ASMA BRONQUICA
Epidemiologia
Fatores de risco
Fisiopatologia
PATOGENESE
Inflamação
Obstrução:
Descamadas na luz
Repercussão funcional
A redução do calibre e conseqüente aumento na resistência das vias aéreas determina diminuição de todos os fluxos expiratórios máximos, incluindo o pico de fluxo expiratório (PFE) que na asma aguda
pode ser menor do que 150 a 100 l/min. Ocorrem ainda diminuição dos volumes expirados em função do tempo, oclusão prematura das vias aéreas, hiperinsuflação pulmonar, aumento do trabalho
respiratório com mudanças na performance muscular e alterações na relação ventilação-perfusão com alteração nos gases sangüíneos.
A hiperinsuflação pulmonar é definida como um aumento da capacidade residual funcional (CRF) acima do valor teórico previsto. Sob o ponto de vista clínico, a modificação mais importante nos volumes
pulmonares durante a crise de asma é o aumento da CRF, o que determina considerável mudança na mecânica dos músculos respiratórios, comprometendo a capacidade da "bomba" ventilatória em
sustentar a respiração espontânea. Portanto, respirar com pulmões hiperinsuflados exige maior esforço e, assim, contribui para a sensação de dispnéia.
O volume residual (VR) e a CRF aumentam à medida que a obstrução brônquica piora devido ao fenômeno de air trapping e compressão dinâmica das vias aéreas.
A capacidade pulmonar total (CPT) quase não se altera, salvo em vigência de obstrução muito grave, quando 50% dos pacientes apresentam a sua elevação. A oclusão das vias aéreas ocorrendo a volumes maiores do que o normal obviamente reduz a
CV . Todavia, a redução na CV não é proporcional à elevação no VR porque a CPT também aumenta, provavelmente em conseqüência da perda da força de recolhimento elástico pulmonar ou aumento na força muscular inspiratória ou
ambas. Existem evidências de que a força de recolhimento elástico dos pulmões está levemente reduzida na asma aguda, especialmente a volumes pulmonares próximos da CPT. Esta mudança na CPT é reversível com a resolução da asma.
TESTE DE REVERSIBILIDADE
A reversibilidade da obstrução das vias aéreas pode ser avaliada através do teste de broncodilatação, medindo-se o VEF1 antes e 10 a 15 minutos após a inalação de duas respirações profundas de broncodilatador de curta duração de ação (200-400 mcg). Arbitrariamente considera-se um aumento > 12% ou 200 ml no VEF1 como evidência de significativa reversibilidade. Na asma grave, entretanto, um aumento muito pequeno do VEF1 é encontrado após o teste com broncodilatador, devendo-se salientar, por outro lado, que um aumento de 20% quando o VEF1 é de apenas 0,5 l é freqüentemente visto em obstruções brônquicas crônicas não-asmáticas. Nos pacientes sem resposta ao teste com broncodilatador, um curso de 2 a 3 semanas de corticóide oral pode se fazer necessário para demonstrar a reversibilidade.
A curva pressão-volume na asma tem forma semelhante à normal. Devido a hiperinsuflação está desviada para cima e devido à baixa pressão está desviada para a esquerda. A complacência dinâmica pulmonar está reduzida e torna-se freqüência dependente devido às desigualdades nas constantes de tempo nos pulmões, em decorrência da distribuição paralela heterogênea das vias aéreas estreitadas. A redução da complacência dinâmica aumenta o trabalho elástico da respiração.Devido à obstrução brônquica das pequenas vias aéreas periféricas, os alvéolos são mal ventilados, porém continuam a ser perfundidos. Na asma também ocorre disfunção do surfactante. O surfactante pode estar substituído por exsudato inflamatório ou muco, tornando as pequenas vias aéreas mais propensas à obstrução e fechamento. Se a estabilidade das pequenas vias aéreas se altera por aumento de secreções ou disfunção do surfactante, ocorre estreitamento das vias aéreas periféricas, sua oclusão, maiores volumes pulmonares e air trapping. Como conseqüência, ocorre aumento da diferença alveolar-arterial de oxigênio (P[A-a]O2), aumento do espaço morto fisiológico (VD/VT), com queda da pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) determinando hipoxemia. Esta hipoxemia leva a taquipnéia e aumento da ventilação-minuto, com eliminação de CO2, determinando hipocapnia (invariavelmente encontrada em crises leves e moderadas, refletindo um aumento do drive respiratório) e alcalose respiratória, o achado mais comum na análise da gasometria do sangue arterial do asmático (13). O estímulo ou mecanismo determinante desta hiperventilação ainda não está bem caracterizado. Durante a crise de asma, é possível que a ativação de receptores irritantes estimulem a ventilação, não podendo descartar-se também a ação de outros reflexos gerados nas vias aéreas, pulmões ou parede torácica.
HIPERCAPNIA
Embora a hipocapnia constitua-se em um achado constante nas crises de asma, não está bem definida a importância de sua participação na fisiopatologia da doença.
Possíveis mecanismos para a indução de broncoconstrição pela hipocapnia podem decorrer de reflexos neurais, aumento do calibre vascular, liberação de mediadores ou através de um efeito
direto sobre o músculo liso da via aérea. O mecanismo da broncoconstrição ainda é incerto e pode estar relacionado ao grau de hipocapnia.
Como conseqüência da hipocapnia, ocorre um aumento no trabalho respiratório, o que pode potencializar a sensação de dispnéia, conduzindo a adicional hiperventilação, progressiva hipocapnia
e aumento do broncoespasmo, culminando com fadiga e falência respiratórias.
A hipoxemia correlaciona-se com o grau de obstrução brônquica, que não é homogênea nos pulmões. Existem vias aéreas completamente ocluídas,
outras severamente estreitadas e outras completamente pérvias. Como conseqüência, resultam alterações na relação ventilação/perfusão, com
aumento da diferença alveolar-arterial de oxigênio (P[A-a]O2), determinando PaO2 de 60-69 mmHg (8.0-9,2 kPa). Quando a PaO2 é < 60 mmHg, geralmente o VEF1 é menor que 1,0 litro.
Hipercapnia e acidose
respiratória, com ou sem acidose metabólica (lática), ocorrem em estágios muito avançados, quando de obstrução muito severa com alterações nas trocas gasosas. Quando existe acidose
metabólica com elevado anion gap, o lactato plasmático encontra-se elevado, devido à maior oxidação da glicose no músculo, em função do grande aumento do trabalho respiratório e fadiga muscular, além da
redução do clearance do lactato e o efeito das catecolaminas. A relação entre PaCO2 e VEF1 não é linear. Quando o VEF1 é maior que 750 ml ou 30% do previsto, raramente ocorre
hipercapnia.
Durante longo tempo, a asma foi considerada uma doença obstrutiva reversível, pois a maioria dos pacientes consegue reversão completa dos parâmetros anormais da espirometria, como, por exemplo, o VEF1. No entanto, muitos asmáticos, crianças e adultos, demonstram obstrução residual, que é encontrada inclusive em assintomáticos. As alterações brônquicas estruturais decorrentes do remodelamento das vias aéreas, são as responsáveis pela obstrução persistente, hiper-responsividade brônquica (HRB) e acelerado declínio na função pulmonar. Este declínio é heterogêneo, podendo ser mínimo em uns e extenso em outros, similar ao que acontece nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Durante a vida adulta a asma está associada a um aumento na taxa de declínio do VEF1, quando comparado a indivíduos normais, sendo que em fumantes de meia-idade e em idosos, é virtualmente impossível distinguir a bronquite crônica da asma, utilizando-se somente o VEF1, significando que o dano e reparação resultam em alterações estruturais, muitas vezes permanentes, nas vias aéreas. Muitos asmáticos também são tabagistas, e esta combinação determina um impacto significativo na queda progressiva do VEF1.
Nos pacientes em que estão presentes os sintomas de asma, embora com espirometria normal, ocorrendo dúvida quanto ao diagnóstico, pode-se lançar mão dos chamados testes de provocação. Estes testes permitem avaliar a hiper-responsividade
brônquica (HRB) que pode ser definida como um aumento anormal na limitação ao fluxo aéreo, após a exposição a um determinado estímulo. Como a resposta das vias aéreas aos diferentes estímulos é heterogênea, estes foram divididos em estímulos
diretos e indiretos.
O estímulo direto determina limitação ao fluxo aéreo agindo sobre as chamadas células efetoras, como as células da musculatura lisa, as células do endotélio vascular brônquico e as células
produtoras de muco. O estímulo indireto limita o fluxo aéreo por ação em células outras que não as efetoras. Estas células denominadas intermediárias, como por exemplo certas células
inflamatórias como os mastócitos, células epiteliais e as células neuronais, determinam alterações na parede brônquica antes de interagirem com as células efetoras.
De acordo com o mecanismo dominante na limitação ao fluxo aéreo em resposta a um determinado estímulo, podemos utilizar agentes parassimpaticomiméticos, antagonistas de receptores
ß2, mediadores, poluentes atmosféricos e agentes físicos/osmóticos como testes de provocação brônquica para avaliar a HRB, classificando-os em estímulos diretos ou indiretos, embora alguns estímulos possam apresentar as duas características.
CONTRAINDICAÇÕES DO TESTE DEPROVOCAÇÃO:
Absolutas
Relativas
Classificação
Quadro clínico e Diagnóstico
Historia clinica
Tosse asmática
A tosse (geralmente não produtiva) é quase que constante na asma, podendo por vezes ser sua única manifestação.
Geralmente é pior à noite e após grandes esforços.
Acredita-se que a tosse seja decorrente do aumento da resistência ao fluxo nas vias aéreas centrais, onde os receptores da
tosse são mais abundantes. McFadden (6) descreveu dois grupos de pacientes asmáticos, o primeiro só com tosse e o outro
com dispnéia aos esforços. No grupo da tosse, a obstrução era principalmente em grandes vias aéreas, enquanto que no
grupo cujo sintoma dominante era a dispnéia ocorria obstrução em pequenas vias aéreas, onde os receptores de tosse são
mais raros.
