Um menino de 6 anos, internado com doença renal crônica, em vigência de diálise peritoneal e estável hemodinamicamente, necessitou de transfusão de concentrado de hemácias, pois apresentava anemia com hemoglobina = 6 g/dL. No final da transfusão, apresentou quadro súbito de dispneia, queda de saturação de oxigênio, hipotensão e hipertermia associado a infiltrado pulmonar bilateral. Foi submetido a ventilação pulmonar mecânica, com recuperação total em 72 horas. A análise laboratorial mostrou crossmatch positivo. O diagnóstico mais provável é:

A. edema agudo pulmonar por sobrecarga volêmica
INCORRETO: O edema pulmonar por sobrecarga (também chamado TACO - Transfusion-Associated Circulatory Overload) ocorre por excesso de volume transfundido, comum em pacientes com DRC ou insuficiência cardíaca, levando a infiltrados bilaterais e dispneia. No entanto, aqui o paciente estava hemodinamicamente estável pré-transfusão, em diálise peritoneal (que controla volume), e recebeu concentrado de hemácias (volume baixo, ~10-15 mL/kg em pediatria, não sobrecarregante). Além disso, a hipotensão (não hipertensão) e febre súbita não são típicas de TACO, que geralmente apresenta hipertensão e melhora com diuréticos, não com ventilação mecânica isolada.
B. anafilaxia grave
INCORRETO : A anafilaxia transfusional é uma reação alérgica IgE-mediada a proteínas plasmáticas do doador, manifestando-se com urticária, prurido, broncoespasmo, angioedema, hipotensão e choque logo no início da transfusão (não no final). Embora possa haver dispneia e hipotensão, os infiltrados pulmonares bilaterais e febre não são achados primários, e a recuperação em 72 horas com ventilação sugere um mecanismo inflamatório pulmonar específico, não anafilático generalizado. Protocolos da ABHH reservam epinefrina e anti-histamínicos para anafilaxia, o que não se encaixa aqui sem menção a rash ou edema.
C. síndrome do ”pulmão urêmico”
INCORRETO : O 'pulmão urêmico' é uma complicação da uremia grave na DRC não dialisada, com infiltrados pulmonares por edema intersticial devido a retenção hídrica, acidose e inflamação, mas ocorre cronicamente ou subagudamente, não súbito no final de uma transfusão. O paciente estava em diálise peritoneal e estável, sem sinais prévios de uremia descontrolada, e a associação temporal direta com a transfusão aponta para causa transfusional, não urêmica basal. Além disso, a hipotensão e recuperação rápida não são típicas dessa síndrome, que melhora com diálise intensificada.
D. choque séptico
INCORRETO : O choque séptico envolve infecção sistêmica (ex.: bacteremia por contaminação transfusional), com febre, hipotensão vasoplegica e infiltrados pulmonares possivelmente por SDRA secundária, mas tipicamente evolui com leucocitose, elevação de PCR e necessidade de antibióticos/noradrenalina, não resolvendo espontaneamente em 72 horas apenas com ventilação. Aqui, a ausência de foco infeccioso prévio, o timing exato no final da transfusão e o crossmatch positivo sugerem reação imune, não sepse. Diretrizes da Surviving Sepsis Campaign enfatizam culturas e suporte prolongado em sepse, o que não condiz com a resolução rápida descrita.
E. lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão
CORRETO : Esse caso descreve um menino de 6 anos com doença renal crônica (DRC) em diálise peritoneal, estável hemodinamicamente, que recebe transfusão de concentrado de hemácias por anemia grave (Hb=6 g/dL). No final da transfusão, surge quadro agudo de dispneia, hipoxemia (queda de saturação), hipotensão, febre (hipertermia) e infiltrados pulmonares bilaterais na radiografia, necessitando ventilação mecânica, com recuperação completa em 72 horas. O crossmatch positivo (teste de compatibilidade retrospectivo) sugere uma reação imune transfusional. Esse quadro é clássico de Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão (TRALI, do inglês Transfusion-Related Acute Lung Injury), uma complicação rara mas grave das transfusões, caracterizada por edema pulmonar não cardiogênico agudo (infiltrados bilaterais), hipoxemia, febre e hipotensão, ocorrendo tipicamente durante ou até 6 horas após a transfusão. A TRALI é mediada por anticorpos do doador (anti-HLA ou anti-HNA) que ativam neutrófilos pulmonares no receptor, levando a lesão endotelial e extravasamento de fluido. Em pacientes com DRC, há risco aumentado devido à imunossupressão e comorbidades, mas o diagnóstico é de exclusão, com critérios como ausência de sobrecarga volêmica prévia (paciente estável em diálise) e resolução rápida (em 48-96 horas, como as 72 horas descritas). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH) e da AABB (American Association of Blood Banks) enfatizam o reconhecimento precoce, suporte ventilatório e notificação ao hemocentro, confirmando que TRALI é o diagnóstico mais provável aqui.

