GESTAÇÃO MÚLTIPLA
Gestação Múltipla
- Via de parto
- Conduta Após Nascimento do Primeiro Feto
- Intervalo Interpartal
- Manobras no Parto do Segundo Feto
Significa o desenvolvimento simultâneo do mais de um feto.
Mais freqüente, os fetos gêmeos resultam da fecundação das duas ovulas separadas, no mesmo ciclo menstrual.
ATENÇÃO !!!!!!
GESTAÇÃO MÚLTIPLA MONOZIGÓTICA
O tipo da gestação múltipla esta variável, em função do momento da formação dos embriões.
- se a divisão esta feita nos primeiros 72 horas da fecundação
- se a divisão esta feita entre os dias 4-8
- se a divisão esta feita depois a oitava dia (então, depois da formação do disco embrionar
Então, a gravidez vai ser monozigótica, bícorial (simples ou juntado) mas obrigatório biamniótica.
Isto e, ANTES DA FORMAÇÃO DO DISCO EMBRIONARIO, mas depois da diferenciação do CÓRION.
Tem duas situações:
A maior problema e que o disco embrionário já se delimitou – então, se surgir gestação dupla, vão resultar irmãos gêmeos, siameses. Eles podem ser unidos no nível do tronco, no nível da cabeça (monstruosidade)
- drogas indutoras da ovulação
- técnicas de fertilização assistida
- maior idade materna
- paridade
- estado nutricional (2º Guerra 1941/1945 ) = quanto melhor maior o risco
- etnia (taxas maiores em africanos e as menores em asiáticos – japoneses e chineses)
- fator familiar (predisposição e consangüinidade)
- técnicas de fertilização assistida
- idade materna ( aos 20 anos – 3:1000/ aos 45 anos – 45: 1000*)
CAUSA: aos 45 anos a fase folicular da mulher é mais longa
Já que a gestação única, clássica, esta considerada “um estado patológico”, o conceito sobre a gemelaridade e ainda mais radical. A gestação múltipla esta relacionada com muitos eventos indesejáveis, dentre eles remarcando-se:
CAUSAS:
A prematuridade afeta geralmente os dois fetos, e pode evoluir com síndrome do desconforto respiratório , seqüela mental, baixo peso
CAUSAS:
O feto que e transfusor tem todas as características sintomatológicas do CIUR: malnutrição crônica, anemia crônica, microcardia, falta do tecido adiposo.
O feto transfundido tem hipertensão, policitemia e hipervolemia.
O diagnostico esta sendo estabelecido tardio demais, as vezes depois o começo do trabalho ou mesmo depois extrair o primeiro feto.
A problema mais importante e que, caso que um feto morre, o outro pode desenvolver coagulopatia de consumo
Com certeza e uma problema das gestações monozigóticas.
O mais freqüente e o síndrome transfusor-transfundido. E uma anastomose, uma malformação que pode ter efeitos muito graves sobre os fetos.
Como reconhecemos ? Os exames que comprovam isto.
Sinônimo: fetos acoplados, gêmeos siameses (Siam – uma província da Tailândia aonde viveu um par de gêmeos desse tipo
Gêmeos acoplados representam uma rara anomalia, que acomete 1:52.000 nascidos vivos.
Diversos fatores, agindo entre o XIII-XV-a dia após a fecundação, induziriam a uma divisão anormal do disco embrionário, podendo levar a múltiplas formas de fusão, inclusive com compartilhamento de órgãos internos. Acompanha-se de varias outras malformações (coração, fígado, intestino)
A assistência pré-natal, uma das melhores modalidades se vigiar o desenvolvimento e os incidentes duma gravidez poderia ajudar muito em estabelecer a conduta na frente dum caso desse tipo – porem, as vezes, isto não acontece.
ULTRASONOGRAFIA
O diagnostico básico e essencialmente pelo ultrasom, porque o preço e muito baixo e a acurácia excelente. Pode ser feita em qualquer época da gestação.
Os sinais da gemelaridade imperfeita no ultrasom são DE SUSPEITA e de CONFIRMAÇÃO:
SINAIS DE SUSPEITA:
CONFIRMAÇÃO:
polidrâmnio em cerca de 50% dos casos.
A ressonância magnética fetal surge como um método complementar, tendo indicação na detecção de lesões não visíveis ou achados equívocos ao ultra-som, especialmente nas malformaçoes cerebrais e cervicais
A realização da ressonância magnética fetal no primeiro trimestre e o uso de contraste endovenoso (gadolínio) não são recomendados, devido à falta de estudos que comprovem sua segurança.
