COQUELUCHE

Lactente do sexo feminino, 39 dias de vida, trazida pela mãe ao hospital com história de tosse e coriza, ficando “vermelha” (sic) durante os episódios de tosse. Sem outras queixas relatadas.

Evoluiu com piora da tosse, desinteresse pelas mamadas, perda ponderal de 400 g e redução da diurese. Exames laboratoriais: hemograma com leucocitose às custas de linfocitose (leucometria = 6.390/mm3 - 0/1/2/10/20/63/4). Plaquetas = 819.000/mm3 . VHS = 30. PCR = 0,2.

Encaminhada para internação.

Apresentava, na história familiar, membros da família com suposto “quadro viral”. Ao exame físico, apresentava-se com peso de 3.900 g, hipoidratada, afebril, taquipneica com discreta retração subcostal (FR = 72 irpm), taquicardia (FC = 160 bpm), abdome globoso, depressível, com fígado a 5 cm do rebordo costal direito e baço a 1cm do rebordo costal esquerdo.

A evolução radiológica do caso é mostrada abaixo:

Paciente foi submetida a medidas de suporte, sendo iniciado asssociação de ampicilina e gentamicina.

Após 36 horas de internação, foram observados episódios de tosse intermitente e prolongada, com secreção fluida abundante e queda da saturação de oxigênio.

Um caso quase que clássico.

A coqueluche é uma infecção respiratória que afeta as vias aéreas superiores, traqueia e brônquios, cujo principal sintoma clínico é a tosse paroxística.

É uma infecção altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis e caracterizada por bronquite grave.

Chamada também de "tosse cumprida" ou "tosse de cem dias". Já vão entender porque.

EPIDEMIOLOGIA

Coqueluche foi uma importante causa de morbi-mortalidade no seculo XX. Nesta epoca, era considerada uma doença das crianças entre 1 e 9 anos. As crianças geralmente adquirem a doença de contatos familiares sintomáticos.

No início da década de 1980 eram notificados mais de 40 mil casos anuais e o coeficiente de incidência era superior a 30/100.000 habitantes. Este número caiu abruptamente a partir de 1983, mantendo a tendência decrescente, tendo uma redução importante na incidência nos anos 2000.

Também precisa saber que:

  • o homem é o único reservatório natural
  • não foram encontrados portadores crônicos da infecção
  • não foram encontrados portadores assintomáticos de B. pertussis

O que mudou o perfil epidemiológico desta doença foi a introdução da vacina anti-pertussis (a componente "P" da vacina DTP). Atualmente é frequente naqueles sujeitos que:

  • não são (ainda) vacinados (ou  seja, lactentes abaixo de 1 ano)
  • são incompletamente vacinados (ou  seja, lactentes abaixo de 1 ano)
  • foram vacinados, mas a imunidade se esgotou (adolescentes e adultos após 10 anos)

Adultos e adolescentes que têm doença respiratória leve, não reconhecida como coqueluche, frequentemente são a fonte da infecção.

Consideramos hoje como "a principal fonte de coqueluche" para os lactentes:

A. as pessoas dos berçarios
B. as proprias mães
C. os profissionais do ambulatorio
D. os idosos
E. os adolescentes

Sendo frequentemente portadores de infecção assintomática com Bordetella os adolescentes são considerados, epidemiologicamente, a principal fonte de infecção para os lactentes

Gabarito: E


Como se transmite essa doença?

  1. por gotículas expelidas durante a tosse, que subsequentemente, adere ao epitélio ciliado da nasofaringe
  2. contato com fomites infectados por secreções

Cinco dias após o contágio e até 3 semanas depois do início da tosse paroxistica o individuo transmite essa bacteria. É uma doença MUITO CONTAGIOSA - estima-se que cada caso primario gera entre 12 e 17 casos secundarios.

A tosse paroxística da coqueluche é causada pela ativação dos nervos sensoriais da tosse pela:

A. toxina pertussis
B. LPS (um lipo-poli-sacarideo) da bacteria
C. citocinas inflamatórias
D. leucocitose maciça
E. bradicinina


Quando a bacteria chega epitélio ciliado da nasofaringe adere com a ajuda dumas adesinas e aí ocorre uma proliferação bacteriana que leva á disseminação em toda camada ciliar das vias aéreas inferiores.

A bactéria não invade além do epitélio respiratório e raramente ocorre disseminação hematológica (ainda bem!).

