AS ANEMIAS CARENCIAIS NA INFÂNCIA

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ANEMIA FERROPRIVA DA CRIANÇA

Frequentemente diagnosticada na idade de lactente ou criança pequena, representa 90% das anemias da infância.

Principio basico, sem duvida: CARÊNCIA DE FERRO.

A consequência e a diminuição de sintese de hemoglobina.

SOBRE O FERRO E O PAPEL DELE NO CORPO DA CRIANÇA

O FERRO (Fe) e o principal constituente da hemoglobina.

Não temos que esquecer que o ferro entra, tambem, na composição de mioglobina e dos citocromos.

a) FERRO COMO DEPOSITO

Tambem, o ferro pode existir em forma de depositos (especialmente no figado e no baço). Os depositos de ferro são constituidos de ferritina.

A ferritina é uma proteína globular que se localiza essencialmente no fígado. A ferritina é a mais importante proteína de reserva do ferro e é encontrada em todas as células, especialmente naquelas envolvidas na síntese de compostos férricos e no metabolismo e na reserva do ferro.

ATENÇÃO !!!!!

Ferritina livre, isto é, sem estar combinada com o íon ferro é chamada de apoferritina.

b) O FERRO CIRCULANTE

Ele circula ligado de uma proteina que se chama trasferrina. E uma beta-globulina.

• A transferrina é uma proteína de transporte e carreia o ferro no plasma e no líquido extracelular para suprir as necessidades teciduais.
• A ligação com o ferro é estável em condições fisiológicas, mas a dissociação pode ocorrer em meio ácido.
• É capaz de se ligar a outros elementos, como:
  • cobre,
  • zinco,
  • cobalto
  • cálcio

Com exceção da ligação ao cobre, não há significado fisiológico.

• É responsável pelo transporte do ferro do seu sítio de absorção no nível intestinal ou nos sítios de catabolismo da hemoglobina para os precursores de células vermelhas na medula óssea ou para os sítios de estocagem de ferro no sistema reticuloendotelial na medula óssea, no fígado e no baço.

ATENÇÃO ! NORMALMENTE, NÃO TODA A TRANSFERRINA E OCUPADA. EXISTE UMA SATURAÇÃO DE 30-40%, O RESTO SENDO DISPONIVEL

RECEM-NASCIDO ATÉ 6 MESES

No momento do parto existe no corpo do recém-nascido 75 mg/kc (um total de 250-300 mg). Ate a idade adulta essa quantidade vai aumentar até um nível de 4 g.

Em conclusão, o corpo da criança vai ter que deter 0,5 mg ferro/dia para as necessidades de crescimento.

COMO?

Normalmente, conta-se com uma absorção de 10% do ferro dos alimentos. Esse e o ideal. Só que essa taxa e dependente de muitos fatores. Por exemplo:

• o ferro do espinafre absorve-se em quantidade de 1-2 %;
• o ferro da carne absorve-se em percentagem de 20-30% (porque o "hem" e a mioglobina passam intatos pela mucosa digestiva).

Como ja foi lembrado, nascemos com 250-300 mg ferro. Essa quantidade e suficiente até a idade de 4 meses. A alimentação com leite, até esta idade não causará anemia nutricional.

Então, podemos concluir que qualquer anemia que apareceria antes de 4 meses não será de natura nutricional. Particularmente, aquela anemia dos primeiros 6-8 semanas esta causada de diminuição da quantidade de hemoglobina e dos precursores eritróidos (que e hemoglobina de tipo fetal e têm que ser substituida).

Nos primeiros 2 meses de vida a absorção de ferro e mais baixa, sendo que existem bastante depositos de ferro.

DEPOIS 6 MESES

Depois de seis meses o necessario de ferro aumenta, então, o aporto de ferro vai depender muito do aporto alimentar.

Necessario de ferro recomendado/dia:

6 mg/dia nos primeiros 5 meses

10 mg/dia até a idade de 1 ano.

O que e estranho e que o leite da mãe tem um conteudo baixo de ferro, mas a absorção dele e muito alta (até 40%). provavelmente, isto e aumentado pela ação da lactase, lactoferrina, acido ascorbico). A quantidade reduzida de caseina pode melhorar a absorção de ferro.

As formulas de leite que não são enriquecidas com ferro contem 0,07 - 0,14 mg/100 ml, enquanto aqueles enriquecidas tem 0,7 - 0,9 mg/100 ml, e as de continuação 0,7 - 0,14 mg/100 ml.

Infelizmente não se pode aumentar muito o conteudo de ferro do leite, porque muda o sabor e interefere com a absorção de outros elementes.

ETIOPATOGENIA

São tres entidades etiopatogenicas em qual a gente deve pensar na hora de encontrar uma anemia ferripriva:

1. OU O APORTO E INSUFICIENTE

2. OU A CRIANÇA PERDE FERRO POR CAUSA DE SANGRAMENTOS (DESPERDIÇÃO)

3. OU EXISTE CONSUMO AUMENTADO DE FERRO OU DESVIO DO FERRO

 

1. O APORTO E INSUFICIENTE

Porque o aporto e insuficiente?

