ESQUISTOSSOMOSE

Aspectos Epidemiológicos
A Esquistossomose Mansônica é uma endemia importante no Brasil, causada pelo trematódeo (Schistosoma mansoni), que requer caramujos de água doce, como hospedeiros intermediários para completar o seu ciclo de desenvolvimento. É uma endemia de fácil manejo e controlável.

Agente Etiológico
O agente etiológico é o S. mansoni, trematódeo, caracterizado pelo dimorfismo sexual quando adulto.

Reservatório
O homem é o reservatório principal. No Brasil, foram encontrados infectados roedores, marsupiais, carnívoros silvestres e ruminantes. Ainda não está bem definida a participação desses animais na transmissão da doença.

Hospedeiros Intermediários
A transmissão da doença depende da existência dos hospedeiros intermediários, são caramujos do gênero Biomphalaria. A B. glabrata é o vetor mais importante. A B. straminea tem distribuição mais extensa, e está presente em todos os sistemas de drenagem do território brasileiro, sendo a espécie importante na transmissão da esquistossomose no Nordeste do Brasil.

Modo de Transmissão
Os ovos do S. mansoni são eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem). Na água, estes eclodem, liberando uma larva ciliada, o miracídio, a qual infecta o caramujo. Após 4-6 semanas, abandonam o caramujo, na forma de cercária que ficam livres nas água. O contato humano com águas infectadas pelas cercárias é a maneira pela qual o indivíduo adquire a esquistossomose.

Período de Transmissibilidade
A partir de 5 semanas, após a infecção, o homem pode eliminar ovos de S. mansoni viáveis nas fezes, permanecendo assim por muitos anos.

Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade humana é universal. A imunidade absoluta é desconhecida; no entanto, a ß da intensidade e da incidência observadas em idosos residentes em áreas endêmicas tem sido atribuída ao desenvolvimento de resistência contra o agente. Apesar disto, o desenvolvimento de imunidade como conseqüência à infecção ainda não está bem definida.

Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade
Ocorre de forma endêmica e focal desde o Maranhão até Minas Gerais, com certa penetração no Espírito Santo; além disso, ocorrem exclusivamente através de focos isolados nos estados do Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito Federal e Rio Grande do Sul. Após o advento da quimioterapia, e o seu uso na rotina do programa de controle da esquistossomose, observou-se ß de formas graves. A letalidade é baixa.

Aspectos Clínicos
A maioria das pessoas infectadas permanece assintomáticas; a sintomatologia clínica corresponde ao estágio de desenvolvimento do parasito no hospedeiro, podendo ser dividida em:

Dermatite Cercariana: é a fase de penetração das cercárias através da pele. Varia desde assintomática até uma dermatite urticariforme, com erupção papular, eritema, edema e prurido, podendo durar até 5 dias após a infecção.
Esquistossomose Aguda (Febre de Katayama): após 3-7 semanas de exposição pode aparecer:r febre, anorexia, dor abdominal e cefaléia. Com menor freqüência, o paciente pode referir diarréia, náuseas, vômitos, tosse seca. Exame físico: hepatoesplenomegalia. Laboratório: eosinofilia (N=1-3%) elevada é bastante sugestivo quando associado a dados epidemiológicos.
Esquistossomose Crônica: esta fase inicia-se a partir dos 6 meses após a infecção, podendo durar vários anos. Nela, podem surgir os sinais de progressão da doença para diversos órgãos, podendo atingir graus extremos de severidade como: hipertensão pulmonar e portal, ascite, ruptura de varizes do esôfago.
Intestinal: diarréias repetidas que podem ser muco-sangüinolentas, com dor/desconforto abdominal. Porém, pode ser assintomática.
Hepatointestinal: diarréias e epigastralgia. Exame físico: hepatomegalia, com nodulações que correspondem a áreas de fibrose decorrentes de granulomatose peri-portal (fibrose de Symmers), nas fases mais avançadas.
Hepatoesplênica Compensada: caracterizada pela hepatoesplenomegalia. As lesões perivasculares intra-hepáticas são em quantidade suficiente para gerar transtornos na circulação portal, com certo grau de hipertensão que provoca congestão passiva do baço. Nessa fase inicia-se a formação de circulação colateral e de varizes do esôfago, com o comprometimento do estado geral do paciente.
Hepatoesplênica Descompensada: inclui as formas mais graves de Esquistossomose, responsáveis pelo obituário por essa causa específica. Exame: fígado volumoso ou já contraído pela fibrose perivascular, esplenomegalia avantajada, ascite, circulação colateral, varizes do esôfago, hematêmese, anemia acentuada, desnutrição e hiperesplenismo.