Rinite alérgica e dermatite atópica
Pulso paradoxal (PP) – consiste na diminuição acentuada da amplitude do pulso e até mesmo o seu desaparecimento, associado a uma diferença de pressão sistólica entre a inspiração e a expiração. Na inspiração em pessoas normais, a pressão arterial sistólica diminui aproximadamente 5 mm Hg, enquanto que naqueles com asma a pressão pode cair 10 mm Hg ou mais. Isto se deve ao grande aumento da pressão negativa intratorácica durante a inspiração e elevação da pressão intrapleural durante a expiração, secundária à obstrução brônquica. Este aumento na variabilidade da pressão intratorácica afeta o retorno venoso e por isso afeta o débito cardíaco e a pressão de ejeção do VE. O pulso paradoxal pode ser obtido com o esfigmomanômetro, à beira do leito. O valor normal do PP é 10 mm Hg. Um valor > 25 mm Hg em adultos indica asma severa. Este valor para as crianças na asma severa varia de 20-40 mm Hg. A ausência de elevação no PP pode significar agravamento, pois à medida que a insuficiência respiratória progride, pode ocorrer diminuição do esforço inspiratório por fadiga muscular.
Perguntas a Serem Efetuadas na Suspeita do Diagnóstico de Asma Brônquica
1 O paciente apresentou uma crise ou crises recorrentes de dificuldade respiratória com sibilos?
2 O paciente refere tosse à noite?
3 O paciente apresenta dificuldade respiratória com sibilos ou tosse após o exercício?
4 O paciente apresenta sibilos, opressão torácica ou tosse após exposição a alérgenos ou
poluentes?
5 Quando de resfriados, manifesta sinais de bronquite, cuja resolução é maior do que dez dias?
6 Os sintomas melhoram com tratamento antiasmático apropriado?
Anamnese Dirigida na Asma
I. Sintomas
A - Tosse, sibilos, dispnéia, opressão torácica, e expectoração pouco produtiva
B - Condições associadas à asma: rinite, sinusite, polipose nasal, dermatite atópica
II. Forma de Apresentação dos Sintomas
A - Perene, sazonal ou sintomas perenes com exacerbações sazonais
B - Contínua, episódica ou sintomas contínuos com exacerbações agudas
C - Início, duração e freqüência dos sintomas (dias por semana ou dias por mês)
D - Variação diurna com referência especial para os sintomas noturnos
III. Fatores Precipitantes ou Agravantes
A - Infecções virais (o mais importante fator desencadeador)
B - Exposição a alérgenos ambientais, como polens, fungos, ácaros da poeira doméstica, baratas, pêlos
de animais ou secreções (p.ex. saliva de gato)
C - Mudanças de ambiente como troca de residência, férias etc...
D - Exposição a irritantes, como à fumaça do cigarro, odores fortes e poluição do ar
E - Reações as Emoções — como rir, chorar, gritar, berrar etc...
F - Desorganização Familiar — separação dos pais, divórcio, alcoolismo etc...
G - Drogas como aspirina, antiinflamatórios, beta-bloqueadores, inibidores da ECA etc...
H - Aditivos de alimentos como sulfitos, tartrazina etc...
I - Mudanças de tempo ou exposição ao ar frio
J - Exercício
K - Fatores endócrinos — menstruação, hipertireoidismo
IV. Evolução da Doença
A - Idade do início dos sintomas, idade do diagnóstico
B - Progressão da doença, p. ex. se a asma está melhor ou pior
C - Avaliações prévias, tratamentos efetuados, respostas aos diversos tratamentos
D - Tratamento atual e resposta, incluindo a conduta adotada para episódios agudos
1 - Medidas preventivas para evitar os sintomas
a) Grau de aderência às medidas preventivas
2 - Plano para manejo dos episódios agudos
a) Grau de aderência ao plano
V. Perfil da Exacerbação Típica
A - Sinais prodrômicos e sintomas (rinite alérgica, prurido)
B - Progressão temporal
1 - Seqüência típica de eventos durante a crise aguda
C - Conduta usual
1 - Estratégias adotadas pelo paciente e pela família
2 - Grau de confiança na estratégia de manejo
VI. Hábitat
A - Idade da casa onde mora, localização, sistema de refrigeração ou aquecimento etc...
B - Carpete sobre laje de concreto, sobre assoalho de madeira
C - Umidificador
D - Descrição do quarto do paciente com especial atenção para: travesseiro, colchão, cortinas, assoalho e
outros móveis capazes de reter poeira
E - Animais domésticos dentro da casa
F - Exposição à fumaça de cigarro
G - Ambientes que freqüenta: local do trabalho, escola, creche etc...
VII. Impacto da Doença
A - Impacto no paciente
1- Número de atendimentos de emergência e hospitalizações
2- Exacerbações com risco de vida, entubação, utilização de corticóides por via sistêmica
3 - Número de dias de falta ao trabalho ou à escola
4 - Limitação da atividade, especialmente esportes
5 - História de despertar noturno e freqüência
6 - Efeito da doença no crescimento, desenvolvimento, comportamento, estilo de vida, relacionamento
na escola e no trabalho, etc...
B - Impacto na família
1- Efeito nos irmãos
2 - Impacto econômico
3 - Desagregação familiar
VIII. Avaliação da doença pelo paciente e pela família
A - Conhecimentos do paciente sobre a sua doença, grau de conhecimento dos pais da criança asmática e
opinião sobre a eficácia do tratamento efetuado
B - Capacidade do paciente e familiares em enfrentar a doença
C - Nível de suporte familiar; capacidade dos pais em reconhecer a gravidade de uma exacerbação
D - Recursos econômicos
IX. História Familiar
A - Alergia em parentes próximos
B - Asma em parentes próximos
X. História Médica
A - História patológica pregressa, história de outras doenças alérgicas, lesões nas vias aéreas, passado de
bronquiolite viral etc...
B - Revisão dos sintomasInspeção:Taquipnéia >25 irpm ( na crise)Tempo expiratório prolongado (dispnéia por obstrução)Esforço ventilatório: Tiragem intercostal, tiragem supraclavicular, batimento de asa do nariz, esforço na fase expiratóriaCrises graves: Hipoxemia levando a cianose do tipo central
Ausculta:
Diagnostico paraclinico (exames subsidiarios)
1) RX de tóraxATENÇÃO ! Pode ser normal ou com sinais de hiperinsuflação. A radiografia de tórax tem papel limitado no diagnóstico da asma. É freqüentemente normal (> 80%), mesmo durante a crise aguda, e quando anormal, os achados são inespecíficos, como a hiperinsuflação e o espessamento da parede brônquica. Existem duas indicações principais para a execução da radiografia: 1) para excluir outras condições que causam sibilos, como insuficiência cardíaca (principalmente na criança), corpo estranho, tumor, etc. e 2) para identificar complicações como o pneumotórax e o pneumomediastino.2) TomografiasA tomografia computadorizada (TC) do tórax de alta resolução com cortes finos (HRCT) tem permitido a visualização detalhada das vias aéreas, o que não ocorre na radiografia simples. Os achados mais comuns são o espessamento da parede brônquica, redução de sua luz, dilatação brônquica (bronquiectasias) e áreas de air trapping.
A intensidade do air trapping também se correlaciona com a gravidade da asma, embora a HRCT seja de valor limitado na distinção entre pacientes asmáticos com obstrução leve e indivíduos saudáveis.
As imagens das vias aéreas por ressonância magnética (RM) dinâmica através do hélio3 hiperpolarizado (H3He), têm sido obtidas utilizando a técnica de fast gradient-echo pulse sequence durante a inalação. As imagens dinâmicas resultantes demonstram um maior grau de contraste diferencial, permitindo que as vias aéreas distais sejam nitidamente observadas, assim como a periferia pulmonar, diferente daquilo que ocorre com as imagens estáticas obtidas péla RM através do hélio 3 hiperpolarizado, nas quais só a periferia pulmonar é estudada. Com esta técnica as vias aéreas acima da sétima-geração brônquica, até lóbulo pulmonar podem ser visualizadas. Nas doenças pulmonares como a asma, enfisema e a bronquiolite obliterante, esta técnica fornece uma avaliação quantitativa do grau de oclusão das vias aéreas assim como determina as regiões alveolares não ventiladas.
CRISTAIS DO CHARCOT LEYDEN
ESPIRAL DO CURSCHMANN
3) Prova de função pulmonar (PFP)
Como evidenciado no estudo patológico da asma, a inflamação da mucosa brônquica ocasiona limitação ao fluxo aéreo devido ao aumento do fluxo sangüíneo brônquico, com
vasodilatação, congestão e hiperpermeabilidade microvascular com edema e líquido intraluminal tampões de muco e contração da musculatura lisa peribrônquica. Este
conjunto determina redução do calibre das vias aéreas determinando aumento da resistência das vias aéreas (Rva) e conseqüente hiperinsuflação pulmonar com alterações na relação
ventilação-perfusão.
Os testes de função pulmonar auxiliam no diagnóstico e monitoramento de pacientes asmáticos. Praticamente todos os testes podem se alterar. Estes podem apresentar-se normais nos assintomáticos fora de crise ou com os mais variados graus de obstrução em função do estágio da doença em que o paciente se encontra. As medidas mais comuns e fáceis de serem obtidas são aquelas
através de:
manobra expiratória forçada: capacidade vital forçada (CVF)
volume expiratório no primeiro segundo (VEF1)
relação VEF1/CVF
fluxo máximo-médio expiratório forçado da capacidade vital (FEF25-75%)
A diferença entre a capacidade vital "lenta" (CV) e a capacidade vital forçada (CVF) é vista freqüentemente em pacientes com obstrução brônquica, sendo um sinal de air trapping.
P. F. E.
PFE = Pico de Fluxo Respiratorio
O que e: Na curva de fluxo x tempo, o formato da onda do fluxo inspiratório pode se apresentar de diversas maneiras, conforme o tipo da infusão do gás durante a inspiração. Dessa forma, podemos ter ondas sinusoidais, retangulares, rampas ascendentes e descendentes. O formato do fluxo expiratório, que é passivo, é de uma rampa descendente, ou seja, um valor alto inicial (pico do fluxo) e lenta diminuição. Nas curvas, o fluxo inspiratório é representado com valores positivos e o expiratório com negativos.
Diagnóstico da Asma Através da Medida do PFE
PFE aumenta > 15% 15-20 minutos após a inalação de broncodilatador betaagonista
de curta duração de ação: ex: salbutamol, terbutalina, fenoterol |
|---|
PFE varia > 20% entre a medida matinal ao acordar e a medida efetuada 12 h após, em
pacientes que fazem uso de broncodilatador, ou > 10% naqueles que não utilizam
broncodilatador |
O PFE diminui > 15% após 6 minutos de corrida ou exercício |
A variabilidade diurna do PFE tem sido um método clínico aceitável no controle da asma e avaliação da asma ocupacional. A variabilidade diurna normal no PFE em indivíduos não-asmáticos é de 10% ou menos, aumentando consideravelmente em pacientes com hiper-responsividade brônquica e asma grave.
