DISTOCIAS ANEXIAIS

DISTOCIAS FETO-ANEXIAIS

SAIR

Distocias de cumprimento: Normal: 50-60cm

Curto 20 cm ou menos;

Longo > 80 cm

Complicações:

Circulares,
Prolapso,
Fase expulsiva prolongada,
Rotura do cordão,
Desinserção do cordão no nível da placenta,
DPP
Inversão uterina incompleta,
Sofrimento fetal

Nós:

Verdadeiros,

Falsos

Quando há volume excessivo de líquido amniótico e cordão longo, denominamos cordão de V. Winckel
Diagnóstico: Difícil.
Complicações:
Podem gerar DIPS UMBILICAIS, morte intra-uterina.
Nos verdadeiros ou falsos podem formar-se no cordão umbilical. Os gêmeos mono-amnióticos tem a maior proporção de nos de cordão, nas gravidezes normais, somente 1% podem ter nos. Nos falsos (torções nos vasos umbilicais) são mais comuns.
Os nos verdadeiros são causados pelos movimentos fetais, e, provavelmente que acontecem nas primeiras fases de gestação quando o liquido amniótico esta relativamente em excesso e os movimentos fetais são mais fáceis. Os nos verdadeiros são associados, também com a idade maternal avançada, multiparidade e cumprimento do cordão.
Os nos verdadeiros forma comprovados aumentar 4 vezes a mortalidade intrauterina, provavelmente por causa da apertura destes tipos de nos. Enquanto os nos falsos não tem, praticamente, nenhuma significância clinica.
Os nos verdadeiros podem ser descobertos através da ultrasonografia. Muitas vezes, esse diagnóstico esta esclarecido por gêmeos mono-amnióticos, aonde a condição e mais comum.
O parto abdominal (cesárea) tem que ser considerado se o diagnostico de no verdadeiro esta ja esclarecido.

Estreitas do cordão
Estreitas de cordão são constrições ou oclusões de cordão.
Em 19% dos casos esta achado este incidente. Parece que existe uma característica familial
A etiologia esta desconhecida. Parece que existe defeitos na gelatin do Wharton nas areas estreitas, mas também pode ser uma conseqüência e não uma causa. Esta condição não pode ser diagnosticada pré-natal.
A maioria dos fetos são natos mortos.

Procedências

LATEROCIDÊNCIA
E uma descida anormal do cordão umbilical do lado do feto, antes que as membranas estejam rotas.

PROCÚBITO
E uma descida anormal do cordão umbilical na frente da apresentação fetal, com as membranas ainda intactas.
E claro que, se a rotura das membranas acontece na presença de um procubito do cordão o resultado e o prolaps du cordon,

Descida anormal, depois a abertura da bolsa, do cordão umbilical na frente da apresentação

Neste caso poderemos achar o cordão no nível do pólo inferior da cavidade uterina, no canal cervical ou prolabando mesmo pra fora dos órgãos genitais.

O mais grave risco e de compressão de cordão.

PROLAPSO

DEFINIÇÃO:
O prolaps do cordão acontece quando o cordão do feto dentro do canal de parto, atras de cabeça do feto ou ourtas partes fetais. O prolaps de cordão e uma emergência e pode ser muito danificadora por feto. Quando o cordão e comprimido ou esmagado (por exemplo, entre feto e corpo uterino ou entre o utero e vagina), o sangue que alimenta o feto esta cortado. A falta de oxigenio (asfixia fetal) pode induzir danos importantes ou ate mortese a problema não esta resolvida em minutos. O prolapso do cordão não e uma ocorrência comum, ela acontece nas seguintes eventualidades:

Presença de polidramnio.

O parto do secundo feto na gestação múltipla.

Apresentação transversa.

Apresentação pélvica

Quando a bolsa das águas rompe-se espontâneo ou quando acontece a rotura das membranas durante o exame vaginal e o feto não desceu ainda no pélvis

EPIDEMIOLOGIA
Incidência:

Apresentação cefalica: 0.4%
Apresentação pélvica Frank: 0.5%

pelviana completa: 4-6%

pelviana com pés cruzados: 15-18%

FISIOPATOLOGIA

Tipo de prolapso:

O prolapso do Frank(o cordão cai ao redor do cervix)
Prolapso oculto (o cordão trava embaixo da parte apresentada)

Pode seguir depois a rotura das membranas
Acontece se a parte apresentada e mal ajeitada, tipo:

Apresentação de pés cruzados
Desproporção cefalo-pelvica
Anomalias fetais
- A alimentação com sangue via cordão esta cortada:
- Cai a temperatura do sangue no segmento do cordão prolabado
- Espasmo dos vasos de sangue umbilicais
- Compressão entre a margem do pelve e o segment apresentado

FATORES DE RISCO:

