DISTÚRBIO MOTOR DO ESÔFAGO
DOENÇAS DO REFLUXO GASTRO – ESOFÁGICO

SAIR


 

DISTÚRBIOS MOTORES PRIMÁRIOS DO ESÔFAGO

Tipos de Distúrbios Motores do Esôfago

Os distúrbios motores do esôfago podem ser divididos em dois grupos:

Distúrbios primários e secundários.

Os distúrbios secundários são divididos conforme a etiologia.

Os distúrbios estão listados abaixo:

A) Primários:

  1. Acalasia;
  2. Espasmo esofagiano difuso;
  3. Presbiesôfago;
  4. Esôfago em quebra-nozes;
  5. Esfíncter inferior hipertenso

B) Secundário:

    Doenças do colágeno:

    Doenças Musculares

    Doenças Neurológicas

    Infecciosa

    Distúrbio metabólico

    Alcoolismo;

    Amiloidose;

    Pseudoobstrução intestinal crônica idiopática;

    Hipotireoidismo.

1. ACALÁSIA

(Cardiospasmo; Aperistaltismo Esofágico; Megaesôfago)

A acalásia, termo que significa "insuficiência de relaxamento" ('calásia' = relaxamento), é uma condição esofagiana que ocorre com maior frequência em pacientes com 25 a 60 anos de idade (especialmente antes dos 40 anos de idade), e se caracteriza basicamente por:

(1) déficit do relaxamento fisiológico do esfíncter esofagiano inferior (EEI) durante a deglutição (principal característica);

(2) graus variados de hipertonia do EEI

(3) substituição da peristalse normal do corpo esofagiano por contrações anormais (as peristalses anormais podem tanto ser fracas, de pequena amplitude, quanto extremamente vigorosas).

É uma condição mórbida onde os alimentos ficam acumulados no esôfago e consequentemente ele se dilata .

São considerados distúrbios da motilidade esofagiana as condições patológicas que acarretam disfagia ou dificuldade para deglutição sem associação com obstrução da luz esofagiana ou a compressão extrínseca. Ultimamente há muitas descobertas de vários conceitos fisiológicos sobre a motilidade esofagiana. Enquanto as outras doenças motoras do esôfago têm um número bem menor de publicações.

O termo acalasia é de origem grega e significa privação de relaxamento (a + chálasis). A primeira descrição do quadro clínico foi feita por Thomas Willis (1621-1675), em 1964. Em 1821 Purton fez uma descrição bastante minuciosa do quadro. Em 1882 Mikulicz usando um esofagoscópio descreveu a natureza da obstrução atribuindo-a à espasticidade da cárdia. Em 1915 o termo acalasia foi usado por Sir Arthur Hurst, após fazer estudo com radiografias baritadas em pacientes com disfagia. Em 1916, o brasileiro Carlos Chagas ao estudar o trypanossoma, atribui o “mal do engasgo” ao mesmo agente etiológico da doença que recebeu o seu nome. Em 1933 Amorim e Correa Neto descreveram a natureza das lesões histopatológicas da acalasia.

A acalasia envolve uma falha no relaxamento do esfíncter inferior do esôfago (EIE) aliada a uma dismotilidade do corpo esofagiano, ou seja, não há a produção de ondas peristálticas, criando uma dificuldade de passagem do alimento pela transição esofagogástrica sem que haja uma verdadeira estenose orgânica ou compressão extrínseca. 

As alterações motoras do EEI e do corpo do esôfago produzem obstrução à passagem do bolo alimentar,originando o principal sintoma da acalásia: a disfagia motora de condução, que ocorre tanto para sólidos quanto para líquidos, e que costuma surgir insidiosamente, desenvolvendo-se em meses ou até anos.

Os pacientes com acalásia comem devagar, bebem grandes quantidades de água para empurrar o alimento para o stômago e podem até contorcer o corpo (torcendo a parte superior do tronco, elevando o queixo e estendendo o pescoço), para ajudar o alimento a 'descer'. Conforme mais água é deglutida, o peso da coluna líquidado esôfago aumenta, assim como a sensação de plenitude retroesternal, até que o EEI seja forçado a abrir-se e um alívio repentino seja sentido à medida que o esôfago esvazia.

A obstrução da passagem do bolo alimentar, associada às alterações motoras propulsivas, fazem com que o esôfago retenha material não digerido, podendo sobrevir vários graus de dilatação de seu corpo - o paciente geralmente desenvolve, associado às queixas de disfagia, sintomas relativos à regurgitação e broncoaspiração deste material. A maioria dos pacientes com acalásia em estágios avançados desenvolve halitose.

A regurgitação de material alimentar não digerido misturado com saliva, ocorre em 1/3 dos pacientes e pode resultar em crises de tosse e broncoespasmo que geralmente aparecem quando o paciente se deita - ou mesmo em episódios repetidos de pneumonia e abscesso pulmonar, todos em função das broncoaspirações.