O PFE correlaciona-se bem com o VEF1, porém não de forma uniforme. O VEF1 reflete alterações em grandes e médias vias aéreas, enquanto que o PFE registra somente mudanças em
grandes brônquios. O PFE não substitui o VEF1 no diagnóstico inicial da asma, porém constitui-se em útil alternativa à espirometria, na monitorização da limitação ao fluxo aéreo e progressão da obstrução.
Em indivíduos normais o PFE é determinado pelo tamanho dos pulmões, pela elasticidade pulmonar, pelas dimensões e complacência das vias aéreas intratorácicas centrais, e pela força e velocidade de contração dos músculos expiratórios (principalmente
abdominais). A resistência friccional das vias aéreas e particularmente as das pequenas vias aéreas, têm apenas pequena contribuição.
Vários estudos clínicos demonstram que alguns pacientes com asma não são capazes de perceber o agravamento de sua obstrução brônquica, ao contrário daqueles que percebem pequenas mudanças. Cerca de 15% dos pacientes asmáticos não notam
quando o seu VEF1 é menor que 50% do teórico previsto, sendo que não existe nenhum procedimento clínico que ajude o médico a distinguir este grupo de pacientes. Estes pacientes devem ser acompanhados através da monitorização regular do PFE.
Beneficiam-se também com este procedimento os pacientes que apresentam excessivas variações diurnas no PFE, quando a incidência de morte súbita é elevada, detectando-se os
pacientes com alto risco de ataques de asma quase-fatal ou fatal. O PFE é utilizado também para orientar os pacientes quanto a utilização e doses de medicamentos, favorece o controle
da doença e reduz a sua morbidade.
O PFE é medido em aparelhos portáteis, baratos, sendo ideal para o acompanhamento domiciliar e ocupacional. O paciente deve ser bem instruído quanto à forma da
realização das medidas. É um exame que demanda cooperação, dependendo muito do esforço muscular desenvolvido na expiração forçada. Devem ser efetuadas três medidas da
expiração forçada (intervalos de um a dois minutos) que devem ser iniciadas sempre imediatamente após a inspiração pulmonar máxima, considerando-se o maior resultado obtido na
série.
A utilização do PFE apresenta certas limitações como:
A utilidade da variabilidade do PFE como teste diagnóstico é limitada pela baixa sensibilidade
Para o cálculo da variabilidade diurna, o paciente deve medir o PFE imediatamente ao acordar, antes da utilização de qualquer broncodilatador, e à noite, após broncodilatador. Uma variabilidade maior que 20% em adultos e 30% em crianças é indicativa de asma.
O PFE é importante em pacientes que são incapazes de perceber o agravamento da obstrução, ao contrário daqueles que percebem pequenas mudanças.
O PFE é capaz de detectar uma crise em sua fase inicial, algumas horas antes do aparecimento dos sintomas, pois quando detectamos sibilância à ausculta, o PFE já caiu 20 a 25%.
No entanto, um PFE < 50% do teórico (ou do melhor resultado do próprio paciente) representa severa obstrução.
Todavia, para um paciente em que o melhor PFE é de 200 l/min, uma queda para 120 l/min (60% de seu melhor resultado) pode significar obstrução muito severa, com potencial risco de vida. Devem ser efetuadas quatro medidas diárias, distribuídas desde o despertar até a hora de deitar. Se acordar de madrugada ou apresentar sintomas durante o dia, novas medidas são efetuadas.
Outros métodos complementares para o diagnóstico, investigação e avaliação do diagnóstico diferencial da asma incluem:
Hemograma — apresenta eosinofilia, que demonstra a diátese atópica associada a asma, e que
raramente excede 800 por mm3, mesmo nos casos mais severos;
Abordagem terapeutica
I. CLASSES DE REMEDIOS
Beta 2 agonistas de curta açãoNebulização (NBZ)
Aerossol em pó seco (Turbohaler)
Brometo de ipatrópio
•É um anticolinérgico, inalatório, com propriedades broncodilatadoras.
•São menos eficazes que B2 na crise asmática, demoram de 30-60’’ para agir
•Associação: Efeito aditivo
•Droga de escolha em crises asmáticas precipitadas por uso de b-bloq.
Broncodilatador
Apresentações.
Sol. p/inalação fco. c/20ml. Aerossol fco. c/15ml.
Composição.
Sol. p/inalação a 0,025%: brometo de ipratrópio 0,25mg por ml (20gts.).
Aer.: brometo de ipratrópio 0,02mg por dose.
Corticóides sistêmicos
•São os mais potentes anti-inflamatórios do mercado.
•Em doses farmacológicas inibem processos imunológicos e inflamatórios (Ly T e Eosinófilos)
•Demora em torno de 4-6h para começar a agir (transcrição de novos genes pelo DNA - Lipocortina)
PREDNISONA
Ações terapêuticas.
Glicocorticóide.
Propriedades.
É um potente glicocorticóide sintético com pouca ação mineralocorticóide. Para uma equivalência oral em mg (5) possui uma potência antiinflamatória de 4 e uma retenção sódica de 0,8. Difunde-se através das membranas celulares e forma complexos com receptores citoplasmáticos específicos que penetram no núcleo da célula, ligam-se ao DNA (cromatina) e estimulam a transcrição do mRNA e a posterior síntese de várias enzimas, que são as responsáveis, em última instância, dos efeitos sistêmicos. Pode suprimir a transcrição do mRNA em algumas células (por exemplo, linfócitos). Diminui ou previne as respostas do tecido aos processos inflamatórios, o que reduz os sintomas de inflamação sem tratar a causa subjacente. Inibe o acúmulo de células inflamatórias (macrófagos e leucócitos), nas regiões de inflamação.Também inibe a fagocitose, a liberação de enzimas lisossômicas, a síntese e a liberação de diversos mediadores químicos da inflamação. O mecanismo imunossupressor não é completamente conhecido, mas pode implicar a supressão ou prevenção das reações imunes mediadas por células (hipersensibilidade retardada) assim como ações mais específicas que afetem a resposta imune. É rápida e completamente absorvido por via oral e sua biodisponibilidade é elevada (80%). Por via parenteral (IV-IM), o início da ação é rápido e o efeito máximo aparece em uma hora. Sua ligação às proteínas é muito elevada (70-90%). Sua meia-vida biológica é de 18-36 horas. A maior parte do fármaco é metabolizada, principalmente no fígado, a metabólitos ativos e elimina-se por excreção renal.
Indicações.
Insuficiênca adrenocortical aguda ou primária crônica, síndrome adrenogenital, doenças alérgicas, doenças do colágeno, anemia hemolítica adquirida, anemia hipoplásica congênita, trombocitopenia secundária em adultos, doenças reumáticas, doenças oftálmicas, tratamento do choque, doenças respiratórias, doenças neoplásicas (manejo paliativo de leucemias e linfomas em adultos e de leucemia aguda na infância), estados edematosos, doenças gastrintestinais (para ajudar o paciente a superar períodos críticos em colite ulcerosa e enterite regional), triquinose com compromisso miocárdico.
Posologia.
Comprimido/suspensão oral: dose inicial de 5mg a 60mg/dia em uma dose única ou fracionada em várias tomadas. Essas doses podem ser mantidas ou ajustadas em função da resposta terapêutica. Em esclerose múltipla: na exacerbação aguda da esclerose múltipla a administração de 200mg diários de prednisona durante uma semana, seguidos por 80mg/dia durante um mês, tem resultado efetivo. A administração com o esquema ADT (tratamento em dias alternados) utiliza-se para diminuir a aparição de efeitos indesejáveis dos glicocorticóides nos tratamentos prolongados; o esquema ADT inclui a administração por meio dia, durante a manhã, do dobro da dose diária prescrita.
Reações adversas.
Aumentam com a duração do tratamento ou com a freqüência de administração e, em menor grau, com a posologia. Pode produzir: úlcera péptica, pancreatite, acne ou problemas cutâneos, síndrome de Cushing, arritmias, alterações do ciclo menstrual, debilidade muscular, náuseas ou vômitos, estrias avermelhadas, hematomas não-habituais, feridas que não cicatrizam. São de incidência menos freqüente: visão turva ou diminuída, redução do crescimento em crianças e adolescentes, aumento da sede, ardência, adormecimento, alucinações, depressões ou outras mudanças do estado anímico, hipotensão, urticária, sensação de falta de ar, sufocação em rosto ou faces.
Precauções.
Não é recomendável a administração de vacinas de vírus vivos durante a corticoterapia pois a replicação dos vírus da vacina pode ser potenciada. Pode ser necessário aumentar a ingestão de proteínas durante o tratamento a longo prazo. Durante o tratamento, aumenta o risco de infecções em pacientes pediátricos ou geriátricos ou imunocomprometidos. Recomenda-se a dose mínima eficaz durante o tratamento mais curto possível. Em pacientes de idade avançada, o uso prolongado de corticóides pode elevar a pressão arterial. Em mulheres de idade avançada pode ocorrer osteoporose induzida por corticóides.
Interações.
O uso simultâneo com paracetamol aumenta a formação de um metabólito hepatotóxico do paracetamol, portanto aumenta o risco de hepatotoxicidade. Com analgésicos não-esteróides (AINE) pode aumentar o risco de úlcera ou hemorragia gastrintestinal. A anfotericina B com corticóides pode provocar hipocalemia severa. O risco de edema pode aumentar com o uso simultâneo de andrógenos ou esteróides anabólicos. Diminui os efeitos dos anticoagulantes derivados da cumarina, heparina, estreptoquinase ou uroquinase. Os antidepressivos tricíclicos não aliviam e podem exacerbar os transtornos mentais induzidos por corticóides. Pode produzir hiperglicemia, pelo que será necessário adequar a dose de insulina ou de hipoglicemiantes orais. As mudanças no estado tireóide do paciente ou nas doses de hormônio tireóide (se está em tratamento com o mesmo) podem requerer um ajuste na posologia de corticosteróides, pois no hipotireoidismo o metabolismo dos corticóides está diminuído e o hipertireoidismo aumentado.Os anticoncepcionais orais ou os estrogênios aumentam a meia-vida dos corticóides e com isso seus efeitos tóxicos. Os glicosídeos digitálicos aumentam o risco de arritmias. O uso de outros imunossupressores com doses imunossupressoras de corticóides pode aumentar o risco de infecção e a possibilidade de desenvolver linfomas ou outros transtornos linfoproliferativos. Podem acelerar o metabolismo da mexiletina com diminuição da sua concentração plasmática.
