RESPOSTAS E COMENTARIOS OBJETIVA 1 CLINICA GERAL

1. A: o principal mecanismo causador de arritmias é a  reentrada, onde para que ela ocorra são necessários a coexistência de 3 condições básicas:  presença de 2 vias, uma das vias com bloqueio unidirecional, e a outra via com  condução lenta. A maioria das extra-sístoles e das taquicardias supraventriculares e ventriculares são causadas por reentrada.

2. B: Nefropatia incipiente (O PRIMEIRO ESTADIO):

3. B: As medidas mais efetivas em reduzir o risco e retardar a progressão da nefropatia são o controle glicêmico e da pressão arterial. No tratamento da micro e macronefropatia recomenda-se o uso de inibidores da ECA, exceto durante a gestação.

4. D: INSULINA DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA – NPH: 

5.A PERGUNTA FOI CANCELADA

6. D: Nas crises epilépticas não são obrigatórios movimentos tônicos ou clônicos, pode ocorrer crise atônica, com perda de consciência e tônus postural, sem nenhum tipo de movimento. Geralmente o diagnóstico diferencial é clínico. Na crise epiléptica é característico o período pós ictal, enquanto na síncope a recuperação da consciência é pronta.

7. A

A sensibilidade e a proporção de indivíduos com a doença que são identificados corretamente pelo teste. Indica o quão bom é um teste em identificar a doença em questão.

As pessoas que tem comprovadamente a doença são, no caso, aquelas que tem mesmos hipoglicemia, certificado pela prova com glicoso-oxidase: 25 estavam realmente hipoglicemicos e de fato, 38 foram reportados.

A especificidade e a proporção de indivíduos sem a doença que são identificados corretamente pelo teste. Indica o quão bom é um teste em identificar indivíduo sem doença em questão.

SENSIBILIDADE = a / (a + c)

Unica necunoscuta e c, insa stim ca VPN a fost 99,7%

cum VPN = d/(c+d), atunci c = d(1 - VPN)/VPN

SENSIBILIDADE = a/[a +d(1 - VPN)/VPN] = 25 / (25+ 367 x 0,3) = 25/26 = 96,2%

ESPECIFICIDADE = d / (b + d) = 367/(367 + 13) = 96,5%

8. C: A prevalência descreve a força com que subsistem as doenças na coletividade. É um indicador de morbidade.

E claro, então, que, se mediremos direto a glicemia, vai aumentar o numero de casos conhecidos da doença, então a prevalencia tambem

9. C :(F F V V F)

No caso de candidias complicada a principal caracteristica e a presença das candidas não albicans (C. glabrata, C. kruzei, C. tropicalis):

Cada episódio de candidíase recorrente responde bem a terapêutica local ou oral de curta duração com derivados imidazólicos. No entanto, para obter uma remissão mais acentuada poderá ser instituída uma terapêutica de manutenção supressiva por 6 meses, que é eficaz no controle dos sintomas, embora 30 a 40% das mulheres venham a ter doença recorrente após o fim da terapêutica supressiva. O tratamento do parceiro sexual não é recomendado, devendo ser considerado nas infecções recorrentes = F

O teste das aminas e negativo (e positivo somente para infecções bacterianas. Consta em por KOH em contato com as loquias vaginais - resulta um forte cheiro de peixe. = F

A candidiase raramente se acompanha de infecção urinaria

10. C : Regimes terapêuticos - Terapêutica oral:
Itraconazol, cáp a 100mg; 400mg, uma vez por mês.
ou
Terapêutica tópica:
Clotrimazol, óvulos vaginais, 500mg, uma vez por semana.
ATENÇÃO !!! Candidose não-albicans - Usar terapêutica de longa duração, excluindo o fluconazol (frequentes resistências da C. glabrata e kruzei)

11 D O caso e claro de OTITE EXTERNA ja que pacientes com danos na pele do canal auditivo, tais como aqueles que têm alergia, psoríase, eczema,ou dermatite seborréica, têm maior probabilidade de desenvolver esta infeção. A dermatite da pele do canal auditivo está se tornando cada vez mais reconhecida como agente causador de otite. Infelizmente, trata-se de uma infecção aguda surgida num quadro diabetico, o que muda os dados da questão. A regra para as infecções diabeticas e que tem que ser tratadas energicamente, rapido e com antibioticos fortes, sendo que o diabetico apresenta falha deimunidade e que os germes são resistentes na maioria dos casos. No caso, a combinação mais eficaz seria ciprofloxacin mais antibiotico topico, ja que os corticoides são contraindicados em diabetico.