As substâncias biologicamente da Bordetella (os fatores de virulência) afetam a camada celular, causando dano tecidual local, interferindo os mecanismos de defesa do hospedeiro. Essa bacteria, também, tem LPS (um lipo-poli-sacarideo) que é, pelo que se sabe, o principal ativador das citocinas inflamatorias que, numa via final, vão acabar levando á lesão tecidual, além de levar á manifestação de febre, ás vézes.

No entanto, a mais importante toxina é a toxina pertussis, que inibe a fagocitose pelas células apresentadoras de antigenos e gera uma maciça leucocitose que forma a materia que acaba entupindo os vasos pulmonares. Em lactentes, esse entupimento causa o aumento importante da viscosidade do sangue e hipertensão pulmonar, que é a causa mais frequente de complicações e até de obito.

A citotoxina foi encontrada na traqueia desempenhando um papel importante na infecção local, causando a morte das células e a diminuição da movimentação dos cílios epiteliais.

Muitas das moléculas biologicamente ativas de B. pertussis são componentes das atuais vacinas de pertussis acelulares.

Finalmente, a Bordetella pertussis leva á produção de bradicinina. Parece que a bradicinina mesmo favorece a ativação dos nervos sensoriais da tosse - que, afinal é um reflexo de defesa - e causa paroxismos de tosse.

CLINICA

O periodo de incubação é de 7 á 10 dias. O início da coqueluche é insidioso, ou pode evoluir até com sintomas inespecificos em caso de crianças imunizadas, adultos e adolescentes;

São 3 fases successivas: fase catarral (1-2 semanas),  fase paroxística (2-6 semanas), fase de convalescença (1-12 semanas).

Esses são os estágios classicos da coqueluche.

FASE CATARRAL

É a fase com a maior infectividade das secreções.

Felizmente, também é uma fase com menos tosse, ou seja, apesar do paciente ser altamente transmissivel, mas como a tosse ainda não chega ao paroxismo e a intensidade das fases seguintes a capacidade de transmissão é um pouco menor.

As sintomas são leves:

  • febre baixa
  • sintomas catarrais do trato respiratório superior (rinorreia, espirros, tosse e lacrimejamento)
  • mal estar leve

CUIDADO: temperatura acima de 38,3°C sugere superinfecção bacteriana ou outra causa de infecção respiratória!

FASE PAROXISTICA

Inicia-se com o desaparecimento dos sintomas catarrais

No entanto, ăe nesta fase que eu vou ter a tosse paroxistica, classica, da coqueluche - o quadro é realmente dramatico, são episodios de 10 a 30 tossidas fortes, terminando em uma unica inspiração ruidosa (o guincho).

É descrita, relamente, como uma tosse "aterrorizante"...

É geralmente uma tosse emetizante e refratária. Em algumas situações, pode ser acompanhada por facies pletorico, cianose, sudorese, prostração e exaustão. Essa cianose tem um significado prognostico - ela indica a internação, óbvio, especialmente am caso de lactentes.

FASE DE CONVALESCENÇA

Esta fase evolui com melhora gradual da tosse e dura muito, entre 1 e 12 semanas. Se, por acaso, neste intervalo a criança pega outros agentes patôgenos respiratorios a tosse paroxistica pode voltar.

LABORATORIO E IMAGISTICA

Na verdade, há poucos achados paraclinicos na criança com coqueluche.

Duas referências são descritas na literatura classica: a leucocitose com linfocitose maciça e o Rx com "coração felpudo"

LEUCOCITOSE COM LINFOCITOSE

Quanto a hemograma e a linfocitose citada - o quadro hematológico pode se assemelhar à leucemia linfocítica ou a reações leucemoides. Realmente, muitas vézes revela leucocitose (15 x 103 a 100 x 103/mm3!) com linfocitose e o que é importante - aparece ainda na fase catarral (perto do fim da mesma).

Esse assunto precisa ser bem avaliado e interpretado, porque, infelizmente, o grau de linfocitose está correlacionado com a gravidade da doença. Quando você tem hiperleucocitose (>70.000/μL) com 70 - 80% de linfócitos pode se preparar por prognostico reservado, incluindo nesta doença grave e morte quando há leucocitose extrema (94 x 103/mm3) e com trombocitose (780.000/mm3). Especialmente em crianças pequenas...

A leucocitose/linfocitose nem sempre é presente - crianças mais velhas e adultos com infecções leves com pertussis nunca demonstram linfocitose. A eosinofilia não ocorre na coqueluche.

CORAÇÃO "FELPUDO"

O coração felpudo seria uma das referências imagisticas para coqueluche, só que, na verdade, ele não aparece em todos os casos. Seria um Rx de torax mostrando um borramento em "flocos de algodão" em volta do coração.

