RAIVA

Aspectos Epidemiológicos
A Raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura. Apresenta letalidade de 100%. O vírus rábico é neurotrópico e sua ação causa uma encefalomielite aguda.

Agente Etiológico
O vírus rábico pertence ao gênero Lyssavirus, família Rhabdoviridae e seu genoma é constituído por RNA.

Reservatório
No ciclo urbano, a principal fonte de infecção são o cão e o gato. No Brasil, o morcego é o principal responsável pela cadeia silvestre, outros reservatórios: raposa, coiote, chacal, gato do mato, guaxinim, mangusto e macacos.

Modo de Transmissão
A transmissão da Raiva se dá pela inoculação do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, raramente pela arranhadura. Existe relatos de 2 casos de transmissão inter-humana que ocorreram através de transplante de córnea. A via respiratória também é aventada.

Período de Incubação
É extremamente variável, com média de 45 dias no homem e de 10 dias a 2 meses no cão. O período de incubação está intrinsicamente ligado a:

Período de Transmissibilidade
Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva se dá de 2-5 dias antes do início dos sinais clínicos, persistindo durante toda evolução da doença. A morte do animal ocorre 5-7 dias após a apresentação dos sintomas.

Suscetibilidade e Imunidade
Todos os animais de sangue quente são suscetíveis. Não se tem relato de casos de imunidade natural no homem. A imunidade é conferida através de vacinação.

Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade
A Raiva está presente em todos os continentes, apresentando 2 ciclos básicos de transmissão, o Urbano que ocorre entre cães e gatos e é de grande importância nos países do 3º mundo, e o Silvestre, que ocorre entre morcegos, macacos e raposas. Na zona rural, esporadicamente, afeta animais de criação como bovinos e eqüinos. No Brasil, a Raiva é endêmica. O Nordeste responde por 61% dos casos humanos, seguido do Norte (18%), Sudeste (11%), Centro-Oeste (9%) e Sul ( ß 1%).
Desde 1981, não há registro de casos no Sul, com exceção de 1 caso do Paraná cuja fonte de infecção foi um morcego. Neste mesmo período, cães e gatos responderam por 77% dos casos humanos, os morcegos por 11%, outros animais (raposas, sagüis, gato selvagem, bovinos, eqüinos, gambás, suínos e caprinos), 5%. O coeficiente de morbimortalidade de raiva nos últimos 5 anos vem ß . O coeficiente de letalidade da Raiva é de 100%.

Aspectos Clínicos da Raiva Humana
Os pródromos iniciais, que duram de 2-4 dias, são inespecíficos com o paciente em MEG, pequeno Ý T, anorexia, cefaléia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e angústia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia nos trajetos de nervos próximos a mordedura e alterações de comportamento. A infecção progride, surgindo ansiedade, hiperexcitabilidade, febre, delírios, espasmos musculares e convulsões. Ocorrem espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua, quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando sialorréia intensa. Os espasmos musculares evoluem para paralisias, levando a alterações cárdio-respiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. O paciente se mantém consciente, com alucinações até a instalação de coma e evolução para óbito. É ainda observado disfagia, aerofobia, hiperacusia e fotofobia. O período de evolução do quadro, após instalados os sintomas até o óbito, varia de 5-7 dias.

Diagnóstico Diferencial
Não existem dificuldades para estabelecer o Dx diferencial, quando o quadro é acompanhado dos sintomas típicos antecedidas por mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosa por animal raivoso.
Dx diferencial: tétano; HBV; botulismo; febre por arranhadura de gato; quadros psiquiátricos; tularemia. Cabe salientar a ocorrência de outras encefalites por arboviroses existentes, principalmente na Amazônia, com quadro compatível com o da raiva. Ao exame, considerar na suspeita clínica: fácies, hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e as alterações de comportamento.

Tratamento
O paciente deve ser atendido na US mais próxima, sendo evitada sua remoção. Deve-se mantê-lo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar ruídos, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento.
Deve ser recomendado o uso de EPI. Não há tratamento específico. Suporte: dieta por SNG; hidratação; sonda vesical para ß manipulação; controle da febre e vômito; b -bloqueadores para hiperatividade simpática; instalação de PVC e correção da volemia na vigência de choque; tratamento das arritmias cardíacas; sedação de acordo com o quadro clínico; antiácidos para úlcera de estresse.