Frente na frente com uma criança anemica deveriamos pensar em:

1. alimentação prolongada com leite de vaca? - tal-chamada "anemia de leite de vaca" - aparece porque o leite de vaca não tem bastante ferro - ja que até as formulas de leite humano são enriquecidos. O suplemento de ferro tem que ser garantido, caso que a mãe utiliza leite de vaca.
2. alimentação excessiva com farinhosos?- os alimentos ricos em farinha contem fitatos e fosfatos que formam sáis de ferro insoluveis
3. falta a carne na alimentação?
4. regime vegetariano exclusivo? - algumas religioes impôem isso
5. prematuridade? a imaturidade intestinal as vezes impede o ferro de ser absorvido
6. diversificação incorreta e tardia?
7. deficitos de absorção de ferro? verifique a hipótese de celiaquia, diarreia cronica, malnutrição, parasitose intestinal

2. CRIANÇA PERDE FERRO POR CAUSA DE SANGRAMENTOS (DESPERDIÇÃO)

NO RECEM-NASCIDO:

• pode perder sangue pelo cordão umbilical (existe uma equivalencia de 50 ml recem-nascido = 500 ml adulto).
• Podemos ter a doença hemorragica do recem-nascido
• ligadura precoce do cordão umbilical (antes de parar a pulsação)

LACTENTE E CRIANÇA PEQUENA

1. hernia diafragmatica
2. hernia hiatal
3. parasitose intestinal (ancilostomiase)
4. alergia ao leite de vaca (hemorragias ocultas nas fezes)
5. polipos retais ou polipose intestinal
6. doença ulcerosa com sangramento cronico
7. diverticulo do Meckel
8. angioma intestinal
9. menstruação prolongada disregulada, abundante

3. CONSUMO AUMENTADO DE FERRO OU DESVIO DO FERRO

1. osteomielite
2. tuberculose
3. infecções urinarias
4. hemosiderose pulmonar

DIAGNOSTICO

As reservas do feto constituam - se nos ultimos 2-3 meses de gravidez, o ferro passando transplacentar.

CUIDADO!

Tem diferenças entre o recem-nascido a termo e recem-nascido prematuro. O debuto da anemia no prematuro pode aparecer mais cedo. (idade de 2-3 meses)

PORQUE?

Ao nascimento, o feto eutrofico, nato a termo tem 250 mg Fe. O necessario de ferro para ele, diário, é de 1 mg/kc/dia, enquanto ao prematuro e de 2-2,5 mg/kc/dia. Em partindo destes dados explicaremos que a primeira manifestação da anemia será em volta de 2-3 meses ao prematuro, enquanto para o recem nascido normal isso acontece em volta de 5-6 meses.

ANAMNESE

O que interessa?

foi prematuro?

1. gemelaridade?
2. foi alimentado prolongado com leite em pó normal?
3. foi alimentado prolongado com leite de vaca?
4. como foi feita a diversificação?
5. existiram infecções repetidas?

SINAIS CLINICOS

Muita atenção, porque são sinais ne-especificos. E uma constelação:

• apatia
• cansaço ao mamar
• adinamia
• sonolência
• irritabilidade
• febre (tal-chamada de "febre sideropenica")
• infecções repetidas
• transpirações abundantes
• curva ponderal estacionaria
• turgor fraco
• retardo psico-motor
• tegumentes palidos-brancos ATENÇÃO !!! PESQUISA O PALOR NAS:

1. PALMAS!!!
2. PLANTAS!!!
3. CONJUNTIVAS!!!

• cabelo seco e quebradiço
• unhas chatas
• taquicardia
• sopros sistolicos apicais
• lingua brilhante

LABORATORIO:

O que interessa?

1. Hemograma
2. ferro serico
3. o esfregaço periferico
4. medulograma

HEMOGRAMA

HEMOGLOBINA SERICA:

Na maioria dos casos e baixa (abaixo de 10 g/100 ml).

Poliglobulia é a condição na qual a concentração de hemoglobina sanguínea é maior do que o limite superior de referência para o sexo e idade do paciente; considera-se, geralmente, valores acima de 18g/dl e de 16g/dl para homens e para mulheres adultos, respectivamente. Ao nascimento, as crianças são fisiologicamente poliglobúlicas, considerando-se como limite superior da normalidade, nessa faixa etária, valores de até 22g/dl.

HEMATOCRITO:

O hematocrito também e muito baixo (<35%)

O hematócrito corresponde, em porcentagem, ao volume de hemácias em relação ao volume total de sangue. Ao mesmo número de hemácias podem corresponder valores de hematócrito diferentes, conforme o estado de hidratação do indivíduo:

• desidratação e redução no volume plasmático geram valores mais elevados;
•  hipervolemia e aumento no volume plasmático resultam em valores menores.

V. .C. M.

O volume corpuscular médio ou VCM em um hemograma é a média dos volumes das hemácias.