Contra-indicações.
Infecção fúngica sistêmica, hipersensibilidade aos componentes. Para todas as indicações, deve avaliar-se a relação risco-benefício em presença de Aids, cardiopatia, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, diabetes mellitus, glaucoma de ângulo aberto, disfunção hepática, miastenia gravis, hipertireoidismo, osteoporose, lúpus eritematoso, TBC ativa e disfunção renal severa.
METILPREDNISOLONA
Ações terapêuticas.
Antiinflamatório; imunossupressor.
Propriedades.
Difunde-se através das membranas celulares e forma complexos com receptores citoplasmáticos específicos; esses complexos penetram no núcleo da célula, unem-se ao DNA (cromatina) e estimulam a transcrição do RNAm e a posterior síntese de várias enzimas, que são as responsáveis em última instância pelos efeitos dos corticosteróides sistêmicos. No entanto, esses agentes podem suprimir a transcrição do RNAm em algumas células (por exemplo, linfócitos). Diminui ou previne as respostas do tecido aos processos inflamatórios, reduzindo os sintomas da inflamação sem tratar a causa subjacente. Inibe o acúmulo de células inflamatórias, inclusive macrófagos e leucócitos nas regiões de inflamação.Também inibe a fagocitose, a liberação de enzimas lisossômicas e a síntese e liberação de diversos mediadores químicos da inflamação. Os mecanismos da ação imunossupressora não são completamente conhecidos, porém podem envolver a supressão ou prevenção das reações imunes mediadas por células (hipersensibilidade retardada) assim como ações mais específicas que afetam a resposta imune. Absorve-se rápida e quase completamente por via oral e por via parenteral (IV-IM). O início da ação é rápido obtendo-se o efeito máximo em uma hora. Sua ligação às proteínas é muito elevada e a meia-vida desse fármaco é de aproximadamente 3 horas. A maior parte do fármaco metaboliza-se principalmente no fígado a metabólitos inativos.Elimina-se por metabolismo, seguido de excreção renal de seus metabólitos ativos.
Indicações.
Insuficiência adrenocortical aguda ou primária crônica, síndrome adrenogenital, doenças alérgicas, doenças do colágeno, anemia hemolítica adquirida, anemia hipoplásica congênita, trombocitopenia secundária em adultos, doenças reumáticas, doenças oftálmicas, tratamento do choque, doenças respiratórias, doenças neoplásicas (manejo paliativo de leucemias e linfomas em adultos e de leucemia aguda em crianças). Estados edematosos. Doenças gastrintestinais (para ajudar o paciente a superar períodos críticos em colite ulcerativa e enterite regional). Triquinose com comprometimento miocárdico.
Posologia.
Dose para o adulto: oral, de 4 a 48mg ao dia em uma dose única ou fracionada em várias tomadas. Em esclerose múltipla: 200mg diários durante uma semana, seguidos de 80mg em dias alternados durante um mês. Doses pediátricas: oral, de 0,417 a 1,67mg por kg de peso corporal ou de 12,5 a 50mg por metro quadrado de superfície corporal ao dia fracionados em três ou quatro tomadas. Em insuficiência adrenocortical: de 0,117mg por kg de peso corporal ou 3,33mg por metro quadrado de superfície corporal fracionados em três ou quatro tomadas.
Reações adversas.
O risco de ocorrência de reações adversas com doses farmacológicas aumenta com a duração do tratamento ou com a freqüência de administração e em menor grau com a dose. A administração local reduz, porém não elimina o risco de efeitos sistêmicos. Requerem atenção médica, se manifestados durante o uso a longo prazo, úlcera péptica, pancreatite, acne ou problemas cutâneos, síndrome de Cushing, arritmias, alterações do ciclo menstrual, debilidade muscular, náuseas ou vômitos, estrias vermelhas, hematomas não habituais, feridas que não cicatrizam. São menos freqüentes visão turva ou diminuída, diminuição do crescimento em crianças e adolescentes, aumento da sede, ardor, adormecimento, alucinações, depressões ou outras alterações de estado anímico, hipotensão, urticária, sensação de falta de ar, sufoco no rosto e faces.
Precauções.
Recomenda-se não administrar vacinas de vírus vivos em pacientes que recebem doses farmacológicas de corticóides já que pode potencializar-se a replicação dos vírus da vacina. Pode ser necessário aumentar a ingestão de proteínas durante o tratamento a longo prazo. Durante o tratamento aumenta o risco de infecção e em pacientes pediátricos ou geriátricos o de efeitos adversos. Recomenda-se a administração da dose mínima eficaz durante o tratamento mais breve possível. É muito provável que os pacientes de idade avançada em tratamento com corticóides desenvolvam hipertensão. Além disso, os idosos, especialmente as mulheres, possuem maior tendência a apresentar osteoporose induzida por corticóides.
Interações.
O uso simultâneo com paracetamol incrementa a formação de um metabólito hepatotóxico do paracetamol, portanto, aumenta o risco de hepatotoxicidade. O uso com analgésicos não esteroidais (AINE) pode aumentar o risco de úlcera ou hemorragia gastrintestinal. A anfotericina B com corticóides pode provocar hipocalemia severa. O risco de edema pode aumentar com o uso simultâneo de andrógenos e esteróides anabólicos. Diminui os efeitos dos anticoagulantes derivados da cumarina, heparina, estreptoquinase ou uroquinase. Os antidepressivos tricíclicos não aliviam e podem exacerbar as perturbações mentais induzidas pelos corticóides. Pode aumentar a concentração de glicose no sangue, portanto será necessário adequar a dose de insulina ou de hipoglicemiantes orais.As alterações no estado tireóideo do paciente ou nas doses de hormônio tireóideo (se está em tratamento com esse hormônio) podem fazer necessário um ajuste na dose de corticóides, já que no hipotireoidismo o metabolismo dos corticóides está diminuído e no hipertireoidismo está aumentado. Os anticoncepcionais orais ou estrógenos incrementam a meia-vida dos corticóides e com isso seus efeitos tóxicos. Os glicosídeos digitálicos aumentam o risco de arritmias. O uso de outros imunossupressores com doses imunossupressoras de corticóides pode aumentar o risco de infecção e a possibilidade de desenvolvimento de linfomas ou outros transtornos linfoproliferativos. Podem acelerar o metabolismo da mexiletina com diminuição da sua concentração no plasma.
Contra-indicações.
Infecção fúngica sistêmica. Hipersensibilidade aos componentes. Para todas as indicações, deve-se avaliar a relação risco-benefício na presença de Aids, cardiopatia, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, diabetes mellitus, glaucoma de ângulo aberto, disfunção hepática, miastenia gravis, hipertireoidismo, osteoporose, lúpus eritematoso, TBC ativa, disfunção renal severa.
Xantinas
Estão sendo abolidas no tratamento da crise asmática
Efeito broncodilatador inferior aos B2
Possui perfil de toxicidade desfavorável
Outras drogas na crise
•Paciente com crise e que não conseguem usar B2 (crianças pequenas):
–B2 injetável (Salbutamol)
–Adrenalina SC ( 0,3-0,5 de solução de 1:1000)
–Sulfato de magnésio ( 1-2g EV)
II. TERAPIA DA CRISE
A imensa maioria das crises deve ser abordada pelo paciente em casa ou na rua.
Instruções educacionais (reconhecimento da crise, utilização correta da medicação)
Utilização do PEF (avalia a gravidade)
ATENÇÃO NOS PRINCIPAIS CRITERIOS DE GRAVIDADE !!! MUITO IMPORTANTE, E CAI NAS PROVAS !
Dificuldade para falar
Taquipnéia >30 irpm
Taquicardia > 110 bpm
Uso de musculatura acessória
Cianose central
Presença de pulso paradoxal
Queda do nível de consciência (GRAVE)
1.Estabelecimento da Gravidade
2.Uso de B2 agonista de CURTA duração
Fazer 1 dose a cada 10-30’ até a melhora OU 3 doses na 1ªhora
1 dose = 10gts para NBZ ou 5puffs no MDI
3.Observar a resposta nos próximos 30’:
Se Resposta parcial ou crise moderada:
–Dou mais 1 dose de B2 a cada 30-60’ nas próximas 4horas
–Associo Ipatrópio (20gts ou 3 puffs) + Prednisona 40-60mg 6/6 + O2 3L/min
Se não responde ou piorou a crise
–Dou 1 dose de B2 a cada 20-30’ nas próximas 4h
–Associo Ipatrópio 20gts ou 3puffs + Metilprednisolona 25-50mg EV 6/6 + O2 3L/min
Se crise muito grave:
Considerar:
III. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Corticóides inalatórios (CI)
•São as drogas de escolha na manutenção
•Vantagem sobre os sistêmicos:
Alcança doses farmacológicas eficazes nas VA
Os unicos efeitos colaterais em dose baixas a moderadas:
Candidíase oral (espaçadores) e disfonia
O uso na Asma ocasiona:
À melhora duradoura dos sintomas da asma
Aumento do VEF1, CVF, PEF e Tifennaud
Seu uso evita o Down Regulation
BECLOMETASONA
Ações terapêuticas.
Corticosteróide. Antiasmático.
Propriedades.
Usada na forma de dipropionato, não se conhecem com exatidão os mecanismos antiasmáticos sobre os brônquios e bronquíolos, porém, podem estar relacionados com alguma das ações imunossupressoras e antiinflamatórias dos glicocorticóides sistêmicos. Estes evitam ou suprimem as reações imunes mediadas pelas células (hipersensibilidade retardada) e reduzem a importância da resposta imune primária. Também reduzem ou evitam a resposta dos tecidos ante os processos inflamatórios, possivelmente inibindo a acumulação de células inflamatórias, incluindo macrófagos e leucócitos, nos locais de inflamação. Quando se absorvem em quantidades suficientes, os corticóides, por inalação, podem produzir supressão do eixo hipotálamo-hipofisário supra-renal ou outros efeitos dos glicocorticóides sistêmicos. É absorvida rapidamente através dos tecidos respiratório e gastrintestinal, todavia, os efeitos sistêmicos não podem ser produzidos com doses habituais, devido ao seu rápido metabolismo. Sua união às proteínas é alta (65 a 90%). É metabolizada no fígado e, embora possa haveralguma melhora em uma semana, para conseguir uma melhora apreciável podem ser necessárias de 1 a 4 semanas. Sua principal via de eliminação é a fecal e 12 a 15% da dose pode ser excretada pela urina na forma de metabólitos conjugados e não conjugados.
Indicações.
Asma brônquica crônica.
Posologia.
