Uma mulher G1A1 de 28 anos se apresenta a uma clínica de ginecologia com a queixa principal de redução do fluxo menstrual nos últimos 6 meses, especialmente no mês passado. A menstruação é indolor e não há irregularidade do seu ciclo. Ela diz que teve uma abortamento por dilatação e curetagem há cerca de 9 meses. É sexualmente ativa com seu parceiro e sempre usa preservativos. Na sua história clinica há alguns exames Papanicolau anormais, mas ela não acompanhou mais. Ela nega qualquer história de menstruação irregular, e diz que a idade da menarca foi de 13 anos. Não toma medicamentos. O exame físico revela uma mulher normalmente desenvolvida com 68 kg, que tem 183 cm de altura. Um teste β-gonadotrofina coriônica humana feito uma semana atrás é negativo. Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Síndrome de Asherman
CORRETO: A síndrome de Asherman é uma etiologia da amenorreia secundária ou hipomenorreia caracterizada pela presença de sinéquias intrauterinas. Geralmente é causada por instrumentação da cavidade uterina, como é o caso - pós-dilatação e curetagem ou interrupção eletiva da gravidez. Síndrome de Asherman, embora incomum, é o diagnóstico mais provável já que há antecedentes abortivos. Além disso, as outras opções são improváveis ​​devido à história do paciente. O diagnóstico é confirmado por histeroscopia.
B. Estenose cervical
INCORRETO : A estenose cervical é uma causa da amenorreia secundária. Pode ter causas congênitas, inflamatórias ou neoplásicas, mas a causa geralmente é cirúrgica. Operações cirúrgicas, como eletrocoagulação, crioterapia, vaporização a laser, conização ou amputações cervicais são normalmente as culpadas. A estenose cervical pode resultar em obstrução completa ou parcial do fluxo menstrual, causando amenorreia ou hipomenorreia. Geralmente é diagnosticado por ultra-som pélvico.
C. Câncer endometrial
INCORRETO : Câncer do endométrio geralmente aparece em mulheres mais idosas com sangramento vaginal pós-menopausa.
D. Hipogonadismo hipogonadotrópico
INCORRETO : O hipogonadismo hipogonadotrópico é uma causa de hipomenorreia e é comum em pacientes anoréxicos, atletas que treinam excessivamente, e em doenças genéticas como a síndrome de Kallman. A história deste paciente não sugere nenhuma dessas causas.
E. Gravidez
INCORRETO : A gravidez deve sempre ser considerada em casos de fluxo menstrual reduzido ou ausente, mas é improvável na presença de um teste de gonadotrofina coriônica humana β negativo.

Gabarito:  A

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre o bócio subesternal, respondendo de modo objetivo e fundamentado aos itens abaixo.

1. Defina bócio subesternal e diferencie as formas primária e secundária quanto à origem, continuidade anatômica e vascularização. (0,12 pontos)
2. Explique os fatores anatômicos e mecânicos que favorecem a descida mediastinal do bócio. (0,08 pontos)
3. Relacione as manifestações clínicas compressivas clássicas e descreva o sinal de Pemberton. (0,10 pontos)
4. Compare o papel da radiografia de tórax e da tomografia computadorizada no diagnóstico e no planejamento cirúrgico. (0,10 pontos)
5. Fundamente o tratamento de escolha, a via de acesso predominante e as situações em que se considera esternotomia. (0,10 pontos)

1. Definição e classificação em primário e secundário

Bócio subesternal (também denominado retrosternal, mergulhante ou endotorácico) é o aumento tireoidiano que se estende abaixo do estreito torácico superior / incisura esternal. (0,03 p)

Critério frequentemente adotado (Katlic): mais de 50% do volume glandular situa-se abaixo do opérculo torácico. (0,02 p)

Forma secundária (a grande maioria, ≈99%): resulta da descida caudal de um bócio de origem cervical, mantém continuidade com a tireoide do pescoço e é nutrida pelas artérias tireóideas. (0,03 p)

Subtotal do item 1: 0,12 p

2. Fisiopatologia da descida mediastinal

O pescoço é limitado por estruturas rígidas (esterno, clavículas, musculatura e fácias), de modo que o crescimento glandular encontra menor resistência no sentido caudal, em direção ao mediastino. (0,02 p)

Predomina a localização no mediastino anterior; a extensão posterior é menos frequente.

3. Manifestações compressivas e sinal de Pemberton

Sinal de Pemberton: ao elevar os membros superiores, ocorre rubor facial, turgência venosa cervical e dispneia, por obstrução do retorno venoso no estreito torácico. (0,02 p)

Parte dos pacientes permanece oligo ou assintomática, sendo o achado incidental em exame de imagem.

Subtotal do item 3: 0,10 p

4. Métodos de imagem

A radiografia de tórax (PA e perfil) funciona como exame de rastreio: pode revelar alargamento do mediastino ântero-superior e desvio ou estreitamento traqueal. (0,03 p)

A ultrassonografia avalia bem o componente cervical, mas não delimita adequadamente o mediastino.

5. Tratamento e vias de acesso

O tratamento de escolha é cirúrgico (tireoidectomia), inclusive em muitos casos assintomáticos, diante do risco de compressão progressiva, de dificuldade anestésica futura e de malignidade oculta. (0,03 p)

A via predominante é a cervicotomia: a maioria dos bócios secundários pode ser extraída por via cervical, pois a vascularização permanece cervical. (0,03 p)

Esternotomia (parcial ou total) deve ser considerada quando houver: bócio primário sem conexão cervical; extensão abaixo do arco aórtico ou para o mediastino posterior; recidiva após cirurgia prévia; suspeita de invasão maligna; ou impossibilidade de mobilização segura apenas pelo pescoço. (0,04 p)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - BÓCIO SUBSTERNAL

(I) Qual o diagnóstico mais provável?

A paciente apresenta sinais de choque séptico (0,05 p) muito provavelmente causado por uma meningococemia (0,05 p).

(II) Quais são seus pontos de apoio para o diagnóstico?

M. E. S. está com forte suspeita de choque septico (0,05 p)., probabilidade justificada pela presença de febre (temperatura axilar de 38.9°C) (0,05 p), leucocitose (leucocitos 30000/mm³) (0,05 p),  taquipnéia (frequência respiratoria 68 resp./min.) (0,05 p). O paciente também tem 1 criterio(s) de infecção (0,05 p) e o tempo de enchimento capilar de 5 segundos (0,05 p).

(II) Qual é a atitude terapêutica que pode reduzir drasticamente a mortalidade neste caso?

Antibioticoterapia sistemica (0,05 p) na primeira hora de atendimento (0,05 p).