A multiparidade

A prematuridade

A macrossomia

A apresentação pelvica

poiidramnio

parada fetal superior

SINAIS
A mãe, não pode sentir se o cordão do bebe dela esta prolabado ou não. . As problemas começam com os sinais do cardiotocografo, que, de repente, mostram uma queda dos batimentos fetais. Nesse momento, podem ser observadas:

Apresentação mal encaixada ou a parte apresentada não encaixa mesmo

O cordão umbilical prolabado

Visualização do cordão na vagina ou, as vezes, na vulva

Possibilidade de apalpar o cordão ao toque vaginal

Sinais de sofrimento fetal

Pode seguir a rotura de membranas

CONDUTA

Cesárea de emergência. Parto vaginal somente se não existe a possibilidade de cesárea

Se o cordão ainda esta pulsando (batendo) e pode ser visto ou apalpado dentro da vagina, o medico ou a enfermeira vai sustentar pra cima a parte do bebe que vai sair a primeira. Isso diminui a pressão sobre o cordão. As vezes, vai pedir ao mãe levantar e dobrar os joelhos. Para uma ajuda suplementar, o medico ou a enfermeira vai ter que sustentar a cabeça da criança para dentro da vagina ate o bebe vai sair, isso mais urgente possível – normalmente pela cesárea. A mãe vai receber oxigênio.
Se o cordão esta sentido através do saco amniótico que ainda esta intato, o obstetra tem que tentar não furar a bolsa. A mãe vai ser posicionada numa postura de baixa pressão sobre o cordão. Se o cordão prolabado causa quedas do batimento do coração do feto, provavelmente que a cesárea vai ser necessária.
Se o bebe está posicionado com a cabeça pra baixo no canal do parto e a dilatação e complete, o medico pode tentar tirar rápido e bebe com vácuo ou com fórcipe Se a dilatação não esta completa a única solução da problema vai ser o parto prematuro.
Se o bebe está em apresentação pélvica, a mãe tem dilatação máxima, o bumbum do nenê esta prestes a ser liberado, e a mãe já pariu uma vez, o parto vaginal pode ser considerado. Caso contrario, a cesárea e necessária.

Parto conforme o procedimento do feto morto se o feto morreu

Verifique as pulsações do coração

Verifique os batimentos do coração

Ultrasom obstétrico para verificar falta de atividade do coração

Caso que o incidente esta encontrado ao domicilio da paciente:

A grávida fica juntando os joelhos ao peito

Transporte de emergência ao hospital

Medidas de temporização da pressão sobre o cordão:

Tocólise com terbutalina 0.25 mg SC

Puxa o cordão dentro da vagina e sustente com gazes

Aplicar pressão retrograde intravaginal sobre a parte apresentada (a mão dentro da vagina levanta a parte apresentada)

Enche a vesicular urinaria com 500-700 cm3 de solução salina

Minimiza o mais possível a manipulação do cordão (não tente repor o cordão dentro do útero !!!!)

Ajeita a posição maternal para reduzir a pressão sobre o útero

Levanta a parte inferior da cama (posição do Trendelenburg)

A posição do Sims

A mãe em decúbito lateral esquerdo

Posição genu-pectoral

PROGNOSTICO
Caso de atraso do parto mais de 40 minutos a mortalidade e muito alta. O feto e cianótico, e pode ficar com seqüelas graves, devido a falta de oxigenação fetal.

CIRCULARES:

Frouxa

Firme

O cordão pode enrolar-se em volta das varias partes do feto, especialmente em volta do pescoço. A causa e a movimentação do feto, que pode virar sozinho o cordão a volta do seu redor.

Pode ser detectado com uma sensibilidade de 90% usando Doppler-ultrasonografia.

Circulara de cordão frouxa raramente provoca a morte do feto e não esta uma razão de intervenção imediata.

INSERÇÃO VELAMENTOSA

A inserção velamentosa e aquela inserção aonde o cordão umbilical insira-se no chorion num ponto longe de margem da placenta, todos os vasos de sangue passando através de um tipo de membranas entre o âmnio e o chorion.
Uma proporção de 1% dos fetos únicos podem ter inserção velamentosa; em 15% dos gêmeos unicorionicos mas esta muito comum quando existem tripletos.
A inserção velamentosa acontece quando o tecido placentário cresce lateral, deixando o cordão umbilical no centro numa área que esta se atrofiando, ou quando o implante do cordão acontece na decídua capsularis melhor que no tecido trofoblastico que, de fato, esta destinado de se transformar em placenta.
A inserção velamentosa foi diagnosticada pela ultrasonografia com uma sensibilidade de 67% e uma especificidade de 100% no segundo trimestre, mas diagnosticar-la no primeiro trimestre e possível também.
A inserção velamentosa pode causar hemorragias se os vasos são torcidos ou as membranas rasgam, especialmente se for associados com a vasa praevia.
A inserção velamentosa e associada com peso baixo ao parto, prematuridade, e vários distúrbios de atividade cardíaca fetal no trabalho de parto.
Caso que seja detectada a inserção velamentosa, o crescimento do feto tem que ser monitorado no terceiro trimestre. Se a inserção for velamentosa e baixa, a eventualidade de uma cesárea tem que ser considerada, para evitar a rotura de cordão ou dos vasos praevia associados.

