03125 p).
• Níveis de Clark: I (restritos à epiderme e anexos), II (derme papilar e interface com reticular), III (toda derme papilar), IV (derme reticular), V (panículo adiposo); limitações: interpretação subjetiva (níveis II-III-IV), dificuldade em visualizar limites derme papilar/reticular (pior em pele danificada pelo sol), variação anatômica da espessura dérmica; menos confiável que Breslow por ser subjetivo (0,03125 p).

FONTE:

MELANOMA MALIGNO - PLATAFORMA MISODOR

1) Qual é o diagnóstico mais provável?
Edema, induração, hiperpigmentação e ulceração, lesão do membro inferior, parte interna da perna sugere:
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA, ESTADO EDEMATOSO. - 0,03125 p
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DE MEMBRO INFERIOR DIREITO. - 0,03125 p
2) Quais são os métodos não invasivos de diagnóstico desta moléstia e qual é considerado 'padrão de ouro'?
NÃO INVASIVOS:
- sonar de efeito Doppler portátil - 0,03125 p
- Mapeamento Dúplex (MD) ou Eco-Doppler - 0,03125 p
- fotopletismografia venosa - 0,03125 p - considerado 'padrão ouro' - 0,03125 p
DISCUSSÃO: Os exames subsidiários solicitados para a confirmação diagnóstica e quantificação da hipertensão venosa, são divididos em testes não-invasivos e invasivos.
Flebografia do membro inferior é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da IVC sendo a associação da flebografia ascendente à descendente permite o diagnóstico anatômico das lesões valvulares e quantificação da hipertensão venosa. Além disto, ainda hoje são exames fundamentais para a absoluta indicação do tratamento cirúrgico da IVC. A flebografia ascendente é realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou a 60º e injeta-se uma substância de contraste no sistema venoso por meio de punção de veia dorsal do pé com garroteamento distal do tornozelo. Neste exame é importante observar-se a perviedade do sistema venoso profundo, as obstruções venosas, as dilatações das veias, a circulação colateral e a presença das válvulas venosas. Já na flebografia descendente, a substância de contraste é injetada por meio de cateter colocado na veia femoral ou por meio de punção simples desta veia. Acompanha-se a progressão retrógrada da substância de contraste, utilizando a manobra de Valsalva e em casos graves de IVC, pode-se verificar o refluxo da substância de contraste atingindo as veias do tornozelo. A flebografia descendente analisa fundamentalmente a competência do sistema valvular das veias profundas. 3) Qual é o tratamento clínico neste caso?
As úlceras venosas são tratadas conservadoramente com elevação dos MMII, terapia compressiva e a Bota do Unna. - 0,03125 p
Tratar a dermatite de estase e o eczema varicoso com soluções de lanolina e preparações com corticosteróides de uso tópico - 0,03125 p
AMBULATORIO:
HIRUDOID aplicações locais 3-4 vezes ao dia. - 0,03125 p
DAFLON 900mg em dose única diária, pela manhã - 0,03125 p ou VECASTEN Um comprimido uma vez ao dia, podendo ser administrado 2 vezes ao dia - 0,03125 p .
CAPILAREMA Adultos: dose inicial: via oral, 225 mg por dia. Dose de manutenção: via oral, 150 mg por dia. - 0,03125 p
Utiliza-se antibioticoterapia somente em pacientes com contaminação bacteriana comprovada e após isolamento da bactéria predominante na lesão - 0,03125 p
4) Quais são os critérios de indicação para tratamento cirurgico.
- pacientes que não melhoraram com a terapia clínica - 0,03125 p
- pacientes que desenvolveram complicações recorrentes (celulite, úlceras infectadas ou tromboses - 0,03125 p
- pacientes incapazes de manter o tratamento clínico e principalmente jovens em idade produtiva. - 0,03125 p