Diagnóstico Laboratorial
A confirmação dos casos de raiva humana pode ser realizada através da imunofluorescência em amostra de saliva (esfregaço), impressão de córnea (doloroso), raspado de mucosa lingual, tecido bulbar de folículos pilosos e biópsia de pele da nuca. A sensibilidade dessas provas é limitada, quando (-) não se pode excluir a possibilidade de infecção. Pode-se realizar a imunofluorescência para determinação de IGM no soro, secreção lacrimal ou salivar. A realização da necrópsia é de extrema importância para a confirmação Dx. O SNC deverá ser encaminhado para o laboratório.

Cão: o animal demonstra alterações de comportamento, anorexia, esconde-se, parece desatento e não atende ao dono. Ocorre um ligeiro Ý T, midríase e reflexos corneanos lentos. Há 2 apresentações de raiva no cão:

· Furiosa: angústia, inquietude, excitação, agressão, alterações do latido (latido rouco), dificuldade de deglutição, sialorréia, tendência a fugir, excitação das vias geniturinárias, irritação no local da agressão, incoordenação motora, crise convulsiva, paralisia, coma e morte.
· Muda ou Paralítica: fotofobia, sintomas paralíticos, que se iniciam pelos músculos da cabeça e pescoço, paralisia dos membros posteriores, estendendo-se por todo corpo do animal, dificuldade de deglutição, sialorréia, coma e morte. O curso da doença dura 10 dias e o animal pode estar eliminando vírus na saliva desde o 5º dia antes do início dos sintomas.

Diagnóstico Laboratorial Para Animais
O Dx laboratorial é essencial para a eleição de estratégias e definição de intervenção. O material para exame é o encéfalo.

Vigilância Epidemiológica
Um caso de raiva humana representa a falência de um sistema de saúde.

Notificação
Todo caso humano suspeito de raiva é compulsoriamente notificável, imediatamente.

Suspeito: doente com quadro sugestivo de encefalite rábica, com Hx ou não de exposição ao vírus rábico.
Confirmado: caso comprovado laboratorialmente e todo indivíduo com quadro compatível de encefalite rábica associado a Hx de agressão ou contato com animal suspeito (associação epidemiológica) com evolução para óbito.

Laboratorial: detecção de anticorpos específicos em pacientes sem Hx de vacinação contra a raiva; demonstração do antígeno por imunofluorescência e isolamento do vírus.
Epidemiológica: paciente com quadro compatível com encefalite rábica, sem possibilidade de Dx laboratorial, mas com Hx de exposição a uma provável fonte de infecção, em região de circulação do vírus.

Medidas de Controle da Raiva Humana
A profilaxia da raiva é feita mediante o uso de vacinas e soro, quando os indivíduos são expostos ao vírus através de mordedura, lambedura de mucosa ou arranhadura, provocada por animais transmissores.

A vacinação não tem contra-indicação (gravidez, doença intercorrente ou outros tratamentos). Recomenda-se a interrupção de tratamentos com corticóides e imunossupressores.
A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais rápido possível.
A Hx vacinal do animal agressor não constitui elemento suficiente para a dispensa da indicação do tratamento anti-rábico humano.
Caso o resultado da imunofluorescência for (-), suspender o tratamento.

Lavar imediatamente o ferimento com água e sabão. A seguir desinfetá-lo com álcool iodado a 1%. A mucosa ocular deve ser lavada com SF ou água corrente.
O contato indireto é aquele que ocorre através de objetos contaminados com secreções de animais suspeitos. Nesses casos, indica-se apenas lavar bem o local com água corrente e sabão.
Casos de lambedura em pele íntegra por animal suspeito: lavagem com água e sabão.
Não se recomenda a sutura do ferimento, quando necessário deve-se aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo sutura, é imperiosa a infiltração com soro.
Proceder à profilaxia do tétano e uso de ATBs nos casos indicados.

O período de observação de 10 dias é RESTRITO a cães e gatos.
Considera-se suspeito todo animal que apresenta mudança de comportamento e/ou sintomas compatíveis com a raiva.
Sempre que possível o animal agressor deve ser observado. Para o caso do animal desenvolver sintomatologia compatível com raiva, ele deve ser sacrificado e seu encéfalo enviado para laboratório.
Agressão por outros animais domésticos (bovinos, ovinos, caprinos, eqüídeos e suínos) é passível de tratamento profilático.
É indicado tratamento sistemático para os casos de agressão por animais silvestres, mesmo quando domiciliados.
Não é indicado tratamento para agressão pelos seguintes roedores e lagomorfos:

· ratazana de esgoto (Rattus norvegicus)
· rato de telhado (Rattus rattus)
· camundongo (Mus musculus)
· cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus)
· hamster (Mesocricetus auratus)
· coelho (Oryetolagus cuniculos)

Reações Adversas: locais (dor e eritema), reações alérgicas sistêmicas (urticárias) e, raramente, reações neurológicas (mielite, polirradiculoneurite).
Vacina de Cultivo Celular: produzidas em cultura de humanas ou células VERO infectadas com vírus inativo.