A imagem , na verdade, forma-se a partir de áreas irregulares de infiltrado e atelectasia adjacente a silhueta cardíaca e mediastinal. Este sinal frequentemente está presente durante apenas uma parte do período de paroxismo e é associado com doença grave.

Não é um aspecto radiologico patognomônico no entanto, ele pode sugerir a probabilidade da doença.

Na coqueluche não complicada, a radiografia de tórax pode ser normal ou demonstrar alterações sutis:

  • espessamento peribrônquico,
  • infiltrados perihilares
  • atelectasias

Geralmente as alterações radiológicas pulmonares são particulares para alguma fase da doença. Uma característica comum em crianças menores de um ano é a hiperinsuflação moderada a intensa.

Então?

Vamos por as coisas ao ponto?

Eu diria que, na verdade o diagnostico se baseia MUITO (mas muito mesmo!) em clinica. Pois: a coqueluche sempre deverá ser uma hipótese diagnóstica diante de um caso de:

  • tosse prolongada sem história de febre
  • faringite
  • exantema
  • taquipneia
  • sibilância
  • estertoração

Vai ter sorte mesmo se pegar o paciente com tosse ≥ 14 dias paroxística OU com guincho OU associada a vômito! Neste caso, tem uma sensibilidade de 81% e especificidade de 58% para o diagnóstico. Mas encontra-se isso com frequência? Não.

Em lactentes menores de três meses com sufocação, engasgos, apneia e cianose, a coqueluche deve ser um diagnóstico suspeito.

Taquipneia, dispneia, estertores e sibilos estarão presentes apenas se houver pneumonia associada (com B. pertussis ou outras etiologias).

Por causa do esforço da tosse podemos encontrar hemorragias conjuntivais e petéquias no tronco superior.

Bem, tudo isso é para SUSPEITAR de diagnostico. Mas como PROVAR realmente?

Nos primeiros 7-10 dias é possivel diagnosticar etiologicamente através de cultura das secreções do nasofaringe. Tem logica, né, já que foi mencionado o fato que é a fase catarral é a fase com mais contaminação respiratoria (apesar que a tosse não é tão forte).

Caso que você trabalha na Suiça ou em algum hospital de ponta do Brasil teria a possibilidade de fazer PCR (polimerase chain reaction, não pense na proteina C reativa, por favor).

Na verdade, utiliza-se mais a cultura mesmo - a positividade é alta e tem uma boa especificidade e sensibilidade.

Pode ser utilizada a sorologia (IgM, IgG, IgA), também, só que é obvio que não é fidedigna em bebés.

Porque?

  • por conta dos anticorpos maternos, que persistem até 6 meses depois do parto;
  • por conta da imunização;

O ELISA para detecção de anticorpos à toxina pertussis, ou hemaglutinina filamentosa, podem ser úteis para o diagnóstico, mas também, a interpretação de títulos de anticorpos pode ser difícil em pacientes previamente imunizados.

DIFERENCIAL

Adenovírus e vírus sincicial respiratório - podem causar tosse paroxística com uma elevação de linfócitos no sangue periférico, simulando pertussis.

Também precisa diferenciar de:

  1. Aspiração de corpo estranho;
  2. Fibrose cística;
  3. Pneumonia:
    • bacteriana
    • tuberculosa
    • clamídia
    • viral

TRATAMENTO

Tratando-se duma bacteria o tratamento vai ser antibiotico:

  • Azitromicina por 5 dias (que pode também ser usada em menores de um ano) como primeira escolha




  • Claritromicina por 7 a 10 dias como segunda escolha.



  • Eritromicina por 7 a 14 dias - apesar de eficaz, possui problemas como dificuldade de adesão por ser administrada de 6/6h por sete a quatorze dias, e causar hipertrofia de piloro em menores de um mês de vida.



  • Sulfametoxazol-Trimetoprim nos casos de contraindicação ao uso de macrolídeos


Os macrolídeos são as medicações de escolha, e têm a capacidade de reduzir a intensidade, a duração e o período de transmissibilidade da doença.

Idealmente seria começar esse tratamento antibiotico antes de 3 semanas - porque depois desse intervalo ele somente reduz a transmissão da doença, mas não altera, em principio a duração da tosse.