EXEMPLO:
INCIDÊNCIA
Gestação múltipla monozigótica 1:250
Gestação múltipla bizigotica esta variável em função da região e da rasa. Em Nigéria e 1:19 gestações; No Japão, 1:155.
O que e interessante e que não todas as gestações múltiplas chegam ate o parto desse jeito. Uma importante proporção das gestações diagnosticadas como múltiplas pelo ultrasonografia viram únicas depois, um ovo reabsorvendo-se, sem danificar outro ovo.
Problemas particulares na gestação múltipla:
Por fetos:
Mudanças por a mãe:
O que e interessante no diagnostico:
Objetivos – lei de trabalho:
A DIETA
A dieta calorica da mãe tem que ser suplementada (300 kcal/dia),
Também, o ferro tem que aumentar (60-100 mg/dia).
O acido fólico tem que ser suplementado (1 mg/dia).
Repouso a horizontal
Medicação antispástica
Medicação tocolitica (beta-mimetica) a mesma que se usa em caso de ameaça de aborto:
INIBINA (ISOXSUPRINA)
Relaxante uterino
Uso adulto.
Apresentações.
Comp. cx. c/20 c/10mg. Sol. inj. amp. cx. c/5 ou 25 c/10mg/2ml.
Composição.
Indicações.
Contra-indicações.
Em presença de hemorragia arterial recente, angina de peito severa, insuficiência cardíaca congestiva, tireotoxicose, anemia severa, descolamento prematuro da placenta, ou imediatamente após o parto.
A administração parenteral deve ser evitada em pacientes portadores de hipotensão ou taquicardia.
Não deve ser utilizado na manutenção de parto prematuro quando houver problemas cardíacos (associados a arritmias), hipertireoidismo, corioamnionites (devido infecção uterina), hemorragia, morte fetal intra-uterina, eclâmpsia, hipertensão pulmonar, diabetes mellitus e hipertensão. Para pacientes em geral, não deve ser indicado nos seguintes casos: desordens sanguíneas, doença cerebrovascular severa, infarto de miocárdio recente, doença artério-coronária obliterativa severa e glaucoma.
Precauções.
Em caso de aparecimento de exantemas graves durante terapia com INIBINA , o seu uso deve ser descontinuado. Na ameaça de parto prematuro, a paciente deve ser mantida em posição lateral durante a administração do produto por infusão, sendo que não são obtidos resultados significativos em casos com membranas rotas e dilatação do colo excedendo 4cm. A administração endovenosa de INIBINA deve ser feita somente sob forma diluída (infusão), a fim de se prevenir possível queda de pressão arterial; caso ocorra hipotensão excessiva, deve-se diminuir a velocidade da infusão. Uma eventual hipotensão brusca pode ser contrabalanceada por 5U. de oxitocina gota a gota. A Isoxsuprina atravessa a barreira placentária e pode causar taquicardia no neonato. O uso intravenoso para prevenção de parto prematuro pode aumentar a incidência de hipoglicemia, hipocalcemia e hipotensão no neonato.A incidência de toxicidade está relacionada diretamente com as concentrações sangüíneas de Isoxsuprina no neonato, que são afetadas pelo tempo de gestação e pelo intervalo entre a administração e o parto (com consideração à velocidade de eliminação da droga).
Interações.
Recomenda-se aos pacientes não fumar, pois a nicotina provoca constrição nos vasos sangüíneos. Não foram relatadas interações com outras drogas.
Reações adversas.
Foram relatados mais freqüentemente com uso parenteral, tontura, fraqueza, taquicardia, hipotensão, náuseas e vômitos. Muito raramente podem ocorrer dores torácicas, diminuição da respiração, eritemas, exantemas graves e dores abdominais.
Posologia.
Como relaxante uterino. Ameaça de aborto e parto prematuro.
Tratamento inicial: infusão endovenosa com 10 ampolas de INIBINA diluídas em 500ml de soro glicosado a 5%, iniciando com 20 a 30 gotas por minuto; aumentar gradativamente até 50 gotas/min, até cessarem as contrações uterinas. Quando a via endovenosa não for recomendada, iniciar com 1 a 2 ampolas intramuscular, prosseguindo com 1 ampola a cada meia hora. Tratamento de manutenção: injetável: cessadas as contrações uterinas, aplicar inicialmente 1 ampola de INIBINA a cada 4 horas e posteriormente a cada 6 horas, durante 4 a 8 dias ou se necessário por 6 semanas. Comprimidos: após 48 horas do término das contrações uterinas, administrar 1 comprimido de INIBINA , 4 vezes ao dia durante 2 semanas. Contrações uterinas tetânicas. Tratamento inicial: infusão endovenosa com 10 ampolas de INIBINA diluídas em 500ml de soro glicosado a 5%, infundindo de 10 a 40 gotas/min.Tratamento de manutenção: cessadas as contrações tetânicas, administrar 1 ampola de INIBINA por via intramuscular, repetindo a aplicação a cada meia hora, se necessário.