Gabarito:  E

Sobre o hiperaldosteronismo primário, discorra:

1. Quais são as principais etiologias esporádicas e familiares?  (0,12 pontos)
2. Explique a fisiopatologia envolvendo renina-angiotensina-aldosterona e os efeitos da aldosterona. (0,13 pontos) 
3. Descreva o rastreamento bioquímico inicial e os principais testes confirmatórios. (0,12 pontos)
4. Indique as estratégias de tratamento cirúrgico e farmacológico conforme o subtipo etiológico. (0,13 pontos)

1. Principais etiologias esporádicas e familiares

As duas etiologias principais esporádicas são: 
• o adenoma unilateral produtor de aldosterona (aldosteronoma)  (0,025 p) 
• a hiperplasia suprarrenal bilateral (também chamada hiperaldosteronismo idiopático). (0,025 p) 
Uma forma menos comum é a hiperplasia unilateral ou hiperplasia suprarrenal primária (HAP), resultante de hiperplasia micronodular ou macronodular da zona glomerulosa, predominantemente em uma única glândula suprarrenal. (0,04 p) 
O hiperaldosteronismo familiar é raro e apresenta duas variantes principais: 
• HF tipo I (aldosteronismo remediável por glicocorticoides – ARG), de herança autossômica dominante (0,015 p)
• HF tipo II, definido pela ocorrência familiar de adenoma produtor de aldosterona, hiperaldosteronismo bilateral idiopático ou associação de ambos. (0,015 p) 

2. Fisiopatologia envolvendo renina-angiotensina-aldosterona e efeitos da aldosterona  

As células da zona glomerulosa possuem o conjunto completo de proteínas necessárias à síntese e secreção de angiotensina II. A angiotensina II mantém os volumes extracelulares e a pressão arterial por cinco mecanismos, incluindo o aumento da secreção de aldosterona via maior transcrição do gene CYP11B2. (0,04 p) 
A aldosterona liga-se ao receptor mineralocorticoide no citosol das células epiteliais (predomínio no rim, néfrons distais), migra para o núcleo, liga-se aos domínios reguladores dos genes-alvo e aumenta sua transcrição. A cinase regulada pela aldosterona modifica o canal apical de sódio. A consequente negatividade luminal favorece a secreção tubular de potássio (células principais) e de íons hidrogênio (células intercaladas). (0,03 p) 
Resumo dos efeitos: retém sal (sódio), retém água (água segue o sal) e elimina potássio pela urina. (0,03 p) 
A secreção excessiva de aldosterona causa hipertensão arterial por dois mecanismos principais: 
1. expansão do volume plasmático e do fluido extracelular induzida pelo efeito mineralocorticoide  (0,015 p) 
2. aumento da resistência vascular periférica total. (0,015 p) 

3. Rastreamento bioquímico inicial e testes confirmatórios

O rastreamento é realizado pela relação aldosterona plasmática / atividade de renina plasmática (expressa em ng/dL por ng/mL·h), com valor de corte de 30 (sensibilidade ≈ 90 %); associa-se concentração absoluta de aldosterona > 15 ng/dL para maior especificidade. (0,05 p) 
Testes confirmatórios demonstram ausência de supressão da aldosterona diante de expansão volêmica e sobrecarga de sódio: 
• carga salina intravenosa (2–3 litros de solução salina isotônica em 4–6 horas) com medida da aldosterona plasmática 
• carga oral de 200 mEq de sódio diários por três dias com medida de aldosterona na urina de 24 horas. (0,04 p) 
No teste de sobrecarga oral de sódio, excreção de aldosterona urinária > 12 µg/24 h indica secreção autônoma; no teste de infusão salina intravenosa, níveis > 10 ng/dL confirmam o diagnóstico (valores 5–10 ng/dL são indeterminados). (0,03 p) 