VASA PREVIA

Vasa praevia significa que os vasos são situados na frente da parte da apresentação do feto. Isso pode acontecer por causa duma inserção velamentosa do cordão. Vasa praevia também pode acontecer quando a membrana compartilhada quando um dos gêmeos tem inserção velamentosa de cordão.
A incidência e de 1 em 2000-3000 partos..
Não esta conhecida a causa do vasa praevia. Ela pode ser associada com:

placenta baixa inserida,
placenta com lóbulos acessórios
gravidez múltipla.

Vasa praevia pode ser sentida na apalpação ou no exame com ultrasom.
Os riscos de exsanguinação fetal são importantes se os vasos ja estão rotas no momento da rotura das membranas – isto e associado com mais de 50-75% mortalidade fetal (hemorragia do Benckiser). Comprimidas durante o trabalho do parto, podem induzir decelerações cardíacas fetais ou mesmo trombose.

O parto abdominal esta preferido no caso que o diagnostico de vasa praevia esta já confirmado, depois que a maturidade pulmonar fetal seja também confirmada. Caso que aparece um sangramento vaginal importante, já o parto abdominal é obrigatório e o único a escolher.
Uma vez que o diagnostico de vasa praevia foi feito tem que evitar com qualquer preço a rotura dos vasos, evitando :

Os raportos sexuais ;

O toque vaginal ;

O uso de especulo ;

A amnioscopia

Qualquer tentativa de versão externa, caso que o feto esta em apresentação cormica ou pélvica ;

Infecções vaginalis e cervicais, infecções urinarias sintomáticas ou não !!!

MEDIDAS :

O repouso a domicilio, se a idade gestacional e precoce ;
Hospitalização em função dos antecedentes da paciente, evolução da gravidez, patologias associadas
A cesárea, programada a uma idade da gravidez que permite ao feto sobreviver (a maturidade pulmonar). E a única solução que pode evitar a perda de sangue que surgiria no caso de um parto vaginal.
Quando o diagnóstico de vasa praevia e desconhecido anteriormente, uma metrorragia de terceiro trimestre no contexto de um sofrimento fetal agudo (alias, modificações do ritmo cardíaco fetal) reclama uma extração urgente por cesárea. Tem que pensar nos seguinte diagnósticos diferenciais:

Descolamento de placenta normal inserida (hematoma retroplacentaria) ;

Conseqüências do placenta praevia sobre o feto (porque nesta patologia uma parte de sangramento pode ser de origem fetoplacentaria) ;

A rotura uterina (acontece, normalmente num útero cicatricial)

Rotura dos vasos praevias (hemorragia do Benckiser).

Todas estas patologias são extremamente ameaçadoras por a vida do feto e reclamam salvamento urgente.

CONCLUSOES:

As distocias feto-anexiais representa, na maioria das vezes, uma emergência com qual a obstetra tem que lidar no mínimo de tempo possível (não mais de 30-40 minutos!), para evitar a morte fetal ou as seqüelas neurológicas que podem surgir;
Cada medico e obrigado considerar a probabilidade de uma distocia feto-anexial uma vez que esta determinada uma distocia de posição – no caso, as apresentações cormica e pélvica são mais freqüente acompanhadas de distocias de cordão;
A maioria das distocias anexiais requer parto abdominal – atrasar a cesárea somente esta permitido no caso que a grávida não esta num serviço especializado – em caso contrario, e obrigatório considerar a intervenção mais rápido possível. O parto vaginal não esta recomendado, mesmo a dilatação seja completa.
O medico não tem que perder o tempo tão precioso procurando diferenciais uma vez que uma suspeita de distocia anexial foi sugerida pela ultrasonografia. Na maioria dos casos dos diferenciais, o perigo vital e quase o mesmo, e qualquer atraso pode por em perigo tanto o feto quanto a mãe.
Tem que ser evitada qualquer manobra e intervenção intempestiva, caso que seja despistada uma distocia anexial – o perigo alto de hemorragia, ou, pelo contrario, isquemia fetal e enorme e, as vezes uma decisão útil pode mudar totalmente a evolução do caso. São proibidas os toques vaginais, a aplicação dos especulos, as tentativas de versão – já inúteis sendo que a finalidade e o parto abdominal.
A ultrasonografia Doppler tem uma utilidade especial para descobrir e esclarecer o diagnostico de distocia anexial, também sendo um método excelente para avaliar o prognostico de curto prazo.
Em nenhum caso a mãe não tem como saber se o cordão do feto dela esta ou não com problemas. Somente o medico obstetra estara obrigado a utilizar como único parâmetro de referencia as variações da atividade fetal e agir decisivamente quando as modificações da cardiotocograma mostram sofrimento fetal agudo.

BIBLIOGRAFIA:

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