Venda sob prescrição médica.
RITODRINA (Miodrina)
Ações terapêuticas.
Inibidor da contratilidade uterina.
Propriedades.
É um agonista dos receptores beta 2-adrenérgicos, que inibem a contratilidade do músculo liso uterino. Na ameaça de parto pré-termo diminui o tônus e a motilidade exagerada da dinâmica uterina.
Indicações.
Na ameaça do parto pré-termo, a administração intravenosa permite controlar o episódio agudo e a administração oral pode impedir uma recaída. Prevenção das contrações uterinas em caso de intervenção cirúrgica na gravidez. Hipermotilidade uterina.
Posologia.
Começar com a infusão IV (inicial: 0,1mg/min, que pode ser incrementada até 0,35mg/min, se necessário) e passar à administração oral trinta minutos após a interrupção da infusão IV (10mg via oral a cada duas horas no primeiro dia, depois 10 a 20mg a cada 4 ou 6 horas).
Superdosagem.
Observam-se sintomas de hiperestimulação beta-adrenérgica. Taquicardia (materna e fetal), palpitação, arritmias cardíacas, hipotensão, dispnéia, nervosismo, tremores, náuseas e vômitos. Tratamento: lavagem gástrica (via oral) e administração de carbono ativado. Antídoto: antagonista beta-adrenérgico. A ritodrina pode ser eliminada por diálise.
Reações adversas.
Administração IV: alterações no ritmo cardíaco, tanto fetal como materno, e na pressão sangüínea materna (80-100% das pacientes). Aumento passageiro da glicose e insulina, que retornam à normalidade após 48 a 72 horas de infusão. Redução transitória do potássio sérico. Palpitações (10-50%), tremores, náuseas, vômitos, dor de cabeça, eritema (10-50%). Nervosismo, ansiedade, mal-estar. O neonato pode apresentar hipoglicemia e íleo. Administração oral: menos de 50% das pacientes apresentam alterações do ritmo cardíaco e da pressão arterial. Também palpitações (10-15%) e tremores.
Precauções.
Antes de administrar ritodrina deve-se verificar a existência de doença cardíaca materna oculta e realizar um monitoramento de parâmetros sangüíneos em pacientes diabéticos ou que recebem diuréticos eliminadores de potássio, pois a ritodrina aumenta a glicose e a insulina e diminui o potássio plasmático.
Interações.
Corticosteróides: o uso simultâneo pode levar a edema pulmonar. Os efeitos cardiovasculares da ritodrina podem ser potenciados pela administração simultânea de sulfato de magnésio, diazóxido, meperidina e anestésicos gerais potentes. A hipertensão sistêmica pode ser exacerbada com o uso de parassimpatolíticos (atropina). Os bloqueadores beta-adenérgicos inibem a ação da ritodrina.
Contra-indicações.
Antes da semana 20 de gravidez. Hemorragia pré-parto. Eclâmpsia e pré-eclâmpsia severa. Morte fetal intra-uterina. Corioamnionite. Doença cardíaca materna. Hipertireoidismo materno. Diabetes mellitus descompensada e outras condições maternas que possam ser afetadas pelas propriedades simpaticomiméticas da ritodrina (hipovolemia, arritmias cardíacas associadas com taquicardia ou intoxicação digitálica, feocromocitoma, asma brônquica já tratada com betamiméticos ou esteróides). Hipersensibilidade à ritodrina.
Relaxante uterino
Uso adulto.
Apresentações.
Drág. cx. c/30.
Composição.
Cada drág.: cloridrato de piperidolato 100mg, hesperidina complexo 50mg, ácido ascórbico revestido 50mg.
MONITORAMENTO PASSO AO PASSO:
I. ANTES DAS 20 SEMANAS:
1) Ultrassom (4/4 semanas):
2) Agora e o momento de medir alfa-feto-proteína no soro materno:
No caso de gestação gemelar, o risco de aneuploidia não pode ser determinado com o doseamento da alfa-feto-proteína materna. Contudo, níveis superiores a 4 MOM estão associados a mau prognóstico perinatal (parto prematuro e compromisso fetal).
3) Aconselhamento
Aumento ponderal materno ideal > 450 g/semana (aumento total: 17 Kg)
A gravida vai deixar de fumar sem exceção !!!
Suplementação materna:
- Ácido fólico: 1 mg/dia
- Ferro: 30-60 mg/dia
- Aspirina (mini-dose): 80 mg/dia
II - ENTRE 20-26 SEMANAS
1) Educação grávida (trabalho, atividade, modificação do estilo de vida)
-2 horas pela manhã
-2 horas pela noite
- Adequado repouso noturno
2) Avaliação cervical (INDICE CERVICAL)
Índice cervical semanal: Comprimento do colo menos dilatação do orifício interno (em cm).
Exemplo: colo c/ 2 cm e orifício interno fechado = +2; colo c/ 1 cm e orifício interno 3 cm = -2
INTERPRETAR:
Nota: O índice cervical 0 antes das 34 semanas está associado a um aumento para o quádruplo do risco de parto prétermo (valor predictivo positivo de 75%). Quanto o índice e mais precocemente o risco aproxima-se de 100%
Vantagens da determinação do índice cervical:
Se for 0, tomar decisões acerca do repouso; hospitalização; corticoterapia para indução da maturidade pulmonar; terapêutica tocolítica.
III - ENTRE 26-32 SEMANAS
1) Ultrasonografia 4/4 semanas
2) Monitorização da atividade (contractilidade ou não) uterina
3) Consulta de nutrição
a) se aumento ponderal da grávida for inferior a 10-11 Kg às 24 semanas ou 14-15 Kg às 32 semanas
b) anemia materna ???
c) ACIU concordante ou discordante
IV - APÓS AS 32 SEMANAS
1) Ultrasonografia já muda de freqüência, sendo feita de 2/2 semanas
2) Vigilância semanal do parto prétermo
3) Vigilância semanal da pré-eclâmpsia ou hipertensão induzida pela gravidez
4) Vigilância fetal - semanal
Perfil biofísico
Esta vigilância começa antes das 32 semanas, perante ACIU, pré-eclâmpsia, monoamnionicidade, anomalias do líquido amniótico, etc.
V - APÓS 34 SEMANAS
Na ausência de complicações, não interromper a gravidez antes das 38 semanas.
EXCEÇÃO !!!! Gêmeos mono-amnióticos: Interrupção da gravidez às 34 semanas. Não vale a pena arriscar.
O parto dos fetos gêmeos e muito perigoso, sendo tantas complicações que podem surgir de repente:
ATENÇÃO !!! O peso de cada um gêmeo e, geralmente inferior dos fetos da gestação única.
ATENÇÃO ! MUITA ATENÇÃO !!!!!
O jeito de efetuar o parto depende só de dois fatores de importância fundamental:
Já virou lei o fato que, se pelo menos um dos fetos e numa apresentação distocica, a indicação e a cesariana.
A presença de um saco amniótico só e um fator que aumenta o risco. Sendo no mesmo saco amniótico, os fetos podem ter os cordões umbilicais virados um em volta do outro, encurtando-los extremamente, o que pode fazer os fetos se comportar como se fossem unidos na parte abdominal.
No mesmo tempo, pode acontecer uma compactação dos fetos – se os dois forem na apresentação longitudinal, os dois podem começar a descer junto, fazendo que a cabeça do segundo entra entre o queixo e o tórax do primeiro.
Ou, se fossem nos apresentações diferentes, o feto em apresentação pélvica pode “agarrar” se daquele em apresentação craniana, resultando um “encochamento”. As duas complicações são gravíssimas, resultando a morte dum feto ou dos dois mesmo.
OBS: Isso pode acontecer também caso de gestação gemelar bi-amniotica, se o segundo saco amniótico furar antes do parto do segundo feto.
DECISÃO MAIS VALENTE: ESCOLHÊMOS O PARTO VAGINAL
Na ausência de indicação obstétrica para cesariana, os gémeos em apresentação vértice-vértice devem nascer por parto vaginal.
Caso que escolheremos o parto vaginal, vai ter que tomar as seguintes previdências:
I. PRE-PARTUM
II. DEPOIS O PARTO DO PRIMEIRO FETO
DEPOIS O PARTO
Agente uterotônico.
Uso adulto.
Apresentações.
Amp. emb. c/50 c/1ml. Drág. emb. c/12.
Composição.
Cada amp.: maleato de metilergometrina 0,2mg. Cada drág.: maleato de metilergometrina 0,125mg.
Ações terapêuticas.
Estimulante uterino. Anti-hemorrágico. Estimulante da secreção láctea.
Propriedades.
Estimula a contração do músculo liso uterino mediante um efeito indireto e, assim, mimetiza as contrações do parto e espontâneo e impede, transitoriamente, o fluxo sangüíneo uterino. Aumenta a amplitude e duração das concentrações uterinas, o que produz dilatação e adelgaçamento do cérvix. A resposta uterina à oxitocina aumenta de forma gradual ao longo da gravidez e alcança o máximo ao chegar a seu término. Ao nível mamário, estimula o músculo liso para facilitar a excreção de leite (mas não aumenta a produção). Sua união às proteínas é baixa (30%) e o metabolismo é realizado nos níveis hepático e renal. A meia-vida é de 1 a 6 minutos, o início da ação é evidenciado em poucos minutos quando a administração é nasal, e em 3 a 5 minutos por via IM. Por via IV, o efeito é imediato: aumenta a freqüência e intensidade das contrações uterinas ao longo de 15 a 60 minutos, e depois são estabilizadas. Elimina-se por via renal, somente em pequenas quantidades inalteradas.
Indicações.
Indução do parto. Tratamento do aborto inevitável, incompleto ou frustrado. Controle da hemorragia pós-parto. Estimulação da secreção láctea.
Posologia.
Solução nasal dose para adultos: 1 pulverização ou 3 gotas em uma ou ambas as fossas nasais, 2 a 3 minutos antes de amamentar. Injetável Indução do parto: Infusão IV, inicialmente não mais de 1 a 2 miliunidades por minuto; aumentar em intervalos de 15 a 30 minutos, com incrementos de 1 a 2 miliunidades por minuto, até obter contrações similares às do parto normal, até um máximo de 20 miliunidades por minuto; aborto frustrado: 10 unidades a um ritmo de 20 a 40 miliunidades por minuto. Controle de hemorragia uterina pós-parto: 10 unidades a uma velocidade de 20 a 40 miliunidades por minuto depois do parto e da expulsão da placenta.
Reações adversas.
Náuseas, vômitos e contrações ventriculares prematuras; pode provocar bradicardia fetal, icterícia neonatal, hemorragia pós-parto, arritmias cardíacas e, raramente, afibrinogenia. A dose excessiva em pacientes hipersensíveis pode provocar hipertonia uterina e esta, por sua vez, ruptura do útero. Pode inibir a expulsão da placenta e aumentar o risco de hemorragia e infecção. Podem ocorrer reações de anafilaxia.
Precauções.
Nos casos de inércia uterina, não ministrar oxitocina por mais de 6 a 8 horas. Devido ao risco materno e fetal, a oxitocina deve ser administrada com precaução; não é recomendada para indução rotineira do parto. A dose deve ser reduzida em pacientes com doença cardiovascular, hipertensiva ou renal. A infusão de oxitocina deve ser suspensa ao primeiro sinal de hiperatividade uterina.
Interações.
A administração conjunta de anestésicos (ciclopropano, enflurano, halotano e isoflurano) piora a hipotensão causada pela oxitocina e diminui a resposta uterina aos oxitócicos. O uso simultâneo de outros oxitócicos pode causar hipertonia uterina.
Contra-indicações.
Durante o parto: desproporção cefalopélvica significativa, apresentação do cordão ou prolapso, placenta prévia, sofrimento fetal quando o parto não é iminente. Inércia uterina ou toxemia grave. A relação risco-benefício deverá ser avaliada nos seguintes quadros clínicos: carcinoma cervical invasor, apresentações fetais desfavoráveis, placenta prévia parcial, superdistensão uterina, doença cardíaca, antecedentes de sepse uterina.
PARTO PELA CESARIA
Embora esta atitude não seja universal, o parto dos gêmeos em apresentação não vértice-não vértice não suscita grande controvérsia, sendo geralmente efectuado por cesariana.
Tambem, sempre que o numero dos fetos for superior a dois, somente a cesaria e a conduita correta.
A opção pode ser cesariana: quando a apresentação é espádua, a cesariana é mandatória, mas quando é pelve, a opção por via vaginal depende da experiência do médico.
CONCLUSOES:
BIBLIOGRAFIA:
1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
6. Arildo Corrêa Teixeira, Hamilton Julio, Sergio Mazer, Linei Augusta Brolini Dellê Urban: “Gemelidade imperfeita – avaliação pelos métodos de imagem”; Rev. Radiol Bras 2003
7. Sara Regina Castanheira Fernandes: Gestação gemelar – artigo publicado
8. Ricardo Marques, Filomena Taborda: Gestação Múltipla: Critérios de atuação clínica – artigo publicado