4. Estratégias de tratamento cirúrgico e farmacológico conforme subtipo

A adrenalectomia unilateral por via laparoscópica é a opção cirúrgica de escolha para adenoma produtor de aldosterona ou hiperplasia suprarrenal primária unilateral (cura da hipocalemia em 100 % dos casos; cura da hipertensão em 30 % a 60 %). (0,05 p) 
O hiperaldosteronismo idiopático (hiperplasia adrenal idiopática bilateral), a hiperplasia adrenal idiopática bilateral e o aldosteronismo familiar tipo I são tratados clinicamente. (0,05 p) 
Objetivo central do tratamento: prevenção da morbidade e mortalidade associadas à hipertensão arterial, hipocalemia e danos cardiovasculares, normalizando os níveis circulantes de aldosterona ou bloqueando efetivamente seu receptor. (0,03 p) 

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO

(I) Descreva o Plano de Tratamento Inicial desta crise.

1. Oxigenoterapia (0,0125 p) para melhorar a saturação de oxigênio (0,0125 p).
2. Nebulização com broncodilatador de curta ação (salbutamol) (0,0125 p) repetida a cada 20 minutos nas primeiras doses. (0,0125 p)
3. Corticosteróide sistêmico (0,0125 p) (prednisolona oral (0,0125 p) ou metilprednisolona intravenosa (0,0125 p)) para manejo de crise aguda.
4. Avaliação frequente dos sinais vitais (0,0125 p) e da saturação de oxigênio. (0,0125 p)
5. Preparar para possível admissão hospitalar (0,0125 p) para controle e monitoramento intensivo (0,0125 p), considerando a resposta ao tratamento inicial (0,0125 p). 

(II) Qual seria a estratégia ambulatorial para esse caso depois desta crise?

A exacerbação sugere necessidade de reavaliação do tratamento de manutenção (0,0125 p). A adesão ao tratamento (0,0125 p), técnica do inalador (0,0125 p) e possíveis desencadeantes ambientais (0,0125 p) ou infecciosos (0,0125 p) devem ser revisitados após estabilização da condição aguda (0,0125 p).

(III) Como classificaria a gravidade desta crise? Justifique a sua resposta.

A crise apresentada por Sofia pode ser classificada como uma crise asmática grave. (0,0125 p)

A justificativa para essa classificação baseia-se nos seguintes sinais e sintomas:

1. Taquipneia (0,0125 p) e taquicardia (0,0125 p): Frequência respiratória de 36 irpm (0,0125 p) e frequência cardíaca de 130 bpm (0,0125 p) indicam esforço respiratório significativo (0,0125 p) e ativação do sistema simpático (0,0125 p).

2. Saturação de O₂ baixa (0,0125 p): A saturação de oxigênio de 88% em ar ambiente (0,0125 p) indica hipoxemia significativa (0,0125 p), que é um sinal de gravidade (0,0125 p).

3. Uso de musculatura acessória (0,0125 p) e retrações (0,0125 p): Esses sinais indicam esforço respiratório elevado (0,0125 p) e são característicos de crises graves (0,0125 p).

4. Sibilos difusos (0,0125 p) e diminuição dos murmúrios vesiculares (0,0125 p): A presença de sibilos intensos  e redução dos sons respiratórios pode indicar obstrução significativa das vias aéreas (0,0125 p) e, em crises mais graves, fluxo de ar reduzido pode resultar em "ausência" de sibilos, o que é particularmente preocupante (0,0125 p).

5. Alteração do estado geral (0,0125 p) com cianose leve (0,0125 p): A cianose periungueal e o cansaço extremo são também indicativos de insuficiência respiratória iminente ou em curso, comuns em crises graves (0,0125 p).