No tratamento da coqueluche usa-se, também, eritromicina, que. apesar de eficaz, possui problemas como:

A. causar enterocolite necrotizante em menores de um mês de vida.
B. agravar os paroxismos da tosse
C. dificuldade de adesão
D. causar coloração azulada da urina
E. ser altamente hepatotoxica

 

REGRAS DE ISOLAMENTO:

Os pacientes internados com coqueluche deverão ser mantidos em isolamento por gotículas até cinco dias após o início do antibiótico macrolídeo.

As crianças e profissionais com coqueluche também deverão se ausentar de escolas e creches por cinco dias após o início do antibiótico.

A insuficiência respiratória por pneumonia ou outras complicações pulmonares deve ser tratada com oxigênio e ventilação assistida, se necessário.

As convulsões são tratadas com oxigênio e anticonvulsivantes.

Pneumonia bacteriana ou otite média requerem antibióticos adicionais

TERAPIA DE SUPORTE

É importante o suporte nutricional durante a fase paroxística:

  • refeições pequenas e frequentes
  • alimentação por sonda
  • suplementação com líquidos parenterais
  • minimizar estímulos que desencadeiem paroxismos

Em geral, os antitussígenos são de pouca eficácia.

PROFILAXIA

Sobre a epidemiologia da coqueluche é CORRETO afirmar que:

A. as taxas de ataque são próximas a 100% em indivíduos susceptíveis expostos aos aerossóis contaminados.
B. nos pacientes imunizados, a imunidade e de 100% e nunca ocorre infecção
C. a doença natural garante a imunidade duradoura e permanente, enquanto a vacinação completa não
D. anticorpos anti-Bordetella - mesmo que não ativos - persistem por todo o resto da vida depois da infecção natural
E. as vacinas acelulares são preferidas, pois tem menos efeitos adversos e eficácia maior que à das vacinas com células inteiras

Infecção altamente transmissível, a coqueluche tem taxas de ataque próximas a 100% em indivíduos susceptíveis. Há uma crença que, se o individo está vacinado, a infecção não ocorre. Na verdade, nestes casos, a infecção é subclínica em 80%.

A doença natural NÃO garantem a imunidade duradoura e permanente. A duração da imunidade ativa subsequente à infecção natural por pertussis não é conhecida. As reinfecções geralmente são mais leves.

A imunização menos ainda! Os surtos de coqueluche observados nos últimos anos em idosos, casas de repouso, adolescentes e adultos se devem provavelmente à queda dos anticorpos protetores vacinais ao longo dos anos. A imunidade depois da vacinação declina em 5 a 10 anos.

  • O declinico dos anticorpos: três a cinco anos da vacinação
  • O sumiço praticamente total: após dez anos

As vacinas acelulares começaram a entrar muito no quadro vacinal. O uso delas é justificado quando há suspeita que a vacinação pode causar algum dano grave por conta de alguma alergia ou causar a sindrome de hipotonia. A eficácia e incomparavelmente menor que das vacinas com células inteiras.

ESQUEMA VACINAL PEDIATRICA:

2 meses  ............. Vacina pentavalente (DTP + HB + Hib)

4 meses .............. Vacina pentavalente (DTP + HB + Hib)

6 meses .............. Vacina pentavalente (DTP + HB + Hib)

15 meses ............ DTP (tríplice bacteriana)

4 anos ................. DTP (tríplice bacteriana)

ESQUEMA PARA GESTANTES:

Gestante Dupla adulto (dT) e/ou dTpa tipo adulto – a depender da situação vacinal.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal, que compromete especificamente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios),e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até mesmo a morte.

Sinonímia

Tosse convulsa; tosse comprida, tosse de Guariba.

Agente Etiológico

Bordetella pertussis.

Bacilo gram-negativo, aeróbio, não esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e de fímbrias.

Reservatório

O homem é o único reservatório natural. Não foi demonstrada a existência de portadores crônicos, entretanto pode ocorrer infecção assintomática, que, por não apresentar tosse, tem pouca importância na disseminação da doença.

Modo de Transmissão

A transmissão se dá, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa suscetível, através de gotículas de secreção da orofaringe, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Pode ocorrer a transmissão por objetos recentemente contaminados com secreções do doente, porém é pouco freqüente, pela dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro.

Período de Incubação

Em média, de cinco a dez dias, podendo variar de uma a três semanas e, raramente, até 42 dias.

Período de Transmissibilidade

Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissão se estende de cinco dias, após o contato com um doente (final do período de incubação), até três semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). A maior transmissibilidade da doença ocorre na fase catarral.

Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade é geral. O indivíduo toma-se imune nas seguintes situações: .

