Um recém-nascido a termo, peso de nascimento de 3 kg, com 18 horas de vida, apresenta-se ictérico, com bilirrubina indireta de 18 mg/dl. A tipagem sanguínea da mãe é O Rh negativo e do recém-nascido, A Rh positivo. Coombs direto fracamente positivo. Pré-natal sem intercorrências, mãe informa aborto anterior com necessidade de curetagem, mas não se recorda do uso de nenhuma medicação específica.
Com relação à etiologia da icterícia, considere as afirmativas a seguir:

(I) A icterícia costuma ser precoce e intensificar-se nas primeiras horas, e há intensificação do processo hemolítico em gestações sucessivas.
(II) Na doença hemolítica por incompatibilidade Rh, a fototerapia deve ser iniciada imediatamente com controle rigoroso; se houver sinais de piora da hemólise, a exsanguineotransfusão deverá ser realizada.
(III) O único parâmetro utilizado atualmente para indicação de fototerapia em recém-nascido é a dosagem sérica de bilirrubina.
(IV) A profilaxia com a imunoglobulina anti-D não é recomendada após abortos, independentemente do tempo gestacional, e é ineficaz nos partos cirúrgicos.

A. I, II
CORRETO: Durante a gestação, os glóbulos vermelhos da circulação fetal se misturam na circulação materna. Se a mãe for Rh negativo, seu sistema não suportará a presença de células Rh positivo. Seu sistema imune trata as células Rh fetais positivas como se fossem uma proteína ou substância estranha e cria anticorpos contra as células sanguíneas fetais. Estes anticorpos anti-Rh positivos se movem pela placenta até o feto, onde destroem os glóbulos vermelhos deste. O lQ filho normalmente não é afetado (a não ser que a mãe já tenha tido uma gestação interrompida, a qual pode ter sensibilizado seu sistema), pois leva algum tempo até que a mãe desenvolva anticorpos contra o sangue fetal. As consequências desse processo de hemólise são variadas, indo de quadro assintomático até o desenvolvimento da eritroblastose fetal, em grande parte das vezes, fatal. A principal manifestação da incompatibilidade é a icterícia, que aparece já nas primeiras 24 horas de vida, evoluindo rapidamente, indicando fototerapia imediata, independente do nível de bilirrubina sérica, podendo ser necessária, inclusive, a exsanguineotransfusão. A monitorização do quadro é feita com dosagens seriadas da bilirrubina e da hemoglobina, e o hematócrito e a fototerapia permanecem até que a hiperbilirrubinemia seja controlada. A indicação de fototerapia é feita a partir do nível de bilirrubina, do peso e idade de instalação e etiologia. A principal forma de prevenção da incompatibilidade é o uso da imunoglobulina anti-D para todas as mulheres Rh negativo após cada gestação quando o feto for Rh positivo, ou mesmo abortamentos quando não se sabe o tipo sanguíneo do feto. Diante disso, entende-se por que apenas as afirmativas I e lI estão corretas, e as demais, incorretas.
B. I, IV
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. IlI, IV
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. I, II, IlI
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. II, III, IV
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

a) iniciar imediatamente a ressuscitação volêmica com Ringer ou Ringer lactato, em bolus de 20 mL/kg em 5 a 10 minutos uso de solução salina 0,9% ou ainda coloide (albumina humana a 5%) (0,05 p)

b) o volume inicial para reanimação exige 40 a 60 mL/kg ou mais durante as primeiras horas de tratamento (0,05 p) , exceto quando têm:

- cardiopatia congênita - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

- suspeita de disfunção miocárdica - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

- recém-nascidos - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

c) manter até normalização dos sinais de hipoperfusão tecidual ou até surgir sinais de hipervolemia. (0,05 p)

FONTE:

Resumo:

Uma recém-nascida com características dismórficas filha de mãe em idade avançada.
1) Diagnóstico mais provável: Síndrome de Down (trissomia no cromossomo 21).0,25 p
2) Próximo passo na avaliação: Avaliação cromossômica da lactente para confirmar o diagnóstico, avaliação para outras características da síndrome, aconselhamento genético e apoio à família.0,25 p