O resultado do VCM é dado em femtolitro.

A interpretação dos valores do VCM:

• Anemia Microcítica - VCM menor que 80 fl (fl = femto-litro)
• Anemia Normocítica - VCM entre 80 e 100 fl
• Anemia Macrocítica - VCM maior que 100 fl
• Anisocitose: é denominação que se dá quando há alteração no tamanho das hemácias.

  RDW (Red Cell Distribution Width): é um índice que indica a anisocitose (variação de tamanho), sendo o normal de 11 a 14%, representando a percentagem de variação dos volumes obtidos. Nem todos os laboratórios fornecem o seu resultado no hemograma.

As anemais microcíticas mais comuns são a ferropriva e as síndromes talassêmicas.

As anemias macrocíticas mais comuns são as anemia megaloblástica e perniciosa.

C. H. C. M.

CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média): é a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia.

O intervalo normal é de 32 - 36g/dl.

Como a coloração da hemácia depende da quantidade de hemoglobina elas são chamadas de:

1. hipocrômicas (< 32),
2. hipercrômicas (> 36)
3. normocrômicas (no intervalo de normalidade).

É importante observar que na esferocitose o CHCM geralmente é elevado.

H. C. M.

HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): é o peso da hemoglobina na hémácia. Seu resultado é dado em picogramas.

O intervalo normal é 26-34pg

ÍNDICE	CÁLCULO	SIGNIFICADO
VCM Volume corpuscular médio	Ht/GV	Tamanho da hemácia
HCM (pg) Hemoglobina corpuscular média	Hb/GV	Cor da hemácia
CHCM (%) Concentração de hemoglobina corpuscular média	Hb/Ht   ou HCM/VCM	Cor da hemácia
RDW (%) Cell distribution width		Anisocitose
Ht (%) Hematócrito	GV  x  VCM	Volume eritrocitário

Hb = hemoglobina  GV = glóbulos vermelhos pg = picograma

NUMERO DE ERITROCITOS:

O número de hemácias, isoladamente, não tem grande valor, mas é fundamental para o cálculo dos índices. Nos aparelhos automatizados, o hematócrito é calculado e não medido diretamente e, por esta razão, não é um índice adequado para se avaliar anemia.

Valor normal em pediatria: 3,8 - 5,5 milhões/mmc

RETICULÓCITOS:

O precursor imediato da hemácia madura é o reticulócito (n =1 - 2%; no RN é mais elevado: a termo, 5%, prematuro, até 10%, normaliza-se ao fim da primeira semana), célula anucleada com restos ribossômicos em seu citoplasma e cuja contagem é útil para se avaliar a formação de novas hemácias.

• Reticulócitos acima de 2,0% indicam maior estímulo à eritrogênese: anemias hemolíticas, pós-hemorrágicas. Reticulócitos também aumentam nas anemias ferroprivas quando se administra ferro (modo indireto de se diagnosticar anemia ferropriva)
• Contagem inferior a 0,5% sugere falta de produção medular de glóbulos vermelhos (provável anemia ferropriva ou aplástica).

FERRO SERICO

O exame de laboratorio vai mostrar:

• baixos níveis de ferro (isto é, abaixo do 60 mcg/100 ml).
• capacidade de ligar ferro da transferina: acima de 350 mcg/100 ml
• o dosagem da ferritina serica pode antecipár com 1-2 meses a carência do ferro

HCP-1 (heme carrying transporter)

Presente na membrana apical dos enterócitos

Regulada pela ação da hepcidina

PCFT (proton-coupled folate transporter)

Transporte de folato

 

Dcytb - Cytochrome b-like ferrireductase

Fe3+ não heme---------->>>>Fe2+

DMT1 - Divalent metal transporter-1 (NRAMP2)

• Captura e transporta através da membrana o Fe2+
• Mutação: inibe absorção de Fe ® deficiência de Fe e anemia microcítica
• Expressão ambas é afetada pelo conteúdo de Fe do enterócito

FERRITINA

Fe no enterócito será incorporado à ferritina intracelular perdido com a descamação epitelial e enviado à circulação sanguínea através do exportador de Fe, a ferroportina (transferrina)

Ferroportina

Ireg1: iron-regulated transporter

única proteína que exporta Fe, em mamíferos

Maior parte no citoplasma, restante em organelas

• Subunidade H: heavy/heart atividade ferroxidase
• Subunidade L: light/liver: Várias combinações de isoformas - tecido onde são expressas

1mg/L ferritina = 120 mg Fe estoque/kg de peso

Hemossiderina

Formada pela degradação de ferritina dos lisossomos

MEDULOGRAMA

Raramente é necessaria - se ela for realizada, demonstra uma rica celularidade, hiperplasia eritroide moderada e presença de eritroblastos pequenos e margens irregulares (eritroblastos ferroprivos).

Se for usada a coloração Pearls - ela vai indicar a falta de ferro depositado.