12 A: Síncope ou desmaio (do grego Synkope, interromper subitamente, parar de repente) é a perda súbita, transitória e reversível da consciência. Trata-se de um sintoma e não de uma doença primária como muita gente pensa. E essa perda transitória da consciência é causada gradualmente pela redução do oxigênio cerebral ou por liberação diminuida de glicose, devidas quer à baixa dessas substâncias no sangue quer à redução do fluxo cerebral. A síncope vasomotora (vasodepressora) caracteriza-se por uma perda súbita da consciência (desmaio) causada por um ataque vaso-vagal. A atividade simpática é inibida e a atividade parassimpática do nervo vago é aumentada, resultando em redução do débito cardiaco e da resistência vascular periférica, vasodilatação e bradicardia. De acordo com Franz Alexander, o medo agudo ou terror inibe o impulso de luta ou fuga, provocando o acúmulo de sangue nas extremidades inferiores, devido à vasodilatação nas extremidades. Esta reação resulta em redução do enchimento ventricular e queda no suprimento de sangue ao cérebro, com conseqüente hipóxia cerebral e perda da consciência. O exame de referencia e o tilt-test.

13 C A unica indicação compativel com esse caso seria tomar bastante liquido para evitar novos desmaios

14 D: Persistencia de canal arterial não da sincopas - e normalmente bem tolerada, normalmente esta descoberta na infancia. 5-10% dos pacientes podem desenvolver doença pulmonar obstructiva.

15 C: A abordagem da vítima com provável PCR deve ser iniciada com detecção de inconsciência. Constatado este fato, o socorrista tenta solicitar auxílio e, imediatamente, iniciar os procedimentos adequados. ATENÇÃO NESSE TIPO DE PERGUNTA !

16 D: Trata-se de uma morte estranha - jovem de 22 anos que morre subitamente. na maioria dos casos a morte e considerada suspeita - o diagnostico vai ser estabelecido na necropsia.

17 CANCELADA, MAS VALE A PENA RELEMBRAR QUE

• Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao PPD. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta induração ↑ ou igual a 5mm e, não reator, aquele com induração de 0 a 4mm. Se o teste a tuberculina foi negativo, provavelmente vai ser negativo 3 semanas depois tambem, ja que o nivel de CD4 e catastrofal.
• Quimioprofilaxia: consiste na administração de Isoniazida em infectados pelo bacilo (quimioprofilaxia secundária) ou não infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia primária) com 10mg/Kg/dia, diariamente, por 6 meses. Está recomendada para indivíduos soropositivos para HIV, nos seguintes casos:

  1. comunicantes intra-domiciliares/institucionais de bacilíferos, independentemente do PPD
  2. reatores ao PPD (5 mm ou mais) e assintomáticos
  3. não reatores ao PPD (induração ↓ 5 mm), com CD4 ↓ 350 ou linfócitos totais ↓ 1.000
  4. portadores de lesões Rx cicatriciais ou com registro documental de ter sido reator ao PPD
  5. comunicantes intra-domiciliares de bacilíferos e imunodeprimidos, sob criteriosa decisão médica

  O esquema de tratamento da tuberculose no Brasil está dividido em cinco situações. Em resumo, o tratamento deverá ser feito prioritariamente na forma supervisionada e por um período de seis meses nos esquemas 1 e 1R (pacientes virgens de tratamento e na co-infecção HIV/TB para o esquema 1 e recidiva após cura ou abandono para o esquema 1R). O esquema é dividido em duas fases principais. A 1ª fase com dois meses e associação da isoniazida + rifampicina + pirazinamida no esquema 1 e acréscimo do etambutol no esquema 2. A segunda fase tem duração de quatro meses e é feita com a associação da isoniazida + rifampicina no esquema 1. Além dessas duas, é mantido por todo o tempo o etambutol no esquema 1R.