  • após adquirir a doença: imunidade duradoura, mas não permanente;
  • após receber vacinação básica (mínimo de três doses) com DTP ou DTP da imunidade por alguns anos.

Em média, 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

Em populações aglomeradas, condição que facilita a transmissão, a incidência da coqueluche pode ser maior na primavera e no verão, porém em populações dispersas nem sempre se observa esta sazonalidade. Não existe uma distribuição geográfica preferencial, nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de imunidade específica. A morbidade da coqueluche no país já foi elevada. No início da década de 80, eram notificados mais de 40 mil casos anuais, e o coeficiente de incidência era superior a 30/100.000 habitantes. Este número caiu abruptamente a partir de 1983, mantendo, desde então, uma tendência decrescente. Em 1990, foram notificados 15.329 casos, resultando em um coeficiente de incidência de 10,64/100.000 habitantes, maior taxa observada nessa década. Em 1995 registraram-se 3.798 casos (coeficiente de incidência de 2,44/100.000 habitantes) e, a partir de então, o número de casos anuais não excedeu 2.000, mantendo-se com coeficiente de incidência em tomo de 1/100.000 habitantes. Desde a instituição do Programa Nacional de Imunizações, em 1973, quando a vacina tríplice bacteriana (DTP) passou a ser preconizada para crianças menores de 7 anos, observa-se um declínio na incidência da coqueluche, muito embora as coberturas vacinais iniciais não fossem elevadas. A partir dos anos noventa, a cobertura foi se elevando, principalmente a partir de 1998, resultando em uma modificação importante no perfil epidemiológico desta doença. Entretanto, nos últimos anos, surtos de coqueluche vêm sendo registrados em populações com baixa cobertura vacinal, principalmente em populações indígenas.

O grupo de idade mais atingido e de maior risco para a Coqueluche é o de menor de um ano, que concentra quase 50% do total de casos e apresenta o maior coeficiente de incidência. A letalidade da doença é mais elevada também no grupo de crianças menores de um ano, particularmente naquelas com menos de seis meses de idade. Quase todos os óbitos por coqueluche concentram-se nesta última faixa etária.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

A coqueluche é uma doença de notificação compulsória, em todo o território nacional, e a investigação laboratorial é obrigatória nos surtos e nos casos atendidos nas unidades sentinelas previamente determinadas, a fim de identificar a circulação da Bordetella pertussis.

Objetivos

Os objetivos da vigilância epidemiológica da coqueluche são:

  1. Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes.
  2. Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o Laboratório de Referência Nacional para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos.

Definição de Caso

Suspeito

  1. Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associado a um ou mais dos seguintes sintomas:
          • tosse paroxística (tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas (5 a 10) em uma única expiração);
          • guincho inspiratório;
          • vômitos pós-tosse.
  2. Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, e com história de contato com um caso confirmado de coqueluche pelo critério clínico.

Confirmado

  1. Critério laboratorial: todo caso suspeito de coqueluche, com isolamento de Bordetella pertussis.
  2. Critério epidemiológico: todo caso suspeito que teve contato com caso confirmado como coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade).
  3. Critério clínico: todo caso suspeito de coqueluche, cujo hemograma apresente leucocitose (acima de 20.000 leucócitos/mm3) e linfocitose absoluta (acima de 10.000 linfócitos/mm3), desde que sejam obedecidas as seguintes condições:
    • resultado de cultura negativa ou não realizada;
    • inexistência de vínculo epidemiológico;
    • não se confirme outra etiologia

Descartado

Caso suspeito, que não se enquadra em nenhuma das situações descritas anteriormente.

Notificação

Todo caso suspeito deve ser notificado através do Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN).

Os casos atendidos, nas unidades sentinelas previamente determinadas, devem ser notificados imediatamente pelo meio mais rápido possível ao serviço de vigilância local, a fim de se procederà coletade material para realização de cultura para a Bordetella pertussis.

PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistência médica ao paciente:

    1. hospitalização dos casos graves. Crianças com menos de um ano de idade quase sempre evoluem para quadros graves.
    2. A grande maioria dos casos pode ser tratada a nível ambulatorial.
    3. Qualidade da assistência: para crianças com menos de um ano de idade, pode tornar-se necessária a indicação de assistência ventilatória (oxigenação e broncoaspiração), drenagem de decúbito, hidratação e/ou nutrição parenteral. Nesta situação, verificar se os casos estão sendo atendidos em Unidade de Saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno.

Proteção individual para evitar disseminação da bactéria:

    1. os doentes com coqueluche devem ser mantidos em isolamento respiratório, durante cinco dias, após o início do tratamento antimicrobiano apropriado.
    2. nos casos não submetidos a antibioticoterapia, o tempo de isolamento deve ser de três semanas.