CONCLUSÕES:

• A anemia carencial ferropriva é a mais comum das anemias da infância
• A idade de aparecimento geralmente é de 6 meses a 2 anos, com pico de 6 a 10 meses, mas os sintomas geralmente se tornam evidentes mais tarde
• São fatores de risco:
  - prematuridade ou baixo pesos ao nascer,
  - anemia materna,
  - ingestão exagerada de leite de vaca (ou de cabra),
  - dieta prolongada com mamadeiras (atraso em iniciar alimentos sólidos),
  - perda gastrointestinal (diarréia crônica, ancilostomíse, RGE, alergia a leite de vaca, anomalias anatômicas, úlcera  péptica).

É HIPOCRÔMICA E MICROCÍTICA COM REICULÓCITOS BAIXOS E RDW ELEVADO:

• Adinamia, fraqueza, desânimo, mau desempenho físico e escolar são comuns. Pode haver vontade de comer terra ou gelo. Esplenomegalia pode ser palpada em 15% dos doentes. Deficiência de ferro está relacionada com déficit de aprendizado, menor desempenho intelectual e de atenção, tanto em crianças quanto em adolescentes.
• Geralmente e microcitose e hipocromia e poiquilocitose  mais a história clínica são suficientes para o diagnóstico e início do tratamento. Quando a história é típica e a palidez inquestionável o tratamento pode ser iniciado mesmo antes do resultado do laboratório
• Quando persiste dúvida estuda-se o ferro sérico e suas proteínas transportadoras:
1. O ferro sérico está baixo na anemia ferropriva mas em lactentes seu valor se superpõe à faixa normal, portanto,
   O FERRO SÉRICO ISOLADO É UM MAU MARCADOR DE ANEMIA FERROPRIVA (o valor limite normal varia com a idade)
2. A ferritina sérica é a proteína que se liga ao ferro nos tecidos. Reflete o total de ferro no organismo. Está diminuída na anemia ferropriva, exceto nos casos associados de infecção/inflamação. O valor da Ferritina Sérica pode ter aumento de duas a quatro vezes na presença de infecções e processos inflamatórios , o que faz diminuir o seu valor diagnóstico.
3. Quase todo o ferro do soro está ligado à transferrina, a  proteína de transporte do ferro. Na anemia ferropriva aumenta muito a síntese de transferrina para compensar o transporte e a absorção. Valor normal varia de 300 a 360 microg/dL
4. O índice de saturação da transferrina é baixo. Valores abaixo de 10% da saturação de transferrina são indicativos de anemia ferropriva, entre 10 e 16%, duvidoso e acima de 16% normal.

TRATAMENTO

Primeiro, não temos que chegar a encontrar uma anemia na infância. O medico que encontra uma anemia no teritorio dele tem que pensar bem em melhorar o atendimento das gravidas e crianças, porque alguma coisa tá errada.

PROFILAXIA:

I. A profilaxia começa ainda na gravida, verificando, em começando com a V-a - VI-a mes de gravidez qualquer sinal de anemia.

valores abaixo de 12% hemoglobina, respetivamente, abaixo de 40% - regime alimentar rico em ferro e suplimentação?

Como fazer a suplimentação com ferro na gravida?

Primeiro, temos que garantir 50 - 100 mg/dia ferro

Receitar, por exemplo:

Rp/ 1) SULFATO FERROSO CP. 109 MG DS int 2 drageas / dia depois o almoço 2) VITAMINA C EFERVESCENTE CP, 1 g DS int 2 cpm dissolvidos em 200 ml agua, depois o almoço

 

II. No momento do parto não ligatura o cordão umbilical até que as pulsações parem! Trata-se de tal-chamada microperfusão placentaria (60-70 ml sangue que podem ser perdidas). Como 10 ml no recem-nascido é equivalente a 100 ml a adulto, podemos imaginar qual é o impacto.

III. Diversificação alimentar - se o lactente for alimentado artificial tem que ser feita desde o terceiro mes - sopa de verduras com um pouco de carne mixada, gema de ovo, figado.

IV. as seguintes categorias vão receber suplementação de ferro com razão profilatica:

1. prematuros
2. dismaturos
3. criança com mãe anemica
4. hemorragias intrapartum

Rp: ULTRAFER gotas fr. I DS int. uma gota por kg de peso por dia. CEWIN gotas fr. I DS int. 5 gotas 4 vezes ao dia

Criança até 12 anos de idade com peso abaixo de 35 kilos:

Rp: ULTRAFER gotas fr. I DS int.10 a 20 gotas por dia. CEWIN gotas fr. I DS int. 10 gotas 4 vezes ao dia

Crianças maiores de 12 anos:

Rp: ULTRAFER gotas fr. I DS int.20 a 30 gotas por dia. CEWIN gotas fr. I DS int. 10 gotas 4 vezes ao dia ou 2 cpm depois cada refeição

 

O TRATAMENTO COM PREPARADOS COM FERRO

E o tratamento mais logico. A dose é ; de 5-6 mg/kg/dia, administrada durante 6-8 semanas

