Um homem de 70 anos procura atendimento médico com história de ”inchaço no corpo”, que vem se instalando há cerca de 3 meses. Ao exame, hipocorado +2/+4, anictérico, com edema peripalpebral, facial e de membros inferiores, do tipo frio e mole (com formação de cacifo). Restante do exame físico sem alterações dignas de nota. Os exames de sangue revelam anemia (Hb = 7,5g/dL), VCM = 65fL e hipercolesterolemia, além de uma ferritina sérica baixa. O exame de urina mostra proteinúria +4/+4 e cilindros graxos múltiplos. Uma colonoscopia foi solicitada, para pesquisar foco oculto de sangramento, quando foi observada massa vegetante friável no cólon ascendente. Uma biópsia renal também foi indicada. O resultado desta última provavelmente foi:

A. Nefropatia por lesão mínima
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Glomeruloesclerose focal e segmentar
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Glomerulonefrite mesangial
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Nefropatia membranosa
CORRETO : Ao ler o enunciado, você logo percebeu se tratar de uma síndrome edemigênica do tipo anasarca (edema generalizado). No contexto de uma anasarca, a presença de edema facial é sugestiva de uma síndrome nefrogênica. Uma proteinúria acentuada no exame de urina (+4/+4) praticamente confirma se tratar de uma síndrome nefrótica. Sabemos que esta síndrome indica desordem glomerular (glomerulopatia), com distorção da arquitetura da membrana de filtração e grande “vazamento” de proteínas para a urina. O nome “síndrome nefrótica” deve trazer a memória imediata de quatro principais tipos histológicos de glomerulopatia: (1) nefropatia por lesão mínima (causa mais comum em crianças), (2) glomeruloesclerose focal e segmentar (causa mais comum em adultos negros), (3) nefropatia membranosa (causa mais comum em adultos brancos), (4) glomerulonefrite membranoproliferativa (ou mesangiocapilar).
Espera um pouco... Este paciente não tem apenas uma síndrome nefrótica; ele tem também um provável câncer de cólon!!! Observe o relato de uma massa vegetante friável no cólon ascendente. Este câncer pode explicar facilmente a anemia microcítica deste paciente (ferropriva). O que tem a ver câncer de cólon com síndrome nefrótica?? Vamos lembrar de mais um conceito: existem várias entidades não-renais que podem causar (geralmente por mecanismos imunológicos) lesão glomerular e síndrome nefrótica. Os carcinomas (pulmão, mama, colo-retal etc.), quando causam síndrome nefrótica, o tipo histológico clássico é a nefropatia membranosa. A lesão glomerular se comporta como uma síndrome paraneoplásica: a retirada ou cura do tumor leva à resolução espontânea da lesão renal e da síndrome nefrótica. Grave mais algumas associações para a prova:
Linfoma de Hodgkin e AINEs ----> Nefropatia por lesão mínima
Carcinomas (neoplasias sólidas), captopril, sais de ouro, hepatite B---->Nefropatia membranosa
Hepatite C crônica---->GN membranoproliferativa
A maioria das outras doenças com síndrome nefrótica secundária se associam à GEFS (glomeruloesclerose focal e segmentar). Exemplos: anemia falciforme, HIV, obesidade, nefropatia de refluxo etc.
E. Glomerulonefrite membranoproliferativa
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

• Cardiomiopatia hipertrófica (0,05 p)
  
• Artéria coronária anômala (0,05 p)
  
• Síndrome de QT longo (0,05 p) ou outras canalopatias (0,05 p)
  
• Miocardite (0,05 p)
  
• Intoxicação farmacológica (0,05 p) (p.ex., digoxina (0,05 p), efedrina (0,05 p), cocaína (0,05 p))
  
• Commotio cordis (0,05 p) (isto é, arritmia secundária a pancada forte no tórax)

FONTE:

(I) Quais são as primeiras suspeitas?

Atrasos isolados de linguagem podem ser sugestivos de um problema de audição (0,0625 p), estimulação ambiental inadequada (0,0625 p), retardo mental (0,0625 p) ou transtorno do espectro do autismo (0,0625 p).

(II) Qual é o primeiro passo no plano de acompanhamento?

O primeiro passo deve ser avaliar esta criança quanto à perda de audição (0,0625 p) usando teste comportamental (0,0625 p), teste de emissões otoacústicas (0,0625 p) ou audiometria de resposta evocada de tronco cerebral (0,0625 p).