Confirmação diagnostica:

coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações contidas no Guia de Vigilância Epidemiológica (MS).


Proteção da população:

    1. Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de coqueluche, deve-se desencadear um bloqueio vacinal seletivo nas áreas onde o paciente esteve no período de transmissibilidade, com vistas a aumentar a cobertura vacinal com a DTP.
    2. É importante lembrar que a vacina DTP é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos.
    3. Deve-se realizar a quimioprofilaxia, conforme indicado a seguir.


Investigação:

o caso suspeito, atendido nas unidades sentinelas previamente determinadas, deve ser imediatamente investigado, afim de se garantir a coleta oportuna de material para a realização de cultura de Bordetella pertussís.

A Ficha de Investigação da Coqueluche, do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina.
Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridadesde cada situação.

Investigação de comunicantes
Define-se como comunicante, qualquer pessoa exposta a um caso de coqueluche, entre o início do periodo catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade ).

    1. A investigação de comunicantes deve ser feita na residência, creche, escola e outros locais que possibilitaram o contato íntimo com o caso.
    2. Identificar os comunicantes, com tosse, há pelo menos uma semana;
    3. Coletar material de nasofaringe dos comunicantes com tosse, a fim de realizar cultura de Bordetella pertussis.
    4. Verificar a situação vacinal dos comunicantes, considerando doses registradas na caderneta de vacinação, e, se necessário, atualizar o esquema vacinal dos menores de sete anos com a vacina DTP.
    5. Preencher os campos, referentes aos dados dos comunicantes, da Ficha de Investigação da Coqueluche.
    6. Manter a área sob vigilância até 42 dias após a identificação do último caso (período máximo de incubação observado).

Coleta e remessa de material para exames

Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe do(s) caso(s) suspeito(s) atendido(s) nas unidades sentinelas previamente determinadas, a fim de identificar a circulação da Bordetella pertussís.

Priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda não foi instituída, ou estão em uso de antimicrobiano há menos de 3 dias.
Em situações de surto de síndrome coqueluchóide, deve-se coletar material de nasofaringe para realização de cultura. Na impossibilidade de coletar material de todos os casos, o que sobrecarregaria a vigilância e o laboratório, selecionar uma amostra adequada de pacientes, considerando:

    1. tempo da doença: coletar espécime clínico de casos em fase aguda da doença, ou seja, com menos de quatro semanas de evolução;
    2. tempo de uso de antibiótico: priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda não foi instituída ou estão em uso de antimicrobiano há menos de três dias;
    3. distribuição dos casos: coleta de casos de pontos distintos, como por exemplo diferentes creches, aldeias, salas de aula, etc.

É de responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder a coleta de material para exame, de acordo com a organização de cada local.

É fundamental que a coleta seja feita por pessoal devidamente treinado. Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora eles sejam imprescindíveis para confirmar os casos e nortear o encerramento das investigações.

Encerramento de casos:

As Fichas de Investigação de cada caso devem ser analisadas, considerando-se as seguintes alternativas utilizadas para o diagnóstico:

    1. Critério laboratorial: o isolamento da Bordetella pertussis classifica o caso como confirmado.
    2. Critério epidemiológico: o vínculo epidemiológico do caso suspeito com outro(s) caso(s) confirmado(s) de coqueluche, pelo critério laboratorial, classifica o diagnóstico como caso confirmado.
    3. Critério clínico: caso suspeito de coqueluche, com resultado de hemograma com leucocitose (acima de 20.000 leucócitos/mm3), e linfocitose absoluta (acima de 10.000 linfócitos/mm3), com resultado de cultura negativa ou não realizada, mesmo sem a demonstração de vínculo epidemiológico, com outro caso confirmado laboratorialmente,desde que não se confirme outra etiologia, classifica o diagnóstico como caso confirmado.
    4. Descartado: caso suspeito, não confirmado por nenhum dos critérios descritos anteriormente.

INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE

Imunização

A medida de controle da coqueluche, de interesse prático em saúde pública, é a vacinação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde.
A vacina contra coqueluche deve ser aplicada, mesmo em crianças cujos responsáveis refiram história da doença. A DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice acelular) é recomendada até a idade de 6 (seis) anos (6 anos, 11 meses e 29 dias), enquanto a vacina combinada DTP + Hib é indicada para os menores de um ano.