Dose para adultos: aerossol para inalação: 84mg ou duas pressões no atomizador, três a quatro vezes ao dia; para asma grave, de 504 a 672mg ou 12 a 16 pressões do atomizador ao dia; a continuação deve diminuir-se a dose de acordo com a resposta do paciente; dose máxima para adultos: até 840mg ou 20 pressões no atomizador/dia. Dose pediátrica: para crianças até 6 anos não foi estabelecida a dose; crianças de 6 a 12 anos: 42 a 84mg, 3 a 4 vezes ao dia; a dose não deve superar 420mg ou 10 pressões no atomizador ao dia.
Reações adversas.
Candidíase oral, tosse ou sintomas de infecção, secura ou irritação da mucosa nasal, da boca, língua ou garganta, rouquidão ou outras alterações de voz sem sintomas de infecção. De rara incidência: dificuldade para engolir, erupção cutânea, broncoespasmo.
Precauções.
O médico deverá ser consultado no caso de aparecimento de estresse não-habitual, ataque de asma que não responda a broncodilatadores e a qualquer sinal de infecção. Se ao mesmo tempo for utilizado broncodilatador, administrar estes 5 minutos antes do corticóide. A absorção sistêmica de corticóides administrados por inalação pode produzir supressão suprarrenal e atraso no crescimento de pacientes pediátricos.
Contra-indicações.
Asma aguda. A relação risco-benefício deverá ser avaliada durante o período de lactação e em infecções ativas produzidas por bactérias, fungos ou vírus na boca, garganta ou pulmões.
BUDESONIDA
Ações terapêuticas.
Antialérgico, corticosteróide.
Propriedades.
É um novo e potente corticóide não-halogenado, tópico e sistêmico (aerossol), com potência similar à fluocinolona e 10 vezes superior à prednisolona e triancinolona. Apresenta melhor relação entre sua atividade glicocorticóide local e sistêmica que outros derivados acetônidos e halogenados (beclometasona).
Indicações.
Asma brônquica, rinite alérgica. Rinossinusite alérgica. Bronquite alérgica. Febre do feno.
Posologia.
Empregada como aerossol nebulizador nasal, para o tratamento antialérgico das rinossinussopatias, e bucal, para a bronquite asmática, alérgica, espasmódica, 2 vezes por dia.
Reações adversas.
Ocasionalmente, irritação local transitória; prurido.
Precauções.
A dose e o critério posológico devem ser adequados a cada paciente.
Contra-indicações.
Hipersensibilidade ao princípio ativo.
Novos CI:
MOMETASONA
Mecanismo de ação
É corticoesteróide de média potência. Pode deprimir a formação, liberação e atividade de mediadores químicos endógenos da inflamação (histamina, enzimas lipossomais, prostaglandinas). Inibe a migração de células para área de lesão e também reverte a vasodilatação e o aumento de permeabilidade vascular na área, resultando em decréscimo no acesso das células ao local de lesão.
Indicações
Tratamento e profilaxia de rinite alérgica sazonal e/ou perene em adultos ou crianças maiores que 3 anos.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a mometasona e/ou aos componentes da fórmula
Precauções
Pode causar efeitos sistêmicos na dependência de dose e duração de tratamento. Evitar o uso do spray nasal até que ferimentos após traumatismo, cirurgias ou úlceras nasais estejam cicatrizados. Não deve ser usado em pacientes com infecções tuberculosas ativas ou latentes, infecções micóticas, virais e bacterianas sistêmicas não tratadas. Crianças são mais suscetíveis à absorção sistêmica e toxicidade. Após uso prolongado, podem ocorrer sinais de insuficiência adrenal. Uso cauteloso durante gravidez e amamentação. Categoria de risco para a gestação C (FDA).
Reações adversas
Acne, dermatite alérgica, queimação, síndrome de Cushing, foliculite, prurido, retardo do crescimento, supressão HPA, hipertricose, hipopigmentação, dor de cabeça, faringite, tosse e epistaxes.
Interações medicamentosas
Não foram encontrados relatos sobre interações com este fármaco.
Farmacocinética
A farmacocinética em humanos não é ainda totalmente esclarecida. Pequenas quantidades do fármaco são absorvidas. A via utilizada é a intranasal. A biodisponibilidade é de 0,7%. Após administração intranasal, o início da resposta ocorre em 2 dias. É extensamente metabolizada no fígado. Metaboliza-se no fígado e elimina-se pela bile. Pequena quantidade é eliminada na urina na forma de metabólitos. A meia vida de eliminação é de 5,8 horas.
Prescrição/Cuidados de administração
Via Intranasal
Rinite alérgica sazonal ou perene
Adultos
2 jatos (50 micrograma/jato) em cada narina diariamente.
Dose máxima: 200 microgramas em cada narina diariamente.
Crianças > 12 anos:
2 jatos nasais em cada narina diariamente.
Dose máxima: 200 microgramas em cada narina diariamente.
Crianças 3 – 11 anos:
1 jato nasal em cada narina diariamente.
Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Furoato de mometasona:
Suspensão nasal: 500 microgramas/jato
Pó para inalação: 200 microgramas/atomização, 400 microgramas/atomização
Disponível no exterior:
Furoato de mometasona:
Spray: 50 microgramas/jato
Aspectos farmacêuticos
O furoato de mometasona tem peso molecular de 521,4 e apresenta-se como pó branco ou quase branco, praticamente insolúvel em água, levemente solúvel em álcool e livremente solúvel em acetona e diclorometano. Conservar em recipientes fechados. ao abrigo de luz e umidade, à temperatura entre 2 ºC - 25 ºC. Agitar antes do uso.
Ciclesonida (ALVESCO)
Corticóide
Uso inalatório oral; solução inalatória pressurizada (spray). Uso adulto e adolescentes acima de 12 anos de idade.
Apresentações.
Embalagens com 60 ou 120 doses de 80mcg ou 160mcg de ciclesonida.
Composição.
Ciclesonida.
Indicações.
ALVESCO é um corticóide inalatório indicado na prevenção e controle da asma brônquica leve, moderada ou grave em adultos e adolescentes a partir de 12 anos de idade.
Contra-indicações.
ALVESCO não deve ser usado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a quaisquer dos componentes da fórmula.
Advertências.
Como todos os corticóides inalatórios: ALVESCO deve ser administrado com cautela em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou quiescente, infecções fúngicas, bacterianas ou virais, e somente se estes pacientes estiverem adequadamente tratados; ALVESCO não é indicado no tratamento do estado asmático ou outros episódios agudos de asma onde sejam necessárias medidas intensivas; ALVESCO não é recomendado para aliviar os sintomas da asma. Espera-se um aumento da exposição em pacientes com insuficiência hepática grave e, portanto, esses pacientes devem ser monitorados para potenciais efeitos sistêmicos. Pacientes transferidos da terapia com esteróides orais para ciclesonida inalatória podem permanecer sob risco de insuficiência de reserva adrenal durante um tempo considerável. A ausência de resposta ou exacerbações graves da asma devem ser tratadas com aumento da dose de ciclesonida inalatória e, se necessário, com administração de um esteróide sistêmico e/ou um antibiótico se houver infecção.Uso durante a gravidez: até o momento não existem estudos adequados e controlados em mulheres grávidas. Assim como outros corticóides inalatórios, ciclesonida não deve ser usada durante a gravidez, a menos que o benefício para a mãe justifique o risco em potencial para a mãe ou o feto. Deve ser usada a menor dose de ciclesonida necessária para manter o adequado controle da asma. Bebês nascidos de mães que receberam corticóides durante a gravidez necessitam ser observados cuidadosamente com relação ao hipoadrenalismo. Uso durante a lactação: a excreção de ciclesonida inalatória no leite materno ainda é desconhecida. A administração de ciclesonida para mulheres que estão amamentando deve ser considerada somente se o benefício esperado para a mãe for maior que qualquer risco possível para o bebê. Pacientes idosos: não é necessário o ajuste da dose em pacientes idosos.O médico deve estar ciente de que a exposição sistêmica para M1 (metabólito ativo) é também aumentada em pacientes idosos, e portanto, existe a possibilidade de um aumento dos riscos de reações adversas sistêmicas nestes pacientes. Crianças: até o momento, não há dados suficientes disponíveis sobre o tratamento de crianças abaixo de 4 anos com ALVESCO. Pacientes com insuficiência hepática ou renal: a exposição sistêmica do metabólito ativo (M1) é aumentada em pacientes com deficiência hepática. Entretanto, não é necessária nenhuma redução de dose, mas o médico deve estar ciente da possibilidade de um aumento do risco de reações adversas sistêmicas. Interações medicamentosas: a co-administração com um potente inibidor do sistema citocromo P 450 3A4 (ex.: cetoconazol, itraconazol e ritonavir ou nelfinavir) deve ser considerada com cautela pois pode haver um aumento nos níveis séricos de ciclesonida/metabólito. O risco de reações adversas (ex.: síndrome de cushing) não pode ser excluído.
Reações adversas.
Aproximadamente 4% dos pacientes tiveram reações adversas em testes clínicos com ALVESCO ministrado em doses de 80 a 1.280mcg ao dia. Na maioria dos casos, tais reações foram leves e não exigiram a descontinuação do tratamento com ALVESCO. Os eventos adversos observados (incomuns: (> 1/1,000, < 1/100) foram: gosto ruim, reações locais tais como queimação, inflamação e irritação; secura na boca, rouquidão, tosse após inalação, broncoespasmo paradoxal, prurido e eczema. Podem ocorrer efeitos sistêmicos de corticóides inalatórios, particularmente em doses acima das recomendadas, por longos períodos.
Posologia.
O paciente deve receber uma dose inicial de ALVESCO apropriada para a gravidade da doença e de acordo com a recomendação médica. Adultos e adolescentes acima 12 anos de idade: a dose média de ALVESCO recomendada para a maioria dos pacientes com asma leve ou moderada é de 160mcg uma vez ao dia. Asma leve: 160mcg uma vez ao dia. Asma moderada: 160 a 320mcg uma vez ao dia. Asma grave: 320mcg uma vez ao dia a 640mcg uma vez ao dia ou 320mcg duas vezes ao dia. A redução da dose para 80mcg uma vez ao dia pode ser uma dose de manutenção efetiva para alguns pacientes adultos e adolescentes.
Superdosagem.
Não é necessário tratamento específico caso sejam inaladas doses muito maiores que as recomendadas.
Beta 2 agonistas de longa ação
•Existem 2 drogas:
•Quando usar?
SALMETEROL
Ações terapêuticas.
Broncodilatador.