Rp: ULTRAFER gotas fr. I DS int. duas gotas por kg de peso por dia. CEWIN gotas fr. I DS int. 10 gotas 4 vezes ao dia

Por criança maior:

Rp: ULTRAFER gotas fr. I DS int. 20 gotas uma - duas vezes por dia. CEWIN gotas fr. I DS int. 10 gotas 4 vezes ao dia

Criança maior de 12 anos:

Rp: ULTRAFER gotas fr. I DS int. 40 gotas uma ou duas vezes por dia CEWIN gotas fr. I DS int. 10 gotas 4 vezes ao dia

ANEMIA MEGALOBLASTICA NA INFÃNCIA

CARÊNCIA DE VITAMINA B12

CONCEITO

A vitamina B12 e o ácido fólico são nutrientes indispensáveis para a hematopoese normal. Uma vez que não são produzidos pelo organismo, é necessária a ingestão regular e absorção normal desses nutrientes para que não se desenvolva carência. Sua atuação como cofatores de enzimas envolvidas na síntese de DNA torna os tecidos com atividade proliferativa vulneráveis ao estado de deficiência, particularmente aqueles com intensa atividade de divisão celular como o sistema hematopoético. Os estados de deficiência estão relacionados geralmente com distúrbios absortivos, sendo a redução da ingestão restrita aos pacientes adeptos de dietas vegetarianas estritas.

As conseqüências da privação prolongada desses nutrientes podem ser devastadoras e mesmo fatais. A característica potencialmente reversível das seqüelas da deficiência de folato e vitamina B12, principalmente do sistema hematopoético, torna necessário o diagnóstico correto e terapêutica precoce, muitas vezes pelo resto da vida do paciente.

As cobalaminas, assim referidas pela presença de um átomo de cobalto na sua molécula, são compostos essenciais para o crescimento e a divisão celular, atuando como cofatores em duas reações celulares importantes:

• conversão da homocisteína em metionina
• conversão de N5-metiltetraidrofolato em outras formas de tetraidrofolato

Há quatro compostos congêneres da vitamina B12: cianocobalamina (utilizado como sinônimo), hidroxicobalamina, metilcobalamina e 5'-desoxiadenosilcobalamina, diferindo entre si apenas por radicais ligados ao átomo central de cobalto.

A necessidade diária destes compostos varia de 0,1µg ou menos (neonatos) a 3,0 µg (adultos), provenientes de alimentos de origem animal (fígado, carne, ovos, produtos lácteos).

A vitamina B12, sob ação do suco gástrico e de enzimas pancreáticas, é liberada de uma proteína de ligação de origem salivar (proteína R), ligando-se rápida e avidamente ao fator intrínseco (FI). O fator intrínseco é uma proteína de peso molecular 59KD de vital importância na absorção da vitamina B12 no íleo, no qual existem receptores específicos. No plasma, após absorção intestinal, a vitamina B12 liga-se à transcobalamina II, sua principal proteína carreadora, sendo rapidamente depurada no fígado. O fígado é o órgão de maior estoque desta vitamina (1µg de vitamina B12/g de tecido hepático), e estima-se que haja em média entre 2 e 5mg no organismo. Cerca de 3µg são secretados diariamente na bile. Pela circulação êntero-hepática, metade desta quantidade é reabsorvida, minimizando as perdas diárias. 

ETIOLOGIA

A. Ingestão Deficiente

É uma causa rara de anemia megaloblástica na infância, mesmo em países com baixa ingestão de vitamina B12. Um grupo particularmente de risco são os vegetarianos estritos, que, além de suprimirem carne e peixe da dieta, não ingerem ovos, leite ou produtos derivados do leite. As crianças de mães vegetarianas também têm maior risco de desenvolver anemia megaloblástica por redução de ingestão

Na literatura e descrito o caso de uma garota de 14 anos, vegetariana desde os 6 anos, que se apresentou com dificuldade para andar e subir escadas, com diagnóstico clínico inicial de tumor de fossa posterior. Ao exame, havia marcha atáxica e teste de Romberg positiva. Eletromiografia mostrou potencial sensitivo e velocidade de condução reduzidos. Hemoglobina era 11,5g/dl, VCM 153fl. A concentração de vitamina B12 sérica era 50pg/ml (VN = 200 a 900pg/ml) e a de folato era normal. Teste de Schilling (teste de absorção de vitamina B12) era normal. Quatro meses após o início da reposição já havia recuperação completa. Os autores comentam que a inexistência de anemia importante, apesar do VCM elevado, pode ser por ingestão de folato em quantidades muito acima das necessidades diárias em virtude da dieta vegetariana.

