Um adolescente de 13 anos, proveniente da Bahia, inicia quadro de dor na região lombar e parestesia nos membros inferiores há 5 dias. Há 3 dias, evoluiu com fraqueza nos mesmos membros e retenção urinária. Ao exame, observa-se paraparesia crural. Estudo do liquor: 35 células (85% linfócitos, 2% neutrófilos, 10% eosinófilos e 3% monócitos), proteínas = 85, glicose = 40 e teste de tinta da China negativo. Enquanto se aguarda a confirmação da suspeita diagnostica por meio do ELISA no liquor, é feito tratamento inicial com dexametasona, com melhora parcial dos sintomas. O provável diagnóstico é:

A. meningoencefalite tuberculosa
INCORRETO: Os exames laboratoriais do liquor podem confirmar a suspeita clínica de meningite tuberculosa. São eles: Citometria e bioquímica, pesquisa de BAAR (baciloscopia com coloração de Ziehl-Neelsen) e cultura no meio Lowenstein-Jewsen. O liquor apresenta-se límpido ou xantocrômico com celularidade: de 10 a 500 células/mm³, sendo que, na fase inicial, observa-se um predomínio de polimorfonucleares e depois linfócitos; glicose diminuída (em geral abaixo de 40 mg%); proteínas aumentam gradativamente; dosagem de cloretos normal ou diminuída. Cultura de liquor é o método bacteriológico mais sensível e específico, mas demora de 30 a 60 dias para ser obtido o resultado, sendo mais útil do ponto de vista epidemiológico, mas não do clínico.
B. neurossífilis forma meningovascular
INCORRETO : A sífilis meningovascular envolve qualquer área do sistema nervoso central, sendo tradicionalmente subdividida em cerebrovascular e da medula espinal. É definida pela ocorrência de sinais neurológicos focais em associação com manifestações de inflamação meníngea. Os sinais neurológicos focais resultam da ocorrência de zonas de isquemia, secundárias a endarterite por infiltração da parede das artérias de pequeno e médio calibre por linfócitos e plasmócitos. O território da artéria cerebral média é o mais atingido e, frequentemente, há múltiplas áreas de oclusão arterial. Na sífilis cerebrovascular, os síndromes neurológicos são comparáveis aos que ocorrem na doença aterosclerótica. As manifestações mais frequentes são, por ordem decrescente, hemiparésia ou hemiplegia, afasia e convulsões. O quadro clínico pode ter início súbito ou ser precedido de sintomas inespecíficos, como cefaleias, insónia ou alterações do humor. Em grupos etários mais elevados, os enfartes cerebrais por neurossífilis podem ser, com facilidade, atribuídos a acidentes vasculares cerebrais. Em adultos jovens sem factores de risco cardiovascular, com quadros clínicos compatíveis com isquemia cerebral, a possibilidade de sífilis meningovascular tem de ser sempre equacionada, sendo mandatória a realização de reacções serológicas de sífilis.
A sífilis meningovascular da medula espinal é rara e engloba a meningomielite sifilítica (forma mais comum, caracterizada por meningite espinal crónica) e a sífilis vascular espinal ou mielite transversa sifilítica (caracterizada por envolvimento arterial intra-espinal), estando quase sempre associada a doença cerebral. Clinicamente caracteriza-se por fraqueza muscular e parestesias dos membros inferiores, que progridem para paraparésia ou paraplegia, associada a incontinência de esfíncteres. As alterações sensitivas das pernas, como dor e parestesias, são proeminentes. A paraparésia é espástica, excepto se predominam as manifestações de sífilis vascular espinal, em que ocorre paraplegia flácida. A sífilis cerebrovascular surge geralmente 5 a 12 anos após a infecção sifilítica inicial, mais cedo que a paralisia geral ou a tabes dorsalis, podendo progredir para estas duas formas finais. A sífilis meningovascular da medula surge geralmente 20 a 25 anos após a infecção sifilítica inicial
C. neurocriptococose
INCORRETO : O diagnóstico é clínico e a confirmação se faz com a evidenciação do criptococo através do uso de “tinta da China” (nankin), que torna visíveis formas encapsuladas e em gemulação. Essa técnica é a consagrada para diagnóstico das meningites criptocócicas (exame do LCR). Pode-se isolar o criptococo também na urina ou no pús. No caso, no enúncio já está claro que o teste com tinta da China foi negativo
D. neuroesquistossomose
CORRETO : O quadro clínico da neuroesquistossomose mansônica está relacionado mais freqüentemente com o comprometimento mielomeningorradicular em que predominam as seguintes queixas:
– Paraparesia, na maioria das vezes, de evolução progressiva e, às vezes, paraplegia.
– Paraparestesia e hipoestesia principalmente em região selar (S1 a S5).
– Alterações esfincterianas vesical e retal, tanto com incontinência como retenções.
– Impotência sexual.
Este quadro, por vezes, é precedido por forte dor lombar baixa e relacionado a esforços físicos executados no dia anterior, tais como levantar peso, jogar bola, exercício abdominal, lavar roupa agachada, esforço evacuatório etc. Quase sempre há história de infestação recente – contato com água contaminada (lagoas de coceira) entre 6 meses a 1 ano do início da doença neurológica.
E. neurossífilis forma parenquimatosa
INCORRETO : O envolvimento parenquimatoso ocorre na neurossífilis tardia,habitualmente 18 a 25 anos depois da infecção primária, caracterizando-se por degenerescência e perda neuronal e gliose. Observa-se atrofia do cérebro e espessamento das meninges.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Cite o diagnóstico sugerido por esse quadro (0,1 p)
Diagnóstico: Endometriose.
2) Cite quatro tipos de medicamentos adequados à terapêutica dessa paciente (0,1 p cada um)
- Gestrinona ou Dimetrose
- Danazol ou Ladogal
- Progestágenos ou Medroxiprogesterona
- Análogos de GnRH
- Anticoncepcional Combinado