Considera-se pessoa adequadamente vacinada aquela que recebeu três doses de vacina contra coqueluche (DTP, DTPa ou DTP+Hib), a partir de dois meses de vida, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (o intervalo ideal é dois meses) e com reforço aplicado no prazo de 6 a 12 meses da 3" dose.

Vacina DTP (contra difteria, tétano e coqueluche)

A eficácia da vacina DTP é de cerca de 90%. A imunidade conferida pela vacina não é permanente, e decresce com o tempo. Em média de 5 a 10 anos, após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma.

Deve ser aplicada por via intra-muscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2°C e +8°C, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações (Vide Manual de Procedimentos para Vacinação)

Contra-indicações: crianças com quadro neurológico em atividade; reação anafilática após o recebimento de qualquer dose da vacina; história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; encefalopatia nos primeiros sete dias, após a aplicação de uma dose anterior desse produto, ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório; com choque ou com episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina;

Efeitos adversos: a maioria dos eventos pós-vacinação com DTP é de caráter benigno e ocorre nas primeiras 48 horas após a aplicação da vacina. São comuns reações locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de dor), e sistêmicas (febre, irritabilidade e sonolência, por exemplo). Menos freqüentemente, podem ocorrer reações como choro persistente e inconsolável, episódio hipotônico-hiporresponsivo e convulsão.

Vacina DTP+ Hib (contra difteria, tétano, coqueluche e infecções causadas pelo H. influenzae)

É indicada para as crianças menores de um ano de idade. É conservada entre+ 2 - + 8 graus C, podendo ser utilizada por cinco dias após a reconstituição

Deve ser aplicada por via intra-muscular profunda, sendo que a via subcutânea deve ser utilizada, em crianças com trombocitopenia ou distúrbios de sangramento.

Contra-indicações: reação anafilática grave ao mesmo produto, ou qualquer de seus componentes; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório; com choque ou com episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina; quadro neurológico em atividade (

Efeitos adversos: os sintomas locais mais freqüentes relatados dentro das primeiras 48 horas são dor, eritema, edema e/ou calor e enduração. Os sintomas sistêmicos, relatados em igual período, desaparecem espontaneamente, dentre os quais, febre, perda de apetite, agitação, vômito, choro persistente, mal estar geral e irritabilidade. Menos freqüentemente, pode ocorrer sonolência, choro prolongado e incontrolável, convulsões e síndrome hipotônica-hiporresponsiva. Relatos de reações alérgicas, incluindo as anafiláticas, são raros

Vacina DTPa (contra difteria, tétano e coqueluche acelular)

Esta vacina está disponível somente nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) e é indicada para as crianças de 2 meses a 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias) que apresentaram os seguintes eventos adversos após o recebimento de qualquer uma das doses da vacina DTP: convulsão nas primeiras 72 horas, ou episódio hipotônico hiporresponsivo nas primeiras 48 horas

Deve ser aplicada por via intra-muscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2°C e +8°C, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações (Vide Manual de Procedimentos para Vacinação).

Contra-indicações: reação anafilática após o recebimento de qualquer dose da vacina acelular ou celular (DTP); história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; ocorrência de encefalopatia nos primeiros sete dias após a administração da vacina acelular ou da celular (DTP) (Vide Manual de Procedimentos para Vacinação).

Efeitos adversos: os eventos adversos locais e sistêmicos leves das vacinas acelulares, são os mesmos das vacinas celulares, porém com menor freqüência e intensidade. Raramente, pode ocorrer febre > 40°C; convulsões febris, choro com 3 horas ou mais de duração e episódios hipotônico-hiporresponsivos.

Recomendações para vacinação

Rotina: a Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações (CGPNI) preconiza a administração de três doses da vacina DTP+Hib, a partir de 2 meses de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses.

Com 15 meses, a criança deve receber uma dose da vacina DTP.

Casos isolados e surtos: proceder à vacinação seletiva da população suscetível, visando a aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência do(s) caso(s).