Outro caso de um garoto de 14 anos, com ingesta de vitamina B12 < 5% da necessidade basal diária por 7 anos. Apresentou-se com um quadro de baixo rendimento escolar, emagrecimento, irritabilidade e icterícia. Dosagem de hemoglobina = 8,2g/dl, VCM = 104fl, DHL = 3688U/I, bilirrubina total = 4,2mg/dl (direta = 0,2mg/dl), dosagem de vitamina B12 < 70 pmol/l (VN = 150 a 750 pmol/l) e folato = 5 nmol/l (VN = 7 a 23 nmol/l). Teste de Schilling normal. O paciente também tinha baixas dosagens de ferro e cálcio. Foi tratado com vitamina B12 parenteral, além de sulfato ferroso e cálcio (via oral). Evoluiu com rápido ganho ponderal e pronta recuperação hematológica e neurológica.

B. Absorção deficiente

B.1. Distúrbios de produção do FI

a. Anemia perniciosa congênita

Nesta doença a criança é incapaz de produzir FI, a despeito de ter estômago normal na biópsia e na capacidade de secreção ácida. Não havendo FI, há importante prejuízo na absorção da vitamina B12. As crianças apresentam quadro de anemia megaloblástica e neuropatia, cujo tempo de início é bastante variável (4 a 28 meses). Acredita-se ser distúrbio autossômico recessivo e freqüentemente há casamento consangüíneo entre os pais. Há relatos de que os pais de crianças portadoras desta condição também absorvem a vitamina B12 de forma deficiente.

b. Anemia perniciosa juvenil

Esta entidade é semelhante à anemia perniciosa do adulto, onde se observa atrofia gástrica com diminuição da produção do FI. Em 90% dos casos observa-se anticorpos anti-FI. Pode haver associação com outras endocrinopatias como hipoparatireoidismo e doença de Addison.

c. Gastrectomia

Virtualmente todos os pacientes gastrectomizados para os quais não é reposta a vitamina B12 desenvolvem anemia megaloblástica, num período que varia de 2 a 10 anos. A absorção de ferro também fica comprometida, podendo se desenvolver um quadro de anemia carencial mista.

B-2- Distúrbios no intestino delgado

a. FI anormal

Distúrbios qualitativos do FI também podem ser responsáveis por quadros disabsortivos de vitamina B12. Supõe-se que a molécula do FI possua dois sítios de ligação: um para a vitamina B12 e um para os receptores específicos na mucosa ileal. Alterações estruturais destes sítios impediriam a ligação com os receptores ileais.

b. Defeitos da mucosa ileal

A síndrome de Imerslund é um distúrbio familiar de herança autossômica recessiva e consiste em alteração funcional da mucosa ileal com prejuízo seletivo da absorção de vitamina B12, associado a um quadro de proteinúria. Os receptores específicos para FI-B12 parecem estar normais. A anemia se instala geralmente aos 2 anos de idade e responde completamente à terapia de reposição, persistindo porém a proteinúria, causada por um defeito tubular renal associado.38

c. Doenças que afetam o íleo

A doença de Crohn e a tuberculose intestinal podem comprometer a absorção de vitamina B12 por destruição da mucosa ileal.27,29 A ressecção cirúrgica do íleo prejudica definitivamente a absorção de vitamina B12. Estes pacientes requerem reposição parenteral de vitamina B12 por toda a vida.

B.3. Competição pela vitamina B12

A ingestão de peixe mal cozido em certas áreas da Europa e América do Norte leva à infestação do homem pelo Diphyllobothrium latum, que compete pela absorção da vitamina B12 na luz intestinal. A anemia se desenvolve principalmente nas grandes infestações, com o verme aderido a porções mais proximais do intestino (p. ex.: jejuno).

O supercrescimento bacteriano na luz intestinal, relacionado por exemplo à síndrome de alça cega, também pode levar à deficiência de vitamina B12.

B.4. Outras causas

Doença pancreática crônica, síndrome de Zollinger-Ellison, hemodiálise crônica são apontados como causa de deficiência de vitamina B12.

Também o uso de certas drogas como ácido para-aminosalicílico, colchicina e neomicina tem sido relacionado, ainda que raramente, com o desenvolvimento de anemia megaloblástica.

A deficiência de transcobalamina II é um defeito genético raro e grave, herdado com caráter autossômico recessivo, que requer a administração de altas doses da vitamina B.

QUADRO CLÍNICO

• O início dos sintomas é insidioso, podendo ocorrer já nos primeiros dois anos de vida.
• Palidez, apatia, fadiga e anorexia são comuns.
• A língua se mostra lisa e avermelhada, por vezes dolorosa.
• Ocasionalmente se observa icterícia, como conseqüência da eritropoese ineficaz.
• Parestesias simétricas de extremidades são manifestações neurológicas comuns.
• Se não tratada, a evolução é progressiva com fraqueza, dificuldade para andar, incoordenação motora e finalmente espasticidade, hipe-reflexia, clônus e sinal de Babinski.
• Às vezes o quadro é ainda mais inespecífico, havendo sonolência, irritabilidade e baixo rendimento escolar.

 

DIAGNÓSTICO

A. Exame Clínico

A anamnese deve ser feita buscando dados sobre a dieta da criança, assim como a dieta da mãe caso se trate de lactente, cirurgias prévias, presença de diarréia, nível de atividade da criança e rendimento escolar.