  • O esquema 2 é recomendado para a forma meníngea da tuberculose e a diferença do esquema 1 está na segunda fase, que é mantida por sete meses.
  • O esquema 3 é recomendado para a falência bacteriológica aos esquema 1 e 1R e a primeira fase tem duração de três meses, com a associação de estreptomicina + etambutol + etionamida + pirazinamida, e a segunda fase, com duração de nove meses, é feita com a associação de etambutol e etionamida.
  • O esquema de multirresistência deverá ser feito com o resultado dos testes de sensibilidade e consta da associação de amicacina (12 meses) + etambutol (18 meses) + ofloxacina (18 meses) + clofazimina (18 meses) + terizidona (18 meses). Esquemas particulares são recomendados para os pacientes intolerantes aos medicamentos de primeira linha e nos portadores de hepatopatias crônicas.
    

  18 D: A Infecção colônica oportunista mais freqüente no HIV que leva a abdome agudo: CMV. Causa mais comum de cirurgia de emergência no HIV: perfuração do cólon por CMV

  19 D: A questão não solicita o diagnóstico da obstrução, apenas pergunta qual a causa da secreção fecalóide na sonda, já explicada no próprio recurso “válvula íleo cecal incompetente”. Quando há obstrução intestinal baixa com válvula competente, não há secreção fecalóide na SNG.

  20 A: Sem discussão, laparotomia - finalmente e uma perfuração. A pergunta e simples demais.

  21 C: Conforme o Consenso Brasileiro de uso dos Anti-Rettrovirais:

  O Comitê Assessor para Terapia anti-retroviral do Ministério da Saúde realmente indica o esquema baseado em não-análogo (NNRTI) como terapia preferencial para indivíduos virgens de terapia e assintomáticos. Os esquemas baseados em IP/r e NNRTI são comparáveis em termos de eficácia, mesmo com CD4 baixo e cargas virais elevadas. No entanto o paciente tem o diagnóstico de esquizofrenia de difícil controle e o Efavirenz tem notadamente efeitos adversos neuropsiquiátricos que “podem ser potencializados pelo uso de álcool ou outras drogas psicoativas” (pg 66, Recomendações para Terapia Anti-retroviral em adolescentes e adultos – MS). Logo a alternativa mais correta é o uso da associação Lopinavir/ritonavir.

  22 B: Não precisa raportar todos os casos de suspeita de HIV, evidente.

  23 A

  24 B: A Redução Absoluta do Risco representa a diferença entre as estimativas de risco entre os indivíduos expostos e não expostos.

  A eficacia (redução relativa do risco) é uma estimativa do percentual do risco basal que é removido como resultado do tratamento experimental; ela é calculada como a RAR entre os grupos de tratamento e controle, dividida pelo risco absoluto entre os pacientes no grupo controle.

  	DESFECHO
  	POSITIVO	NEGATIVO	TOTAL
  Isoniazida (expostos)	a = 3	b = 257	260
  Placebo (não expostos)	c = 6	d = 251	257
  TOTAL	9	508	517

  Complicadas essas questoes de epidemiologia !

  De fato, as complicações persistem ate percebemos o que o teste quer dizer, e quale a problema e o razão de teste mesmo. isto e, temos que descobrir o desfecho.

  Praticamente, o teste acima apresentado quer avaliar a seguinte: se a gente administrar izoniazida (esta e a exposição!!), como cai o risco de adquirir a tuberculose (o desfecho)

  Claro que a redução ABSOLUTA de risco vai ser a diferença entre o risco das pessoas não tratadas e aquelas tratadas ou seja:

  c/(c+d) - a/(a+b) = 6/257 - 3/260 = 0,0233 - 0,0115 = 0,0118 = 1,18%

  RRR = RAR/c/(c+d)- 0,0118 x 257/6 = 0,5057 = 50,57%,resposta B

  25 B: O número necessário para tratar representa o número de pacientes que devemos tratar com o tratamento experimental para evitar um evento adverso • O NNT é um número que possui uma fácil interpretação clínica.

  A formula NNT = 1/RAR = 1/0,0118 = 84,75

  26 C

  MORTALIDADE PROPORCIONAL: razão entre o numero de obitos causadas pela uma doença e o numero total de obitos, no caso:

  MoP = 6.000/30.000 = 20%

  LETALIDADE:

  A razão entre o número de óbitos devidos a determinada patologia e o total de pessoas que foram realmente acometidos pela doença.