Propriedades.
É um moderno agonista beta 2-adrenérgico seletivo, de ação prolongada, que é empregado exclusivamente na forma inalatória (aerossol). Os receptores beta 2 encontram-se principalmente no músculo liso brônquico, embora entre 10% e 50% deles localizem-se no miocárdio, o que explica suas possíveis ações cardiovasculares. O estímulo dos receptores beta 2 do músculo liso brônquico gera broncodilatação, enquanto que nos mastócitos inibe-se a liberação de mediadores da inflamação. No pulmão humano o salmeterol inibe tanto a fase imediata como a tardia na resposta diante de alérgenos inalados. Esse efeito perdura ainda 30 horas após uma única dose, quando o efeito de relaxamento desapareceu completamente.
Indicações.
Tratamento e manutenção da asma, prevenção do broncoespasmo em pacientes maiores de 12 anos com doença obstrutiva reversível das vias aéreas. Não usar em pacientes asmáticos que possam ser controlados com agonistas beta 2 de ação curta. Prevenção do broncoespasmo induzido por exercício em maiores de 12 anos. Pode ser usado de forma isolada ou em combinação com outros fármacos (corticóides, teofilina).
Posologia.
Para manutenção da broncodilatação e prevenção dos sintomas da asma, indicam-se 42mg duas vezes por dia (manhã e noite). Para a prevenção do broncoespasmo induzido pelo exercício recomendam-se 42mg entre 30 e 60 minutos antes da atividade física.
Superdosagem.
Taquicardia, arritmia, tremores, cefaléias, câimbras musculares. Hipopotassemia. Hiperglicemia. Existe o risco de parada cardíaca e morte. Tratamento: principalmente de suporte e, se necessário, administração de bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol, propranolol).
Reações adversas.
Taquicardia, palpitações, reações de hipersensibilidade imediata (erupções, urticária, broncoespasmo), cefaléias, tremores, nervosismo e broncoespasmo paradoxal.
Precauções.
Não usar para tratar crises agudas, nas quais devem-se empregar agonistas beta 2 de ação curta (salbutamol). Não é substituto de corticóides. Em caso de broncoespasmo paradoxal, deve-se suspender seu emprego imediatamente. Por não existirem provas conclusivas, recomenda-se não usar em mulheres grávidas a menos que o benefício para a mãe supere o risco potencial para o feto. A lactação deve ser suspensa se a mãe vai receber salmeterol. A segurança e a eficácia do fármaco em crianças menores de doze anos não foram estabelecidas.
Interações.
Inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricílicos: podem potenciar as reações cardiovasculares do adrenérgico.
Contra-indicações.
Hipersensibilidade a algum dos componentes da forma farmacêutica.
FORMOTEROL
Ações terapêuticas.
Antiasmático.
Propriedades.
Trata-se de um agonista b 2-adrenérgico (salbutamol, fenoterol, salmeterol) que estimula os receptores b-adrenérgicos localizados na musculatura lisa brônquica e produz broncodilatação. O efeito broncodilatador é manifestado rapidamente (1 a 3 minutos) após a inalação do fármaco. A duração média do efeito de uma única dose é de 12 horas. Após a inalação, o formoterol é absorvido rapidamente, e cerca de 50% do fármaco liga-se a proteínas plasmáticas. O metabolismo é realizado principalmente no fígado e a eliminação é feita por via renal; apenas cerca de 6 a 10% do fármaco são eliminados sem metabolização.
Indicações.
Asma brônquica. Doença pulmonar obstrutiva crônica. Bronquites: espasmódica, asmática, alérgica.
Posologia.
Adultos e idosos: 4,5-9mg, uma a duas vezes por dia, na parte da manhã ou à noite.
Superdosagem.
Uma quantidade excessiva do fármaco pode ocasionar tremores, cefaléias, palpitações, taquicardia, hiperglicemia, hipotensão, acidose metabólica e hipocalemia. O tratamento a seguir é sintomático e de suporte.
Reações adversas.
As mais freqüentes são cefaléia, palpitações, tremores, agitação. cansaço, distúrbios do sono, taquicardia e cãibras musculares. Mais ocasionalmente registraram-se exantema, urticária e broncospasmo.
Precauções.
Administrar com cuidado a pacientes com tirotoxicose, cardiopatia isquêmica; insuficiência cardíaca severa. Do mesmo modo, devem aumentar-se os controles de glicemia nos pacientes diabéticos que se encontrem sob tratamento com formoterol. Deve-se realizar cuidadoso controle dos níveis séricos de potássio, pois pode causar hipocalemia severa. Estudos realizados em animais no período de gestação indicaram que o formoterol produz perdas de implantação, bem como diminuição da sobrevida pós-natal e do peso de nascimento; assim, este fármaco não deve ser utilizado em mulheres grávidas. Visto desconhecer-se se o formoterol é eliminado no leite materno, sua administração a mulheres em período de aleitamento não é recomendada. Seu uso em crianças não está documentado.
Interações.
Os agentes bloqueadores dos receptores b (incluídos os colírios), especialmente os seletivos, podem inibir, parcial ou totalmente, o efeito do formoterol. A hipocalemia pode ser potencializada pelo tratamento concomitante com derivados de xantinas, mineralocorticóides e diuréticos.
Contra-indicações.
Hipersensibilidade ao fármaco. Arritmias cardíacas severas. Insuficiência cardíaca grave.
TERBUTALINA (Bricanyl Durules)
Ações terapêuticas.Broncodilatador. Antiasmático.
Propriedades.
É um agonista dos receptores beta-adrenérgicos, que em estudos com animais demonstrou ligar-se preferencialmente aos receptores beta 2 pulmonares; no entanto em estudos clínicos não foram observados efeitos preferenciais sobre esses receptores. A ação começa 30 minutos após sua administração e a melhora máxima da função pulmonar ocorre entre 60 e 120 minutos; produz diminuição da resistência pulmonar e respiratória, que dura quatro ou mais horas. Sua meia-vida é de três a quatro horas; aproximadamente um terço da dose excreta-se inalterada pela urina e tem a capacidade de atravessar a barreira placentária.
Indicações.
Asma brônquica, bronquite crônica, enfisema e outras afecções pulmonares com presença de broncoespasmos com complicação, quando há obstrução reversível das vias respiratórias.
Posologia.
A dose recomendada por via inalatória em adultos e crianças maiores de 12 anos é de 0,5mg, conforme necessário, ou a cada 6 horas quando usado como terapia de manutenção. Em casos severos cada dose deve ser incrementada com 1,5mg. A dose diária total não deve ser superior a 6,0mg. Crianças de 3 a 12 anos: 0,5mg conforme necessário ou, quando usada regularmente como terapia de manutenção, a cada 6 horas. Em casos severos a dose única pode ser incrementada a 1,0mg. A dose diária total não deve ser superior a 4mg. Via subcutânea: 0,25mg, que pode ser repetido caso o paciente não responda em 15 a 30 minutos. Se o paciente não responder nos 15 a 30 minutos posteriores à segunda dose, deverão ser adotadas outras medidas, pois não pode ser superada a dose de 0,5mg em um período inferior a 4 horas.
Superdosagem.
Apresentam-se taquicardia, extra-sístoles, hipotensão, tonturas, sudorese, cefaléias, náuseas, vômitos, hiperglicemia. O tratamento da superdose deve incluir suportes cardíaco e respiratório, se for necessário.
Reações adversas.
As reações adversas registradas com maior freqüência são tremores e palpitações, características de todas as aminas simpatomiméticas. A maior parte destes efeitos é revertida de forma espontânea em 1 a 2 semanas de tratamento.
Precauções.
Por não existirem provas conclusivas, recomenda-se não usar em mulheres grávidas a menos que o benefício supere o risco potencial para o feto. A amamentação deve ser suspensa. A segurança e a eficácia do fármaco em crianças menores de 12 anos não foram estabelecidas. Os beta 2 agonistas devem ser usados com precaução em pacientes com hipertireoidismo e cardiopatias. Não administrar em pacientes com miocardiopatias. Não administrar em pacientes com miocardiopatia hipertrófica.
Interações.
Não administrar junto com outros broncodilatadores simpatomiméticos ou adrenalina. IMAO: potencializam a ação da terbutalina, usar com precaução. Bloqueadores beta-adrenérgicos: antagonismo.
Contra-indicações.
Hipersensibilidade à terbutalina ou às aminas simpatomiméticas.
Xantinas
•Drogas que inibem a fosfodiesterase, elevam o AMPc promovendo broncodilatação discreta
•Outros efeitos:
– Efeito imuno-modulador
– Aumento da atividade ciliar
– Analéptico respiratório (maior contratilidade diafragmática)
Somente na manutenção ( 2ª linha).
BAMIFIX
Broncodilatador
Uso pediátrico e adulto
Apresentações.
Drágeas adulto 600mg - caixas com 20 drágeas. Drágeas infantil 300mg - caixas com 20 drágeas.
Composição.
Cloridrato de bamifilina 300mg ou 600mg. Excipiente q.s.p 1 drágea. Excipientes: polímero metacrílico, lactose, laurilsulfato de sódio, amido estearato de magnésio, carbonato de magnésio, polivinilpirrolidona, talco, sílica precipitada, hidróxido de alumínio, dióxido de titânio, sacarose, cera de carnaúba, parafina, água deionizada, álcool etílico.
Informações ao paciente.
Armazenamento: o medicamento deve ser mantido ao abrigo da umidade e calor sob temperatura ambiente. Validade: o prazo de validade é de 24 meses. Não use medicamentos com prazo de validade vencido. Ação esperada do medicamento: BAMIFIX é o primeiro derivado da teofilina que apresenta uma nova molécula a qual, após extensivas pesquisas farmacológicas e clínicas, demonstrou propriedade broncoespasmolítica sobre a musculatura lisa, bloqueando a ação das substâncias broncoconstritoras e apresentando boa tolerabilidade pelos pacientes. Cuidados na administração: recomenda-se não administrar o medicamento para as gestantes e no período de amamentação. Assim, se durante um tratamento com BAMIFIX a paciente engravidar, o médico deve ser informado. Em geral, não são necessários cuidados especiais para a interrupção do tratamento. Reações desagradáveis: são raras as reações ao medicamento. No entanto, a administração do produto pode ocasionalmente provocar: cefaléias e gastralgia. Nesses casos o médico deve ser informado imediatamente.Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance de crianças. Precauções e contra-indicações: BAMIFIX deverá ser administrado com cuidado nos casos de insuficiência cardíaca severa, hipertensão arterial grave não tratada, insuficiência hepática e renal e hipertiroidismo. As pesquisas sobre a esfera reprodutora evidenciaram que a bamifilina não interfere na fertilidade, na gestação, no aleitamento e no desenvolvimento do embrião ou do feto. No entanto, aconselha-se como norma de precaução, evitar a administração do produto no primeiro trimestre da gravidez. Não foram observados casos de toxicidade neo-natal pelo uso da bamifilina durante a gravidez. Entretanto, por precaução não aconselha-se o uso do produto nos últimos dias da gravidez. O produto é contra-indicado no infarto agudo do miocárdio e nos casos de hipersensibilidade aos derivados xantínicos (teofilina). Informe ao médico quais os medicamentos que está utilizando. Não tome remédios sem conhecimento do seu médico, pode ser perigoso para sua saúde.