Exame físico completo (incluindo exame neurológico) verificando grau de palidez, presença de icterícia, reflexos, força muscular, etc.

B. Laboratório

1) O hemograma pode revelar desde anemia isolada discreta até quadros de pancitopenia. O VCM tende a ser elevado, variando de 100 a 140fl, assim como a hemoglobina corpuscular média. O número de reticulócitos está reduzido em relação ao grau de anemia. Observa-se hipersegmentação de granulócitos.

2) O mielograma revela: medula óssea hipercelular, às custas principalmente da série eritrocitária, com alterações megaloblásticas (assincronismo de maturação núcleo-citoplasmático, cromatina frouxa e "rendilhada"). Na série branca observamos as células de Tempka-Brown, que são metamielócitos gigantes. A dosagem de vitamina B12 deve mostrar níveis inferiores aos valores normais. Entretanto, até 40% dos pacientes com deficiência isolada de ácido fólico podem apresentar níveis de vitamina B12 tão baixos como < 150pg/mL.

3) O teste de Schilling é um meio indireto de avaliar a absorção da vitamina B12. Administra-se 1000µg de vitamina B12 não marcada com radioisótopos, com a finalidade de saturar os sítios de ligação do organismo. Em seguida é administrada uma dose de 0,5 a 2,0µg via oral de vitamina B12 marcada com radioisótopo, coletando-se a urina de 24 ou 72h para mensuração da radioatividade.

Pode-se ainda realizar uma etapa que consiste na administração de vitamina B12 marcada associada ao FI. Se a associação do FI resultar num teste de Schilling normal, provavelmente se trata de diminuição ou disfunção desta proteína.

4) Pode ser pesquisado ainda o anticorpo anti-FI ou a anti-célula parietal gástrica, potencialmente responsáveis pela má-absorção no caso da anemia perniciosa juvenil.

5) A dosagem de DHL (desidrogenase lactica), apesar da baixa especificidade, pode ser de auxílio diagnóstico, quando em níveis muito elevados, num contexto onde se suspeite de anemia megaloblástica.

6) O metabólito da vitamina B12 metilmalonato encontra-se aumentando na urina de pacientes com deficiência desta vitamina. 

TRATAMENTO

A reposição de vitamina B12 promove rápida melhora hematológica, quando ela é o único nutriente implicado na anemia. Portanto, deve-se evitar ao máximo as transfusões sangüíneas em virtude dos riscos, ainda que pequenos, de transmissão de infecções.

A recuperação neurológica ocorre em 80 a 90% dos pacientes, porém num período mais prolongado, podendo demorar até 6 meses.

Excetuando-se os pacientes cuja deficiência se estabeleceu por ingestão reduzida, a terapia de reposição de vitamina B12 é necessária pelo resto da vida. As doses de reposição em crianças são pior estabelecidas que nos adultos.

No caso da deficiência de transcobalamina II são necessárias doses muito elevadas de vitamina B. 

CARÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 

I. Considerações Gerais

Os folatos são um grupo variado de substâncias de ocorrência natural, apresentando-se principalmente na forma de pteroil heptaglutamato.

Os alimentos com maior concentração de folatos são

• fígado
• nozes
• verduras frescas
• legumes
• frutas cítricas
• morangos

O cozimento prolongado dos alimentos pode destruir até 90% do folato dos alimentos.

Sua absorção se dá principalmente no duodeno e jejuno, envolvendo reações de desconjugação, redução e metilação na mucosa intestinal.

Não se conhece ainda uma proteína carreadora específica para os folatos.

O armazenamento intracelular se dá sob a forma de poliglutamatos, estimando-se uma reserva orgânica de cerca de 70mg, a maior parte dela localizada no fígado (5 a 15µg de folato/g de tecido hepático). Esses estoques de folatos são considerados pequenos, uma vez que um quadro de anemia pode se instalar em apenas 4,5 meses após ingestão diária de 5µg. Os folatos estão amplamente envolvidos em reações intracelulares, tais como:

1. conversão da homocisteína em metionina
2. conversão de serina em glicina
3. síntese de timidilato (etapa limitante da velocidade de síntese de DNA)
4. metabolismo da histidina
5. síntese de purina

A necessidade diária basal é de:

lactentes	25 a 50µg
adultos	50 a 75µg

Uma dieta "normal" contém entre 50 e 500µg de folatos, podendo chegar a 2mg. 

ETIOLOGIA

A. Ingestão reduzida

Os folatos podem ter seus estoques depletados em 2 a 4 meses após redução da ingestão diária, ao contrário da vitamina B12, cujo estoque só se depleta após vários anos.

Os lactentes, em especial os prematuros, encontram-se sob maior risco de deficiência por haver associação de pequenos estoques com necessidades aumentadas em virtude do rápido crescimento. Além disso, o leite contém pequenas quantidades de ácido fólico, com redução de 40 a 80% se for submetido a fervura. A inativação dos folatos pelo calor pode contribuir mais para os estados de carência do que a sua deficiência nos alimentos. A carência de folatos geralmente está associada a deficiências múltiplas, como ferro e ácido ascórbico.