  L- 6.000/150.000 = 4%

  27 C: Apesar da tendencia de todos de tentar a contenção do paciente (variante D), não e esta a medida correta, ja que o paciente não esta em perigo de vida e sim um paciente ferido cujo estado pode se complicar caso que não vai receber tratamento. Não devemos esquecer que o paciente e capazde andar, respira espontaneamente, e e embriagado. A recusa deo tratamento e o direito dele, mas os amigos e o paciente tem que conhecer os riscos do não atendimento - então e mais propria a atitude rxposta na variante C.

  28 B: o accidente e recente e a região supraorbitaria tem que ser suturada, devido aos movimentos locais que não favorecem uma cicatrização espontanea (especialmente na região do rosto) então, depois a limpeza, a sutura e obrigatoria.

  29 C: FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS:

  I) Perfusão de Tecidos e Oxigenação

  Doenças que alteram o fluxo sangüíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como a dos componentes do sistema imune do corpo. Essas condições prejudicam a capacidade do organismo em transportar células de defesa e antibióticos administrados, o que dificulta o processo de cicatrização. O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva à disfunção pulmonar o que reduz a aporte de oxigênio para as células e dificulta a cura da ferida.

  II) Localização da Ferida

  Feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e tensão cicatrizam mais rapidamente do aquelas em áreas menos irrigadas ou áreas de tensão ou mobilidade (como cotovelos, nádegas, joelhos).

  III) Corpo Estranho na Ferida

  Implantes de silicone, válvulas cardíacas artificiais, material de curativo ou qualquer outro corpo estranho pode retardar o processo de cicatrização, por serem inertes.

  IV) Medicamentos

  Os corticosteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos podem reduzir a cicatrização de feridas, pois diminuem a resposta imune normal à lesão. Eles podem interferir na síntese protéica ou divisão celular, agindo, diretamente na produção de colágeno. Além disso podem tornar a cicatriz mais frágil, aumentando a atividade da colagenase. Deve-se também evitar o uso de antimicrobianos nas feridas.

  V) Nutrição

  Uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação. As carências de proteína e de vitamina C são as mais importantes pois afetam diretamente a síntese do colágeno.

  VI) Hemorragia

  O acúmulo de sangue propicia o acúmulo de células mortas que precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso provoca dor e lentifica o processo de cicatrização. VII) Edema e Obstrução Linfática Dificultam a cicatrização pois diminuem o fluxo sangüíneo e o metabolismo do tecido, facilitando o acúmulo de catabólitos e produzindo inflamação.

  VIII) Infecção

  A infecção é definida como uma concentração bacteriana superior a 105. Colonização da ferida não deve ser confundida com infecção. A colonização ocorre quando a ferida é mantida livre de tecido necrótico e/ ou material estranho e é controlada pela ação de neutrófilos e macrófagos. Já a infecção ocorre quando há uma alta concentração bacteriana, tecido local comprometido (escara, necrose ou corpo estranho) é comprometimento generalizado do paciente.

  IX) Idade do Paciente O envelhecimento torna os tecidos menos elásticos e menos resistentes o que dificulta a cura de uma ferida.

  X) Hiperatividade do Paciente A hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrização.

  30 C: O sindrome de abstinencia alcoolica tem varias sintomas:

  • sensação de irritação e nervosismo
  • sensação de instabilidade
  • ansiedade
  • irritabilidade ou excitação fácil
  • volatilidade emocional, alterações emocionais rápidas
  • depressão
  • fadiga
  • dificuldade de pensar com clareza
  • percepção dos batimentos cardíacos (palpitações)
  • dor de cabeça geral e latejante
  • sudorese, especialmente nas palmas das mãos e no rosto
  • náuseas
  • vômitos
  • perda de apetite
  • insônia, dificuldade para dormir
  • palidez
  • freqüência cardíaca rápida
  • pupilas de diferentes tamanhos (alargadas, dilatadas)
  • pele viscosa
  • movimentos anormais
    • tremores
    • tremores rápidos e rítmicos
    • movimentos involuntários e anormais das pálpebras

  Os sintomas da abstinência alcoólica complicada são:

  • alucinações (visuais)
  • agitação
  • febre
  • convulsões