Composição: soro heterólogo é uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparado em eqüinos imunizados com antígeno rábico. A administração do soro é via IM. Caso a região anatômica permita, deve-se aplicar a maior quantidade possível da dose de soro recomendada ao redor da lesão. O uso do soro não é necessário quando o paciente for considerado imunizado anteriormente. A anamnese é de fundamental importância antes da indicação do soro heterólogo, já que o mesmo pode causar reações adversas. Essas reações podem ser do tipo anafilática, anafilactóide ou doença do soro. A possibilidade de sua ocorrência NUNCA contra-indica a prescrição do soro. Nos pacientes com Hx prévia de reação anafilática ao soro heterólogo está indicado o uso do soro homólogo.
Teste de Hipersensibilidade ao Soro: o teste de hipersensibilidade ao soro heterólogo tem valor preditivo ß , mas é freqüentemente utilizado.

Suspeito: todo animal com sintomatologia compatível que possua Hx de agressão por outro animal suspeito ou raivoso. Todo animal que apresenta sintomatologia compatível com a Raiva, mesmo sem Hx de contato ou agressão conhecida por outro animal suspeito ou raivoso, que resida ou provenha de áreas endêmicas.
Confirmado: todo cão ou gato com exame laboratorial (+) para Raiva. Todo cão ou gato que tenha sido Dx clinicamente como raivoso e que tenha evoluído para óbito, ainda que não se tenha enviado material para Laboratório. Conduta para os casos de raiva canina:

· notificar imediatamente
· se o animal estiver vivo, não matá-lo; observa-lo para acompanhamento da evolução do quadro. Se o animal morrer, providenciar o envio do encéfalo ao laboratório.

Proprietário: deve entregar para sacrifício todo animal que tenha sido agredido por animal raivoso.
Serviços de Saúde: diante da recusa do proprietário, os serviços devem retirar o animal do domicílio; os animais com vacinação prévia, devem ser sacrificados, podendo-se abrir exceção quando existir segurança de que o animal agredido tenha sido vacinado com vacina ativa e esteja dentro do período de imunidade previsto (1 ano). Se não for realizado o sacrifício, o animal agredido deve ser mantido confinado e em observação por 3 meses; encaminhar à US todos os indivíduos que tenham sido agredidos ou que tiveram contato com o animal. Prosseguir a investigação epidemiológica, a quantificação de casos em animais e a caracterização da área do foco, com vistas a:

· informar e envolver a comunidade nas ações de controle
· vacinar os animais suscetíveis, essa vacinação dos suscetíveis dentro da área de foco deve obedecer o tipo "casa-a-casa", com o objetivo de imunizar 100% da população canina, devendo ser realizada nas primeiras 72h após a detecção do foco
· apreender cães errantes
· realizar em locais adequados a observação de animais agressores, por um período de 10 dias
· estimular e providenciar o envio de amostras para laboratório
· proceder a revacinação, em um prazo não inferior a 90 dias
· delimitar o foco com base nos critérios estabelecidos pelo rastreamento da possível fonte de infecção, barreiras naturais e organização do espaço urbano
· estimular a notificação

Casos surgidos após 90 dias de intervenção caracterizam novos focos.
A concomitância de casos dispersos em um município, considerando a baixa notificação, pode caracterizar uma epizootia.
A persistência de casos animais, apesar da existência de intervenções, indica a falta de qualidade nas medidas sanitárias, ou ainda de que se trata de um problema crônico - endemia ou até mesmo exacerbação do comportamento da doença - epidemia.
Áreas endêmicas: impõe-se a necessidade da constituição de serviço de apreensão rotineira de cães errantes, deve-se recolher anualmente 30% da população canina aos canis públicos, onde devem permanecer por prazo não Ý 72h. Passado esse prazo, serão doados à instituições de ensino ou sacrificados. O sucesso no controle da raiva canina depende de uma cobertura vacinal de, no mínimo, 80%.