Uma mulher de 69 anos está no unidade de cuidados intensivos por 7 dias após complicação da cirurgia de substituição do quadril. O paciente está atualmente recebendo heparina por via subcutânea e usa dispositivos de compressão pneumática intermitente em suas extremidades inferiores bilateralmente. A paciente desenvolveu um novo início de dor na panturrilha direita, edema, sensibilidade e um Homans positivo. Um ultrassom Doppler foi realizado e uma trombose venosa profunda foi observada. Sua contagem completa de células sanguíneas mostrou 78.000 plaquetas/mm³, e não houve evidência de sangramento espontâneo. Qual das condutas enumeradas ajudará melhor a prevenir outras complicações?

A. Iniciar a terapia com varfarina
INCORRETO: Terapia com warfarina deve ser evitada em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina até as plaquetas sobem para > 100.000/mm³. Iniciação da terapia com warfarina pode causar um estado hipercoagulável transitório, aumentando assim o risco de isquemia do membro.
B. Descontinuação de pneumática bilateral dispositivos de compressão
INCORRETO : Pacientes com trombocitopenia induzida por heparina têm aumento considerável de risco de trombose. A perna contralateral não envolvida está em maior risco de desenvolver uma trombose venosa profunda. Descontinuação de os dispositivos de compressão pneumática bilateralmente pode levar a um aumento na mortalidade e não evitaria complicações posteriores.
C. Descontinuação da heparina
CORRETO : A paciente em questão tem mais provavelmente trombocitopenia induzida por heparina, que geralmente ocorre dentro de 4–10 dias após o início do tratamento com heparina não fracionada. Ao invés de sangramento, esse tipo de trombocitopenia está associada a trombose devido a ativação plaquetária. A contagem de plaquetas normalmente permanece acima de 20.000/mm³, ou seja, sangramento espontâneo raramente é visto. A fisiopatologia deste distúrbio inclui a presença de anticorpos plaquetários que causam trombose com risco de vida e membros, muitas vezes em locais incomuns, incluindo artérias. A primeira intervenção nesses casos é, obviamente, a cessação imediata de qualquer heparina e início imediato de um inibidor direto da trombina, como argatroban ou lepirudina.
D. Transfundir plaquetas
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Colocação de filtro de veia cava inferior
INCORRETO : Embora os pacientes com uma história de trombose venosa profunda podem estar emm risco de embolia pulmonar, o primeiro passo no tratamento é a cessação da exposição à heparina, em vez da colocação de um filtro de veia cava inferior.

Gabarito:  C

FONTE:

(I) Qual é o diagnostico mais provável?

Impetigo. (0,125 p)

DISCUSSÃO: Infecção superficial da epiderme, normalmente causado por estreptococos do grupo A, S. aureus, talvez MRSA, associado a condições de calor, higiene precária e aglomeração, lesão com crosta “cor de mel”.

(II) Quais são os agentes etiopatologicos mais encontrados?

Etiologia esperada: Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) (0,125 p) ou Staphylococcus aureus (pode se apresentar como não bolhoso) (0,125 p)

(III) Qual é a complicação mais frequente desta doença?

As complicações do impetigo incluem glomerulonefrite pós-estreptocócica (0,125 p). Tratamento da infecção não parece prevenir esta complicação.