Podem ser consideradas ainda, como formas particulares, as formas pulmonar e cárdio-pulmonar, verificadas em estágios avançados da doença. Predomina uma arteriolite obstrutiva, que ocasiona cor pulmonale crônica, insuficiência cardíaca direita e perturbações respiratórias severas.

Complicações
A principal complicação da esquistossomose é a hipertensão portal que se caracteriza pelas hemorragias, ascites, edemas e insuficiência hepática severa. Estes casos, a despeito do tratamento, quase sempre evoluem para o óbito.

Tratamento
Droga de escolha: Oxamniquine. Contra-indicações: Hx prévia de convulsões, gravidez, debilidade física grave. A importância do tratamento reside não só no fato de ß carga parasitária dos pacientes, como impedir a evolução para formas graves. Existem trabalhos demonstrando que a quimioterapia também ß a hepatoesplenomegalia instalada. Segunda escolha: praziquantel.

Diagnóstico Laboratorial
O Dx laboratorial é feito através do parasitológico de fezes, preferencialmente, através do método Kato-Katz. Testes sorológicos não possuem sensibilidade/especificidade suficiente para sua aplicação. A US hepática é de auxílio no Dx da fibrose de Symmers. A biópsia retal ou hepática, apesar de não estar indicada na rotina, pode ser útil em casos suspeitos com parasitológico negativo.

Notificação
Todos os casos de forma grave de esquistossomose em ÁREA ENDÊMICA e todos os casos de esquistossomose Dx FORA DA ÁREA ENDÊMICA e em ÁREA ENDÊMICA COM FOCOS ISOLADOS devem ser notificados.

Investigação epidemiológica
Uma vez concluída a investigação, o caso deverá ser classificado como autóctone (transmissão ocorreu no mesmo município onde ele foi investigado), importado (transmissão ocorreu em outro município daquele em que ele foi investigado) ou indeterminado.

Suspeito: indivíduo residente ou procedente de área endêmica para esquistossomose, com quadro sugestivo das forma aguda ou crônica, com Hx de exposição a águas onde existe o caramujo. Todo suspeito deve ser submetido ao parasitológico.
Confirmado: indivíduo residente ou procedente de área endêmica para esquistossomose, com quadro compatível, Hx de exposição a águas onde existe o caramujo, e que apresente ovos viáveis de S.mansoni nas fezes. A realização de biópsia retal ou hepática pode auxiliar na confirmação Dx, embora seja mais indicado a repetição de vários exames de fezes.

Conduta frente a um surto
A ocorrência de surtos de esquistossomose é rara e, geralmente, só acontece quando grupo de jovens (escolares, recrutas, turistas) residentes em área indene, viajam para área endêmica e entram em contato com coleções hídricas contaminadas com cercárias, desenvolvendo a forma aguda da doença. Nestes casos todo o grupo deve ser examinado parasitologicamente e os casos positivos tratados.

Medidas de Controle
As ações de saneamento ambiental são reconhecidas como as de maior eficácia para a modificação das condições de transmissão da Esquistossomose. Incluem: coleta e tratamento de dejetos; abastecimento de água potável; hidráulica sanitária; eliminação de coleções hídricas que sejam criadouros de moluscos.