Informações técnicas.
Mecanismo de ação: BAMIFIX contém como substância ativa, a bamifilina, um derivado metilxantínico com duas cadeias químicas laterais nas posições 7 e 8, o que acarreta marcantes diferenças em relação à teofilina. A bamifilina apresenta um ação broncoespasmolítica igual a da teofilina. A intensidade da sua ação broncoespasmolítica é igual a da teofilina. Diferentemente da teofilina, a bamifilina não apresenta efeitos estimulantes sobre o sistema nervoso central e cardíaco conforme, demonstram os estudos clínicos e experimentais. As características farmacocinéticas da bamifilina são interessantes: a absorção, seja por via oral ou retal, é rápida atingindo-se o maior nível plasmático (pico), entre a primeira e a segunda hora. A difusão para o compartimento extra-vascular é elevada, com um volume de distribuição próximo a 1.000 l. A bamifilina é rapidamente metabolizada, fornecendo 3 metabólitos que também são ativos e que se caracterizam por apresentar níveis plasmáticos prolongados.A atividade prolongada do fármaco possibilita a administração de apenas duas doses diárias. A meia vida de eliminação final da bamifilina é de 17,5 horas. A excreção é predominantemente urinária. A bamifilina apresenta um elevado índice terapêutico, graças ao amplo intervalo entre os níveis plasmáticos mínimos ativos e máximo tolerados (0,18 e 20 mcg/ml, respectivamente). A administração da bamifilina duas vezes ao dia proporciona no prazo de três a cinco dias, níveis plasmáticos estáveis, tanto da bamifilina, como dos metabólitos com ação superior à própria substância ativa.
Indicações.
Asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com um componente espástico, bronquites asmatiformes.
Contra-indicações.
Infarto agudo do miocárdio. Hipersensibilidade aos derivados xantínicos. Administração durante a gravidez e período de aleitamento: as pesquisas sobre a esfera reprodutora evidenciaram que a bamifilina não interfere na fertilidade, na gestação, no aleitamento e no desenvolvimento do embrião ou feto. No entanto, aconselha-se como norma de precaução evitar a administração do produto no primeiro trimestre da gravidez. Não foram observados casos de toxicidade neonatal pelo uso da bamifilina durante a gravidez. Entretanto, por precaução não aconselha-se o uso do produto nos últimos dias da gravidez.
Interações.
Não foram observadas interações com a bamifilina. É sabido que a eritromicina e a triacetiloleandomicina podem aumentar os níveis séricos de aminofilina: não é conhecido o comportamento com a bamifilina. A bamifilina apresenta propriedades broncoespasmolíticas e, portanto, potencializa a ação dos fármacos beta-simpaticomiméticos. BAMIFIX pode ser associado aos corticosteróides, estrofantina, digitálicos e antibióticos (o efeito da estrofantina e dos digitálicos é aumentado pelas metilxantinas).
Reações adversas.
BAMIFIX é habitualmente bem tolerado por via oral. Raramente foram observados casos de cefaléia e gastralgia. Doses maiores do que as doses terapêuticas podem ocasionar o aparecimento de náuseas e de tremores das extremidades que desaparecem com a redução das doses administradas.
Posologia.
Adultos. Via oral: em geral, 1 drágea de 600mg ou 2 drágeas de 300mg pela manhã e à noite, antes das refeições. A posologia poderá variar de 900 a 1.800mg ao dia de acordo com a prescrição médica.
Crianças. Acima de 5 anos e com capacidade de ingestão de drágeas, recomenda-se a administração de 1 drágea de 300mg, pela manhã e à noite, correspondente a uma dose ponderal de 30mg/kg/dia.
Superdosagem.
Em caso de superdosagem acidental de BAMIFIX recomenda-se uma terapêutica com sedativos, ansiolíticos, bem como terapêutica sintomática de apoio.
Produto novo.
Atenção: este produto é um novo medicamento e embora as pesquisas realizadas tenham indicado eficácia e tolerância quando corretamente indicado, podem ocorrer reações imprevisíveis ainda não descritas ou conhecidas. Em caso de suspeita de reação adversa, o médico responsável deve ser informado.
TEOFILINA
Ações terapêuticas.Broncodilatador.
Propriedades.
A teofilina relaxa diretamente o músculo liso dos brônquios e dos vasos sangüíneos pulmonares. Os mecanismos de ação propostos são: a) aumento do AMP cíclico produzido pela ação inibitória da droga sobre a fosfodiesterase, enzima que o degrada; b) bloqueio dos receptores para adenosina. É administrada por via oral ou retal. A absorção por via oral depende da forma farmacêutica utilizada. Os líquidos orais e comprimidos não recobertos são absorvidos com rapidez e por completo no intestino, e alcançam níveis séricos adequados em 30 ou 60 minutos. Os comprimidos com cobertura entérica e os de liberação prolongada têm uma absorção mais lenta. A administração retal também é mais lenta e irregular e menos aconselhável, salvo naqueles casos em que as preparações orais não são toleradas. A teofilina absorvida une-se reversivelmente às proteínas plasmáticas em 53 a 65%; esta união é menor em lactentes prematuros e adultos com cirrose hepática.Seu metabolismo é hepático e é metabolizada à cafeína em todos os grupos etários. Cerca de 10% são excretados sem modificar a urina. Em concentrações inferiores a 20mg/ml, a cinética de eliminação é de primeira ordem; em concentrações superiores, a cinética é dependente da dose. A meia-vida é muito variável: encontra-se prolongada em prematuros, obesos e pacientes com doenças hepáticas e insuficiência cardíaca, e é encurtada em crianças e fumantes (depois de deixar de fumar, a normalização da farmacocinética da teofilina pode não ser produzida até um período de 3 meses a 2 anos). A concentração sérica terapêutica está entre 10 e 20mg/ml. Atravessa a placenta e é excretada no leite materno. A aminofilina é o derivado etilendiamínico da teofilina. Ministra-se por via oral, retal ou intravenosa. Sua biodisponibilidade é aproximadamente 80% da biodisponibilidade da teofilina anidra. Metaboliza-se a teofilina anidra e a vantagem principal é sua segurança quando administrada por via intravenosa.
Indicações.
Profilaxia e tratamento da asma brônquica; tratamento do enfisema pulmonar ou outra doença pulmonar obstrutiva crônica.
Posologia.
A dose deve ser calculada nos termos da teofilina anidra: a) dose oral: devido à grande variação de um indivíduo a outro, a dose e freqüência de administração devem ser calculadas para cada pessoa, conforme a melhoria sintomática, o aparecimento de efeitos colaterais e a necessidade de manter os níveis séricos da teofilina entre 10 e 20mg/ml. Adultos: a dose inicial habitual é de 50 a 200mg a cada 6 horas, e a de manutenção, de 100 a 400mg a cada 6 horas. Crianças: é preferível iniciar com 16mg/kg/dia em doses divididas a cada 6 horas, mas com freqüência se necessitam doses superiores a 24mg/kg/dia; b) dose retal: adultos, 250 a 500mg a cada 8 a 12 horas; crianças: 7mg/kg a cada 12 horas; c) dose intravenosa: é objetivo principal conseguir rapidamente uma concentração plasmática constante de teofilina de 10 a 20mg/ml.Se o paciente não recebeu previamente alguma dose de teofilina, a dose de carga intermédia é de 5mg/kg (6mg/kg de aminofilina); a dose de manutenção para as segundas 12 horas é de 0,85mg/kg/hora (1mg/kg/hora de aminofilina) para crianças e de 0,5mg/kg/hora (0,6mg/kg/hora de aminofilina) para adultos, e para manutenção após as primeiras 12 horas, 0,8mg/kg/hora (0,9mg/kg/hora de aminofilina) em crianças, e 0,4mg/kg/hora em adultos.
Reações adversas.
Náuseas, vômitos, diarréia, diurese aumentada, cefaléia e nervosismo. Quando a concentração sérica está entre 25 e 35mg/ml, podem aparecer taquicardia sinusal e extra-sístoles ventriculares isoladas; quando a dose supera 35mg/ml há risco de extra-sístole ventricular freqüente, taquicardia ventricular, hemorragia gastrintestinal e crises convulsivas tipo grande mal.
Precauções.
Esta droga deve ser utilizada com cuidado em pacientes com arritmias preexistentes (a situação pode ser exacerbada), nos casos de insuficiência cardíaca (as xantinas são potencialmente cardiotóxicas); em gastrite ativa ou úlcera péptica ativa, em lesão miocárdica aguda, de hipertrofia prostática (pode aparecer retenção urinária); em doença hepática e na presença de hipertireoidismo (pode aumentar o aclaramento plasmático). Recomenda-se controlar as concentrações séricas de teofilina, especialmente com o uso prolongado, ou em doses maiores que as habituais, devido às variações entre os pacientes na dose requerida, para conseguir uma concentração sérica terapêutica.
Interações.
Na administração simultânea com beta-bloqueadores, pode originar uma mútua inibição dos efeitos terapêuticos; a administração junto com cimetidina, eritromicina, clindamicina, lincomicina e troleandomicina pode aumentar o nível sérico de teofilina; o uso simultâneo com carbonato de lítio aumenta a excreção renal do lítio.
Contra-indicações.
Hipersensibilidade à teofilina.
ESTABILIZADORES DE MEMBRANA MASTOCITARIA
Dois agentes:
Excelentes alternativas na Asma leve persistente e na asma induzida por exercício físico (profilaxia)
Podem ser associados com CI na Asma moderada.
Somente na manutenção
INTAL (Cromoglicato dissodico)
Aerossol
Cápsulas para inalação
Nasal 4%
Solução para nebulização
Aerossol
Antiasmático.
Uso adulto e pediátrico (acima de 5 anos de idade).
Apresentações.