CONTROLE DA FONTE DE INFECÇÃO

Medidas gerais para pacientes hospitalizados

  1. Isolamento: recomenda-se isolamento, tipo respiratório por gotículas, durante o período de transmissibilidade, a fim de reduzir o risco da transmissão para outras crianças expostas. Especial atenção deve ser dada aos lactentes, a fim de evitar o contágio.
  2. Quarto privativo: enquanto o paciente estiver transmitindo a bactéria. Pode haver compartilhamento, com mais de um paciente, com o mesmo diagnóstico. O quarto deve ser mantido com a porta fechada.
  3. Lavagem de mãos: deve ser feita antes e após o contato com o paciente, após a retirada das luvas, de máscara e quando houver contato com materiais utilizados pelo paciente.
  4. Uso de máscara: recomenda-se o uso de máscara comum, para todos os que entram no quarto. Após o uso, deve ser descartada, em recipiente apropriado, e o indivíduo deve lavar as mãos.
  5. Transporte do paciente: deve ser limitado ao mínimo possível e, quando realizado, o paciente deverá usar máscara comum.
  6. Limpeza e desinfecção: recomenda-se desinfecção concorrente e terminal dos objetos contaminados com as secreções nasofaríngeas. A solução indicada é o hipoclorito de sódio a 1%. Após a desinfecção, os objetos devem ser enxaguados em água corrente. Objetos de metal podem ser desinfetados com álcool etílico a 70%.

.Medidas gerais para pacientes não hospitalizados:

Os pacientes não hospitalizados devem ser afastados de suas atividades habituais (creche, escola, trabalho):

    • por, pelo menos cinco dias, após o início de tratamento com antimicrobiano;
    • nos casos não submetidos a antibioticoterapia, o tempo de afastamento deve ser de três semanas após o início dos paroxismos.

Controle dos Comunicantes

Vacinação: os comunicantes íntimos, familiares e escolares, menores de sete anos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida, deverão receber uma dose da vacina contra coqueluche e orientação de como proceder para completar o esquema de vacinação.

Importante: Para os menores de um ano, indica-se a vacina DTP+Hib e para as crianças com idades entre 1 ano e 6 anos comp. letos (6 anos, 11 meses e 29 dias), indica-se a vacina DTP.

Quimioprofilaxia - Indicações da quimioprofilaxia

    1. comunicantes íntimos menores de 1 ano, independente da situação vacinal e de apresentar quadro de tosse;
    2. menores de 7 anos não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou que tenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP ou DTPa;
    3. adultos que trabalham em profissões que envolvem o contato freqüente com crianças menores de 5 anos ou imunodeprimidos devem ser submetidos a quimioprofilaxia e afastados das atividades junto às crianças, por 5 dias, após o início do uso do antimicrobiano;
    4. pacientes imunodeprimidos.

Medicamentos indicados para a quimioprofilaxia:

O medicamento de escolha é a Eritromicina (de preferência o estolato), na dose de 40 a 50 mg/Kg/dia (máximo de 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais, durante 10 dias.
No caso de intolerância à Eritromicina, pode-se usar Sulfametoxazol + Trimetoprim (SMZ+TMP), por via oral, de 12 em 12 horas, durante 10dias, na seguinte dosagem:

    • Crianças: 40mg (SMZ)/Kg/dia e 8mg (TMP)/Kg/dia. Com a ressalva de que a segurança e a eficácia de SMZ+ TMP nos menores de 2 meses não está bem definida
    • Adultos e crianças com mais de 40 Kg: 800mg (SMZ)/dia e 160mg (TMP)/dia, de 12 em 12 horas.

A imunoglobulina humana não tem valor profilático ou terapêutico comprovado.

Ações de Educação em Saúde
Informar às pessoas da comunidade quanto à importância da vacinação, como medida de prevenção e controle da coqueluche. Deve-se dar ênfase à necessidade de se administrar o número de doses, preconizado pelo calendário vigente. Também deve ser ressaltada a importância da procura aos serviços de saúde, se forem observadas as manifestações que caracterizam a definição de caso suspeito de coqueluche.

 

MISODOR, 03 DE MARÇO DE 2020

BIBLIOGRAFIA

  1. Caso fatal de coqueluche em um lactente. A fatal case of pertussis in an infant. Carlos Dadalto Elias , André Melo Rocha , Luiza Dário Werneck , Clara Aguiar Gomes , Eduardo Brown , Alexandra Monteiro. Disponivel no EE: http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2009/n_03/07.pdf, acessado ás 22 02 2020 16:47
  2. Ministério da Saúde. Novas Recomendações para Vigilância Epidemiológica da Coqueluche
  3. Pink Book’s Chapter on Pertussis Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases textbook.
  4. CDC. Recommended Antimicrobial Agents for the Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis: 2005 CDC GuidelinesMMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(RR14):1–16.
  5. Travelers’ Health: Yellow Book — Chapter on Pertussis CDC’s Health Information for International Travel 2010 (Prevention of Specific Infectious Diseases).
  6. Surveillance Manual’s Chapter on Pertussis Manual from the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases textbook.