B. Absorção deficiente

B.1. Má absorção congênita de folato

É uma entidade rara, em que há um defeito isolado na absorção de ácido fólico. Além disso, freqüentemente é relatada uma incapacidade em transferir o ácido fólico do sangue para o líquido cefalorraquidiano.

Os quadros descritos são de anemia megaloblástica tão cedo quanto aos três meses de idade, além de manifestações neurológicas como retardamento mental e convulsões.

Alguns pacientes podem responder a doses elevadas administradas via oral ou via parenteral.

B.2. Outros distúrbios causando má-absorção de folato

• Os distúrbios que causam diarréia crônica, como espru tropical e enteropatia glúten induzida, podem levar à carência de folato.
• Nos casos de doença de Crohn, pelo seu caráter inflamatório, pode haver também deficiência de ferro.
• As ressecções de jejuno, reduzem a área de absorção dos folatos, podendo levar à carência.
• Certas drogas, como a fenitoína e os contraceptivos orais, são relacionadas à inibição da enzima folato-conjugase, o que diminuiria a absorção de folato. Outras drogas como metotrexato, pentamidina e trimetoprim inibem a enzima diidrofolato redutase, reduzindo assim a produção de tetraidrofolato.

B.3. Necessidades aumentadas

Como citado anteriormente, os lactentes, principalmente aqueles prematuros, têm uma maior necessidade diária de ácido fólico do que crianças nascidas a termo, pelo rápido crescimento e menores estoques orgânicos de folato. Ainda mais vulneráveis são os lactentes com complicações infecciosas ou submetidos a exangüíneo-transfusão.

As anemias hemolíticas com ou sem eritropoese ineficaz necessitam de quantidades diárias aumentadas de folato. Até 40% dos pacientes com anemia hemolítica auto-imune podem se apresentar com baixos níveis séricos de folatos.

Pacientes com doenças neoplásicas podem desenvolver deficiência de folato, geralmente multifatorial (anorexia, utilização de folato pelo tumor, infecções, etc.)

QUADRO CLINICO

O quadro clínico da deficiência de folatos é semelhante ao de deficiência de vitamina B12, exceto pela menor ocorrência de manifestações neurológicas.

DIAGNÓSTICO

Os achados sangüíneos e de medula óssea são essencialmente iguais aos encontrados na deficiência de vitamina B12.

1. A dosagem sérica é um meio relativamente seguro de se constatar a deficiência deste nutriente. Entretanto, as variações na concentração de folato são muito rápidas, mesmo após pequenas variações da dieta. Por exemplo, se um indivíduo normal para a ingestão de folato subitamente, nota-se redução dos níveis séricos já em alguns dias, quando ainda não se depletaram os estoques.
2. A dosagem eritrocitária de folatos tem limitações ao seu uso. Por exemplo, cerca de 50 a 60% dos pacientes com deficiência de vitamina B12 podem apresentar dosagem de folato eritrocitária falsamente reduzida, enquanto que valores falsamente aumentados podem ser observados em reticulocitose de qualquer natureza.
3. A pesquisa do ácido formiminoglutâmico urinário tem sido abandonada pela sua inespecificidade.
4. Pode haver aumento de bilirrubinas e DHL, como conseqüência da eritropoese ineficaz relacionada à deficiência de folato.

TRATAMENTO

Geralmente são utilizados de 1 a 5mg de ácido fólico para a reposição, dose muito superior à necessidade basal. Estas doses, porém, repõem rapidamente os estoques depletados, com virtualmente ausência de toxicidade. A resposta à terapêutica é rápida, se a única deficiência é de folato. Entretanto deve-se ressaltar que geralmente a deficiência de folato está acompanhada de outros estados de deficiência. Se um paciente, por exemplo, tem estoques de ferro limítrofes, será necessária reposição concomitante de sulfato ferroso, sob pena de não haver resposta hematológica satisfatória, agora por deficiência de ferro.

No caso particular da utilização de drogas que inibem a diidrofolato redutase, para reverter a toxicidade administra-se a forma já reduzida (ácido folínico).

MISODOR, 12 DE OUTUBRO DE 2010

BIBLIOGRAFIA:

1. SZARFARC, Sophia Cornbluth. Anemia ferropriva em parturientes e recém-nascidos. Rev. Saúde Pública [online]. 1974, vol.8, n.4 [cited  2020-11-05], pp.369-374. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101974000400003&lng=en&nrm=iso>. ISSN 1518-8787.  http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101974000400003
2. ALMEIDA, P.A.M. et al. – Curva de hemoglobina em um grupo de gestantes normais. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 7:273-82, 1973.
3. BENJAMIN, F. et al. – Serum levels of folie acid, vitamin B12 and iron in anemia of pregnancy. Amer. J. Obstet. Gynec., 96:310-5, 1966
4. Nelson - Tratado de Pediatria (Português) Capa comum – 12 setembro 2017

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