Aer. pressurizado em latas de 15g. c/pelo menos 112 jatos dosimetrados.
Composição.
Aer.: cromoglicato dissódico 5mg por jato dosimetrado.
Cápsulas para inalação
Antiasmático.
Uso pediátrico e adulto.
Apresentações.
Pó p/inalação cáps. cx. c/30.
Composição.
Cada cáps.: cromoglicato dissódico 20mg.
Nasal 4%
Antialérgico nasal.
Uso adulto e pediátrico.
Apresentações.
Sol. nasal fco. c/aplic. nasal c/13ml (cada jato dosimetrado corresponde a 5,2mg de cromoglicato dissódico).
Composição.
Sol. nasal: cromoglicato dissódico 40mg por ml.
Solução para nebulização
Antiasmático
Uso adulto e pediátrico.
Apresentações.
Sol. p/neb. amp. emb. c/24 de 2ml.
Composição.
Sol.: cromoglicato dissódico 10mg por ml.
NEDOCROMILA
Ações terapêuticas.
Antialérgico, estabilizador dos mastócitos.
Propriedades.
A absorção de nedocromil sódico é baixa no trato gastrintestinal. Após a inalação, é depositado ao longo do trato respiratório, e cerca de 4,5% da dose administrada são absorvidos. A depuração plasmática é rápida e as doses sucessivas não são acumuladas: 80% são unidos reversivelmente ao plasma humano. Não é metabolizado nos seres humanos nem nos animais; em todas as espécies estudadas, excretou-se com rapidez pela bile e pela urina. Após a administração IV, foram detectadas concentrações muito baixas no leite e nos tecidos do feto de ratas. Nos seres humanos, cerca de 70% são excretados pela urina de forma inalterada e 30% nas fezes. Nos animais de laboratório, pequenas quantidades da droga atravessam a placenta, mas sem produzir efeitos.
Indicações.
Tratamento de fundo da doença asmática.
Posologia.
A dose, tanto inicial como de manutenção, é de 8 a 16mg diários (2 pulsos (4mg) de 2 a 4 vezes ao dia).
Reações adversas.
Cefaléias, náuseas, erupções cutâneas, golpes de calor, irritação faríngea, vertigem.
Contra-indicações.
Gravidez e lactação. Menores de 12 anos. Hipersensibilidade ao princípio ativo.
Antagonistas dos leucotrienos
MONTELUCASTE
Ações terapêuticas.
Antiasmático.
Propriedades.
Os cisteinil-leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) são substâncias liberadas por vários tipos celulares, como mastócitos e eosinófilos, estando envolvidas em processos inflamatórios. Estes compostos ligam-se a seus receptores específicos localizados nas vias respiratórias e provocam broncoconstrição, secreção de muco, aumento da permeabilidade vascular e recrutamento de eosinófilos. O montelucaste é um potente inibidor da união dos cisteinil-leucotrienos a seu receptor, o Cis-LT1, e deste modo bloqueia as ações farmacológicas do LTC4, do LTD4 e do LTE4. A união do fármaco ao receptor Cis-LT1 é de alta afinidade e específica, pois não consegue ligar-se ao outro receptor de cisteinil-leucotrienos (o Cis-LT2), situado principalmente nos vasos sangüíneos pulmonares. O montelucaste é bem absorvido por via oral, independentemente da presença de alimentos; neste particular, difere de seu análogo, o zafirlucaste, que deve ser ingerido 1 a 2 horas após as refeições.
Indicações.
Prevenção e tratamento crônico da asma brônquica.
Posologia.
Adultos (acima de 15 anos): oral, 10 mg ao dia, antes de deitar. Crianças (de 6 a 14 anos): oral, 5 mg ao dia, antes de deitar.
Superdosagem.
Não se dispõe de informações a respeito do tratamento a seguir em caso de superdosagem com montelucaste.
Reações adversas.
Em geral, este medicamento é bem tolerado; as únicas reações adversas observadas tanto em pacientes adultos como em crianças foram cefaléia e dores abdominais.
Precauções.
Não se recomenda a administração para o tratamento da crise de asma aguda; nestes casos, não deve interromper abruptamente o uso de montelucaste por corticosteróides por via oral ou inalatória. Não foram realizados estudos clínicos em mulheres grávidas ou em período de amamentação; assim, recomenda-se administrar somente nos casos em que o benefício para a mãe supere o risco potencial para o feto ou a criança. Seu uso em pacientes abaixo de 6 anos não é recomendado. O uso deste agente permite reduzir as doses de corticosteróides ou de broncodilatadores.
Interações.
A concentração plasmática de fenobarbital diminui com a administração concomitante de montelucaste; não obstante, não é necessário ajuste de dose.
Contra-indicações.
Hipersensibilidade ao fármaco. Crise asmática.
ACCOLATE (Zafirlukast)
- Composição
Cada comprimido contém: zafirlucast 20 mg.Excipiente q.s.p. 1 comprimido. Excipientes: celulose monocristalina, croscarmelose de sódio, dióxido de titânio, estearato de magnésio, lactose, metilhidroxipropilcelulose, polividona.
- Posologia e Administração
Accolate é usado para prevenir as crises de asma e, conseqüentemente, deve ser tomado continuamente. Adultos e crianças com 12 anos ou mais: o tratamento deve ser iniciado com a dose de 20 mg duas vezes ao dia. A dose de manutenção habitual é 20 mg duas vezes ao dia. O aumento da dose para um máximo de 40 mg duas vezes ao dia, pode produzir benefícios adicionais. A dose máxima recomendada não deve ser excedida. Como os alimentos podem reduzir a biodisponibilidade de zafirlucast, Accolate não deve ser ingerido às refeições. Pacientes idosos: a depuração de zafirlucast é reduzida em pacientes idosos (mais de 65 anos de idade), de modo que os valores da Cmax e da ASC são aproximadamente o dobro dos encontrados em adultos mais jovens. Entretanto, não se observa acúmulo de zafirlucast em pacientes idosos. Nos estudos clínicos, os pacientes idosos tratados com uma dose de 20 mg, duas vezes ao dia, não apresentaram um aumento na incidência global de reações adversas nem foram retirados do estudo devido a eventos adversos. O tratamento pode ser iniciado com a dose de 20 mg, duas vezes ao dia, ajustada de acordo com a resposta clínica. Crianças: a segurança e a eficácia de Accolate em crianças com menos de 12 anos ainda não foram estabelecidas. Insuficiência hepática: a depuração de zafirlucast é reduzida em pacientes com cirrose alcoólica estável, de modo que os valores da Cmzx e da ASC são aproximadamente o dobro dos de adultos normais. O tratamento pode ser iniciado com a dose de 20 mg, duas vezes ao dia, e pode ser ajustado de acordo com a resposta clínica.
- Precauções
Accolate deve ser tomado regularmente, para se obter um efeito benéfico, mesmo durante os períodos sem sintomas. O tratamento com Accolate deve ser mantido normalmente durante as exacerbações agudas da asma. Como ocorre com os esteróides e cromonas (cromoglicato de sódio, nedocromil de sódio) administrados por inalação, Accolate não está indicado para o uso na reversão do broncoespasmo nas crises agudas de asma. Accolate não deve ser substituído abruptamente por corticosteróides administrados por via oral ou inalatória. É necessário cautela no tratamento de pacientes com asma severa quando a redução de esteróides for considerada. Podem ocorrer elevações nas transaminases séricas durante o tratamento com Accolate. Essas elevações são normalmente assintomáticas e transitórias, mas podem representar uma evidência precoce de hepatotoxicidade. Se ocorrerem sintomas ou sinais clínicos sugestivos de disfunção hepática (por exemplo náusea, vômito, fadiga, dor no quadrante superior direito, letargia, sintomas de gripe, aumento do fígado, prurido e icterícia), as transaminases séricas, em particular a ALT sérica, devem ser dosadas e o paciente deve ser tratado apropriadamente. A decisão de descontinuar o tratamento com Accolate deve ser individualizada às condições do paciente levando-se em conta da disfunção hepática contra o benefício clínico de Accolate para o paciente. Accolate não é recomendado para pacientes com dano hepático, incluindo cirrose hepática. A segurança de Accolate na gestação humana não foi estabelecida. Os riscos potenciais devem ser avaliados em relação aos benefícios da manutenção do tratamento durante a gestação e Accolate deve ser usado durante a gestação apenas se for indubitavelmente necessário. Zafirlucast é excretado no leite materno humano. Accolate não deve ser administrado a lactantes. - Interações medicamentosas: Accolate pode ser administrado com outros tratamentos usados rotineiramente contra asma e alergia. Accolate pode ser administrado com contraceptivos orais sem interações adversas.
- Reações adversas
Accolate é bem tolerado. A administração de Accolate pode estar associada a cefaléias e distúrbios gastrintestinais. Esses sintomas geralmente são leves. Reações de hipersensibilidade, incluindo urticária e angioderma, foram relatadas. Erupções cutâneas, incluindo formação de bolhas, também foram relatadas.
- Contra-Indicações
Não deve ser administrado a pacientes que já apresentaram hipersensibilidade ao produto ou a qualquer um de seus ingredientes.
- Indicações
Profilaxia e tratamento de manutenção da asma. Nos pacientes asmáticos que não estão controlados adequadamente com um beta-agonista (administrado, quando necessário), Accolate está indicado como tratamento de manutenção de primeira linha. Nos pacientes sintomáticos, Accolate melhora os sintomas, a função pulmonar e reduz a necessidade de beta-agonistas concomitantes.
- Apresentação
Embalagens contendo 28 e 56 comprimidos revestidos.
Baseia-se no controle da inflamação crônica. As drogas utilizadas dependem da gravidade.
Rotina para Diagnóstico e Tratamento da Asma Aguda na Infância e Adultos
OBJETIVOS
ASMA AGUDA GRAVE
I. MANIFESTAÇÕES
II. ESTADO DE MAL ASMÁTICO
RISCO DE VIDA
Condição onde há progressiva piora do ataque agudo de asma apesar de terapia adequada com drogas adrenérgicas, corticóides e oxigênio, levando a insuficiência respiratória (falência).
Fatores Associados com a Crise de Asma Aguda Grave na Infância
O comprometimento pulmonar não se dá de forma homogênea na crise de asma aguda. Existem:
III. MONITORIZAÇÃO DA GRAVIDADE
Além os sinais vitais e medidas a clínicas uma medida objetiva da GRAVIDADE da OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO deve ser determinada.
ASMA AGUDA GRAVE
Indicações para a necessidade de UTI
Misodor, 27 de julho 2008