 A perda de peso é uma constante, mas geralmente é insidiosa e leve a moderada - perda de peso importante e aguda deve fazer levantar a suspeita de câncer de esôfago.

Odinofagia não é um sintoma característico, mas pode ocorrer, principalmente nos estágios iniciais da doença. A dor torácica (cólica esofagiana) é relatada apenas por alguns pacientes, e resulta de contrações vigorosas no sentido de "vencer" o EEI.

EPIDEMIOLOGIA

Acalasia é uma doença rara. A incidência anual é estimada em 1 por 100.000 pessoas nos paises supra-equatorianos, sendo que apenas 4 a 5% desses casos são descritos em crianças. Nos países em que a Doença de Chagas é endêmica (Brasil, Argentina, Bolívia e Venezuela) a doença é mais comum atingindo 7 a 13 por 100.000 habitantes. No Brasil, os estados mais atingidos são Minas Gerais, Goiás, Bahia e São Paulo. No Brasil existem cerca de 5 milhões de portadores da Doença de Chagas, destes cerca de 5 a 8% tem Megaesôfago

 

Estados Brasileiros endêmicos em D. de Chagas

A Doença ocorre em qualquer idade, não tem predileção por gênero. É descrita da infância até a nona década. O pico de incidência ocorre entre os 20 e 40 anos.

Na área endémica da doença de Chagas  sempre devemos considerar a possibilidade de 'esofagopatia chagásica' em pacientes com 'acalásia'. A invasão do plexo mioentérico (plexo de Auerbach) pelo Trypanosoma cruzi, causa a disfunção e posterior morte dos interneurônios responsáveis pelo relaxamento do EEI, ao mesmo tempo que lesa neurônios importantes para a peristalse do corpo esofagiano. A doença é mais comum no sexo masculino e tem o mesmo quadro clínico da acalásia idiopática, sendo conhecida popularmente como "mal do engasgo". Os exames baritados e manométricos apresentam as mesmas anomalias. Pela história natural, são quatro fases da esofagopatia chagásica:

I- Forma anectásica: esôfago de calibre normal, apenas com pequena retenção de contraste, 1 minuto após a deglutição.

II- Esôfago discinético: com pequeno aumento de calibre e retenção franca do contraste.

III- Esôfago francamente dilatado (megaesôfago), atividade motora reduzida e grande retenção de contraste.

IV- Dólico-megaesôfago (dólico = alongado).

Como a acalásia chagásica acomete indivíduos na fase crónica da doença, o diagnóstico deve ser sorológico: ELISA (método de escolha), reação de Machado-Guerreiro.

A acalásia é uma lesão esofágica pré-maligna, sendo o carcinoma esofágico uma complicação tardia de 1 a 10% destes pacientes, num tempo médio de 15 a 25 anos.

DIAGNÓSTICO

O diagnostico da acalasia é eminentemente clínico. Nesta doença uma boa anamnese bem feita pode nos indicar muito bem o diagnóstico. O examinador deve estar atento às alterações descritas nas manifestações clinicas. A disfagia deve ser “dissecada” em todos as suas variantes. Importante também observar a história de regurgitação sempre indagando sobre a freqüência e quando a regurgitação é mais freqüente.

Como relatado previamente o quadro clínico da acalasia chagásica e da acalasia idiopática é idêntico. Sendo assim as manifestações clinicas não nos permitirão essa diferenciação.                             

Freqüentemente temos que lançar mão de exames complementares.

O megaesôfago pode ser detectado em exames convencionais, tais como a radiografia de tórax e a esofagografia baritada, mas tem na esofagomanometria o exame padrão-ouro para a confirmação.

I) A Radiografia Simples de tórax pode revelar:

    • ausência da câmara de ar gástrica
    • massa mediastínica tubular ao lado da aorta
    • nível hidroaéreo no mediastino na posição ereta,representando material estagnado no esôfago.
    • espessamento mediastinal
    • ausência da bolha gástrica
    • anormalidades pulmonares devido à regurgitação crônica.

RADIOGRAFIA DE UM CASO COM ACALASIAAUSENCIA DE BOLHA GASTRICA

 

II) O Esofagografia Baritada  pode mostrar:

  1. dilatação do corpo esofágico (megaesôfago);

  2. imagem de estreitamento em "chama de vela" em "bico de pássaro" na topografia do EEI (seta).

 

 

A radiografia contrastada com bário, exame inicialmente usado por Sir Arthur Hurst em 1916, é de suma importância para a avaliação da acalasia. Nos permite ver o grau de deformação do esôfago. Através da fluoroscopia podemos analisar a dificuldade que o contraste tem para passar pela cárdia e a parada de progressão do contraste devido à aperistalse do corpo esofágico. É um importante exame para afastarmos um dos possíveis diagnósticos diferencias da acalasia que são os divertículos esofágicos.

Rezende et al em 1960, propôs uma classificação da acalasia baseada na radiografia contrastada. Essa classificação é utilizada amplamente e merece ser recordada: